紐曼系統(tǒng)護(hù)理模式聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后自我效能及預(yù)后的影響

王丹丹,耿思銘,賀海燕

(河南省胸科醫(yī)院 心臟外科,河南 鄭州 450008)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是較為少見的心血管急重癥,其病因復(fù)雜多樣,病死率極高[1]。外科手術(shù)是救治AD患者的主要手段,但由于該疾病累及不同器官,且手術(shù)操作復(fù)雜、體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng),患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高代謝、高應(yīng)激狀態(tài),易引發(fā)多種并發(fā)癥,如胃腸道功能紊亂、呼吸抑制、神經(jīng)系統(tǒng)障礙等,其中胃腸道對(duì)缺氧最為敏感,加之能量攝入不足,極易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良,影響患者機(jī)體康復(fù)[2]。研究表明,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持不僅能為患者提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,還有利于改善腸內(nèi)環(huán)境,發(fā)揮腸黏膜保護(hù)作用[3]。另外,AD手術(shù)作為重大的負(fù)性生活事件,可影響患者自我效能感,使患者生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。紐曼系統(tǒng)護(hù)理模式是將患者看作一個(gè)系統(tǒng)、獨(dú)立的個(gè)體,其與周圍環(huán)境處于動(dòng)態(tài)平衡,而當(dāng)患者壓力源過大時(shí),此平衡被破壞,故可通過分析壓力源,合理運(yùn)用預(yù)防措施幫助患者重新建立或維持平衡,進(jìn)而改善患者預(yù)后[4]。本研究觀察了紐曼系統(tǒng)護(hù)理模式聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持在AD患者術(shù)后的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取河南省胸科醫(yī)院2019年12月至2021年12月收治的80例AD患者,采用隨機(jī)信封法分為對(duì)照組和觀察組,各40例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];經(jīng)血管造影確診為Stanford A型;年齡≥18歲;接受外科手術(shù)治療;意識(shí)清醒,能完成相關(guān)問卷調(diào)查;術(shù)前未發(fā)現(xiàn)夾層破裂;既往無(wú)精神病史;對(duì)本研究方案知情,自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知功能障礙;依賴抗焦慮、抑郁等藥物;合并肺結(jié)核、乙型肝炎等傳染性疾病;合并惡性腫瘤;肝、腎功能障礙;合并內(nèi)分泌性疾病;妊娠期、哺乳期女性。本研究經(jīng)河南省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

對(duì)照組男26例,女14例;體重指數(shù)18.6～24.9(22.34±1.15)kg·m-2;年齡20～69(48.29±7.35)歲;有吸煙史10例,有飲酒史12例;家庭月收入<6 000元15例,6 000～<10 000元15例,≥10 000元10例。觀察組男23例,女17例;體重指數(shù)18.3～25.3(22.69±1.21)kg·m-2;年齡21～72(49.72±8.18)歲;有吸煙史11例,有飲酒史13例;家庭月收入<6 000元13例,6 000～<10 000元16例,≥10 000元11例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1基礎(chǔ)治療

患者術(shù)后均接受常規(guī)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征,進(jìn)行機(jī)械通氣,遵醫(yī)囑給予血管活性藥物,常規(guī)監(jiān)測(cè)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥;氣管插管拔出后,給予患者健康指導(dǎo),包括翻身咳痰指導(dǎo)、合理飲食、規(guī)范用藥等;尿管拔出后,耐心向患者講解早期活動(dòng)對(duì)預(yù)后的積極影響,協(xié)助患者盡早下床活動(dòng);出院當(dāng)天,給予患者出院指導(dǎo),并發(fā)放健康教育手冊(cè),指導(dǎo)患者出院后養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,囑患者按時(shí)回院復(fù)查。

1.2.2對(duì)照組

在基礎(chǔ)治療的同時(shí)接受營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后24～48 h內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸(紐迪希亞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284)(1.0 kcal·mL-1),按照25 kcal·kg-1·d-1計(jì)算目標(biāo)量,初始輸注速度均為30 mL·h-1,后根據(jù)患者胃腸道耐受情況調(diào)整至100～150 ml·h-1,保證3 d內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量,營(yíng)養(yǎng)支持至少持續(xù)5 d。根據(jù)患者吞咽功能、胃腸道耐受情況等,由完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持逐漸恢復(fù)至完全經(jīng)口進(jìn)食。干預(yù)至出院,出院后與患者保持電話聯(lián)系,每月1次,了解患者康復(fù)情況,持續(xù)隨訪1 a。

