血清sST2聯(lián)合B型利鈉肽對急性心肌梗死病人PCI術(shù)后心血管不良事件的預(yù)測價值

王 瑾,黃淑田,何 強,凡雪靜,石 曈,劉曉彤

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧而引起的心肌壞死。當(dāng)前,多應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)急性心肌梗死,PCI術(shù)能快速開通病人閉塞的冠狀動脈,挽救瀕死心肌,防止梗死范圍擴大或新的心肌梗死發(fā)生[1],有效改善急性心肌梗死病人的心肌缺血情況。然而臨床已證實完成PCI術(shù)的急性心肌梗死病人仍存在心室重構(gòu)及炎癥等情況,進而可能發(fā)生心血管不良事件(major ad-verse cardiovascular events,MACE),因此,尋找生物學(xué)指標(biāo)盡早評估病人PCI術(shù)后的預(yù)后情況對制定合理的防治方案及降低病死率有重要的臨床意義[2]。有研究表明,急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展與血清可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)等指標(biāo)水平變化具有緊密關(guān)聯(lián),但對于聯(lián)合應(yīng)用上述2項指標(biāo)評估急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的預(yù)后方面報道仍處于初步研究階段。本研究回顧性分析sST2、BNP對急性心肌梗死病人PCI術(shù)后心血管不良事件的預(yù)測價值,旨在為急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月山西白求恩醫(yī)院心血管內(nèi)科確診的204例急性心肌梗死病人,年齡35～92(62.45±12.06)歲,均接受PCI術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);2)臨床資料完整者;3)能接受隨訪,且隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)既往有心力衰竭及其他可能引起心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的疾病,如心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等;2)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等肺部相關(guān)疾病,合并細菌或病毒感染、妊娠、惡性腫瘤、合并肝腎功能不全、自身免疫疾病;3)資料不全者。本研究經(jīng)山西白求恩醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),同時所有病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集病人一般資料,包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病情況等。收集入院次日清晨空腹靜脈血標(biāo)本,包括:促甲狀腺激素(thyrotropin, TSH)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(asparate aminotransferase,AST)、尿素、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、sST2、BNP,并按照常規(guī)生化檢測方法進行檢測。

1.3 隨訪

經(jīng)門診、再住院或電話等方式記錄病人出院后(隨訪時間7～24個月,平均12.73個月)MACE的發(fā)生情況,包含心力衰竭、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、全因死亡等。

1.4 分組

根據(jù)急性心肌梗死病人PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE,將其分為非MACE組(157例)和MACE組(47例)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

非MACE組157例,年齡(61.48±11.62)歲;男125例,女32例。MACE組47例,年齡(65.72±13.06)歲,男28例,女19例。兩組性別、吸煙史、sST2、BNP臨床資料比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),年齡、飲酒史、高血壓、支架植入數(shù)、空腹血糖、TSH、ALT、AST、尿素、同型半胱氨酸、LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 非MACE組和MACE組臨床資料比較

2.2 MACE危險因素的二元Logistic回歸分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行二元Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)sST2、BNP為MACE發(fā)生的獨立危險因素。詳見表2。

2.3 sST2、BNP水平以及兩項聯(lián)合預(yù)測MACE的ROC曲線

以二元Logistic回歸分析得出的獨立危險因素sST2、BNP及兩項聯(lián)合變量為檢驗變量、MACE為狀態(tài)變量得出ROC曲線,結(jié)果顯示:BNP聯(lián)合sST2預(yù)測MACE的AUC為0.922,敏感度、特異度分別為99.4%、83.4%;sST2預(yù)測MACE的AUC為 0.867,特異度、敏感度分別為 79.0%、87.9%,計算得出的最佳截斷值為58.4 ng/mL,表明當(dāng)sST2>58.4 ng/mL時,急性心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的可能性較大。BNP預(yù)測MACE的AUC為0.913,特異度、敏感度分別為 76.4%、83.6%,計算得出的最佳截斷值為227 pg/mL,表明當(dāng)BNP>227 pg/mL時,急性心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的可能性較大。詳見表3、圖1。

圖1 sST2、BNP及兩項聯(lián)合預(yù)測的ROC曲線

表3 sST2、BNP及兩項聯(lián)合預(yù)測MACE的臨床效能

3 討 論

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。發(fā)生心肌梗死后,心肌細胞的壞死及纖維化會引起心臟幾何結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的改變,導(dǎo)致心室重構(gòu)[4],從而降低了心臟的收縮能力。在這種情況下,心肌細胞壞死和機械拉伸可以釋放某些生物標(biāo)志物,即肌鈣蛋白和BNP等,此外,sST2也被認為是在急性心肌梗死時由心肌細胞和成纖維細胞分泌,是心臟超負荷的產(chǎn)物[5]。

ST2是白細胞介素(IL)-1受體超家族成員之一,該受體通過選擇性剪切表達為兩種形式存在,分別是跨膜受體(ST2L)和sST2,ST2的天然配體是IL-33,Miller 等[6]研究證實IL-33和ST2L在動脈粥樣硬化、肥胖和心室重塑中具有保護作用。IL-33通過于ST2L結(jié)合,形成IL-33/ST2L通路來防止心肌纖維化和心肌肥大。反之,sST2又是一個誘餌受體,通過結(jié)合游離IL-33而降低IL-33/ST2L通路對心臟的保護作用。Weinberg等[7]通過結(jié)扎冠狀動脈,并給小鼠腹腔注射氯胺酮(50 mg/kg)和甲苯噻嗪(2.5 mg/kg)構(gòu)建心肌梗死模型,與空白組比較,發(fā)現(xiàn)心肌梗死后小鼠sST2明顯增加,sST2參與了心血管的損傷,而阻礙了IL-33/ST2L通路對心臟的保護作用。有研究表明,sST2能預(yù)測心血管疾病病情的嚴重程度[8]。此外,sST2濃度對急性心肌梗死病人的死亡率和心力衰竭發(fā)生率具有預(yù)測價值[9]。許敏等[10]研究證實sST2在急性心肌梗死病人體內(nèi)表達升高;同樣Zhang等[11]研究發(fā)現(xiàn),sST2可獨立預(yù)測急性心肌梗死病人的預(yù)后,且能為GRACE風(fēng)險評分提供補充信息;何蕾等[12]發(fā)現(xiàn),sST2可更有效地評估病人心血管事件的風(fēng)險,急性心肌梗死病人基線sST2水平的升高可能提示近期預(yù)后不良風(fēng)險的增加。本研究結(jié)果顯示,MACE組血清sST2水平均高于非MACE組,進一步分析顯示sST2可作為急性心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測指標(biāo),其AUC為0.867,敏感度為87.9%,特異度為79.0%。

BNP存在于1號染色體短臂末端,是臨床較為常見的一種心臟激素,主要通過心室肌細胞合成、分泌。在心功能正常情況下,BNP一般處于低表達水平,研究表明,發(fā)生急性心肌梗死后,心臟利鈉肽系統(tǒng)被激活,BNP的濃度增高[13]。心肌梗后心功能發(fā)生異常,心室壓力與心室肌發(fā)生相應(yīng)變化,BNP快速合成釋放入血,以發(fā)揮利鈉、利尿和擴張血管、抗醛固酮、降低血壓及抵抗人體負荷的作用。有研究顯示,BNP為突發(fā)心血管疾病的危險因子之一,可作為急性心肌梗死的早期預(yù)警和診斷指標(biāo)[14]。李建設(shè)[15]研究發(fā)現(xiàn),BNP水平越高,說明病人心肌負荷越重,預(yù)示心肌發(fā)生結(jié)構(gòu)、功能的改變,表明心肌損傷程度越嚴重,病人預(yù)后越差。李麗[16]研究證實急性心肌梗死病人PCI術(shù)前后BNP的差值對預(yù)測其術(shù)后發(fā)生MACE風(fēng)險有較高的效能。Inoue 等[17]研究證明,盡早再通梗死相關(guān)動脈可抑制腦鈉肽水平的升高,早期開通梗死血管可減緩MACE的發(fā)生。進一步證實BNP是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后病人預(yù)后有力的預(yù)測因子。梁吉斌等[18]研究結(jié)果顯示,預(yù)后不良組的BNP水平均高于MACE組,結(jié)果證實BNP可反映急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的預(yù)后情況。

綜上所述,sST2、BNP是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素,且兩項聯(lián)合預(yù)測MACE的敏感度、特異度均高于sST2、BNP單一檢測。在臨床治療中,將sST2與BNP指標(biāo)相結(jié)合,更有利于掌握急性心肌梗死病人PCI術(shù)后疾病的發(fā)生發(fā)展情況,能早期識別高危病人,并強化其治療以提高病人生存率及生活質(zhì)量。

本研究可能存在的局限性有:樣本量相對較小,結(jié)果可能存在偏差;僅對急性心肌梗死病人進行sST2、BNP的檢測,未設(shè)立健康對照組;僅檢測了病人入院當(dāng)天的sST2、BNP水平,在行PCI術(shù)后未進行檢測。有待在今后的研究中進行多中心、大樣本量對照研究,以驗證其可靠性。