1.2.3觀察組

在基礎(chǔ)治療的同時(shí)接受紐曼系統(tǒng)護(hù)理模式。(1)建立紐曼系統(tǒng)護(hù)理小組。由主治醫(yī)生2名(負(fù)責(zé)制定、調(diào)整診療方案,對(duì)小組成員開展AD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn))、護(hù)士長(zhǎng)1名(負(fù)責(zé)紐曼系統(tǒng)理論培訓(xùn)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督、協(xié)調(diào)各成員工作等)、責(zé)任護(hù)士4名(負(fù)責(zé)問卷調(diào)查、意外處理與護(hù)理實(shí)施),小組成員通過頭腦風(fēng)暴法協(xié)同制定研究干預(yù)方案。(2)壓力源評(píng)估。術(shù)后1 d采用半結(jié)構(gòu)式訪談,評(píng)估、分析患者精神狀況、心理壓力等,根據(jù)紐曼系統(tǒng)將其歸為內(nèi)在壓力、人際壓力、社會(huì)壓力3個(gè)維度。內(nèi)在壓力多因患者缺乏手術(shù)認(rèn)知,普遍存在恐懼、焦慮等負(fù)面情緒,加之術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等影響,進(jìn)一步加重患者心理壓力;人際壓力多為患者因疾病原因不愿與親屬、朋友過多接觸,內(nèi)疚感較重,缺乏康復(fù)自信;社會(huì)壓力多為患者擔(dān)憂經(jīng)濟(jì)壓力,而精神狀況欠佳。(3)壓力源應(yīng)對(duì)護(hù)理措施。根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果制定三級(jí)預(yù)防措施。①一級(jí)預(yù)防目標(biāo):增強(qiáng)患者心理防線,提高手術(shù)康復(fù)信心?；颊呷朐汉笠院吞@口吻安撫患者及家屬情緒,簡(jiǎn)單告知患者及家屬手術(shù)的成熟性及主治醫(yī)生具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn),使患者安心接受手術(shù);術(shù)后1 d通過列舉治療成功案例增強(qiáng)患者治療信心,緩解患者精神壓力;告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如血壓升高、疼痛、情緒異常及常見術(shù)后并發(fā)癥,幫助患者分析上述不良反應(yīng)出現(xiàn)的原因,以增強(qiáng)患者認(rèn)知。血壓升高的原因?yàn)锳D患者多合并高血壓,且手術(shù)刺激導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。疼痛的原因?yàn)榘l(fā)病時(shí)可伴有劇烈疼痛,術(shù)后麻醉藥物失效時(shí),切口部位也可出現(xiàn)疼痛。情緒異常的原因?yàn)閾?dān)憂疾病治療效果、疼痛、缺乏自護(hù)能力等均可引發(fā)負(fù)性情緒。麻醉藥物、手術(shù)應(yīng)激等均可增加術(shù)后并發(fā)癥。②二級(jí)預(yù)防目標(biāo):平衡患者自身康復(fù)系統(tǒng),提高護(hù)理舒適度。穩(wěn)定血壓:嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等變化,適時(shí)調(diào)整用藥劑量及速度,避免血壓波動(dòng)幅度過大,確?；颊咂椒€(wěn)降壓;告知患者及家屬情緒過激易引起血壓升高,注意保持情緒穩(wěn)定,指導(dǎo)患者出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)采用正念冥想法、轉(zhuǎn)移注意力法恢復(fù)理智。疼痛護(hù)理:術(shù)后預(yù)防性給予患者鎮(zhèn)痛藥物,同時(shí)每6 h采用視覺模擬法[6]進(jìn)行1次疼痛評(píng)估,若評(píng)分≤3分,指導(dǎo)患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法,如音樂療法、呼吸療法等,若評(píng)分>3分,則在非藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上,追加鎮(zhèn)痛藥物。情緒護(hù)理:采用激勵(lì)法,鼓勵(lì)、肯定患者為疾病康復(fù)做出的改變,提升患者康復(fù)信心;幫助患者培養(yǎng)積極樂觀的心態(tài),并引導(dǎo)患者感知、接受親屬、朋友送來的祝福與關(guān)心,鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心情感,邀請(qǐng)治愈患者分享成功經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)患者治愈信心,使患者主動(dòng)參與到自身疾病管理中。并發(fā)癥預(yù)防:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,患者意識(shí)恢復(fù)后給予患者縮唇呼吸、有效咳嗽、思維推理、視覺辨識(shí)等訓(xùn)練指導(dǎo),并開展早期活動(dòng)訓(xùn)練,每次10～20 min,每日2～3次。③三級(jí)預(yù)防目標(biāo):提高患者系統(tǒng)穩(wěn)定性,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。術(shù)后每日進(jìn)行1次壓力評(píng)估,及時(shí)了解患者精神、心理等方面的變化,以防患者出現(xiàn)新的壓力源。干預(yù)至出院,出院后與患者保持電話聯(lián)系,每月1次,了解患者康復(fù)情況,持續(xù)隨訪1 a。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。分別于術(shù)后1、7、14 d采集患者靜脈血3 mL,分離血清,采用Atellica CH 930型生化分析儀(美國(guó)西門子)檢測(cè)血清血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TF)水平。(2)自我效能。分別于術(shù)后1、7、14 d采用一般自我效能感量表[7](general self-efficacy scale,GSES)評(píng)估兩組自我效能,量表包含10個(gè)條目,每個(gè)條目1～4分,量表分值范圍為10～40分,分?jǐn)?shù)與患者自我效能呈正相關(guān)。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。觀察比較兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙、肺部感染、譫妄、低氧血癥發(fā)生率。(4)臨床指標(biāo)。記錄兩組術(shù)后臥床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(5)1 a病死率。隨訪患者1 a,統(tǒng)計(jì)比較兩組病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

Hb、Alb、TF水平組間、時(shí)間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后7、14 d血清Hb、Alb、TF水平較術(shù)后1 d降低(P<0.05),觀察組水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 GSES評(píng)分

GSES評(píng)分組間、時(shí)間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后7、14 d GSES評(píng)分均較術(shù)后1 d升高(P<0.05),觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GSES評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 臨床指標(biāo)

觀察組臥床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床指標(biāo)比較

2.5 病死率

電話持續(xù)隨訪1 a,兩組各失訪1例,觀察組病死率為2.56%(1/39),與對(duì)照組的7.69%(3/39)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.264,P=0.608)。

3 討論

外科手術(shù)雖是挽救AD患者的有效方式,但患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率仍處于較高水平。劉璐等[8]研究指出,患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān),手術(shù)易造成多器官缺氧、缺血,影響胃腸道功能,且患者機(jī)體處于高分解營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài),易出現(xiàn)負(fù)氮平衡,降低機(jī)體免疫力,進(jìn)而出現(xiàn)多種并發(fā)癥,不利于患者康復(fù)。賀清等[9]研究發(fā)現(xiàn),Standford A型AD患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為30.67%,另有研究報(bào)道,Stanford A型AD患者術(shù)后低氧血癥更是高達(dá)59.00%,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[10]。因此,給予患者有效護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。

術(shù)后早期給予AD患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可通過物質(zhì)刺激,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與消化吸收,一定程度上能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),同時(shí)也能為患者提供能量,改善機(jī)體免疫狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后血清Hb、Alb、TF水平降低,這可能是手術(shù)刺激引起胃腸功能障礙導(dǎo)致,觀察組血清Hb、Alb、TF水平降低幅度較對(duì)照組小,且術(shù)后臥床、肛門排氣、住院時(shí)間較對(duì)照組縮短,初步說明聯(lián)合紐曼系統(tǒng)護(hù)理模式有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。分析原因,情緒焦慮、精神緊張時(shí),會(huì)刺激交感神經(jīng)興奮,而血液供應(yīng)將集中于腦、心、肺等重要器官,易造成胃腸道血流與胃酸分泌減少,消化系統(tǒng)蠕動(dòng)減慢,則營(yíng)養(yǎng)吸收不良[12]。紐曼系統(tǒng)護(hù)理通過制定三級(jí)預(yù)防措施,以術(shù)前教育增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知,告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),起到心理“預(yù)防針”的作用,有助于降低患者術(shù)后恐懼,提升手術(shù)自信,并穩(wěn)定患者情緒,同時(shí),術(shù)后積極應(yīng)對(duì)患者壓力源,給予患者疼痛護(hù)理、穩(wěn)定血壓、預(yù)防并發(fā)癥等,也能促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù),從而加速營(yíng)養(yǎng)吸收,改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

洪妙璇等[13]研究證實(shí),Stanford A型AD患者自我效能感處于較低水平。其可能原因?yàn)锳D手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,患者擔(dān)憂術(shù)后恢復(fù)不良,難以維持正常生活自理狀態(tài),從而導(dǎo)致患者缺乏手術(shù)自信,自我效能感低下。而本研究中,術(shù)后觀察組GSES評(píng)分高于對(duì)照組,與李淑賢等[14]研究相似。原因分析,紐曼系統(tǒng)術(shù)前通過評(píng)估患者壓力源,明確患者產(chǎn)生各種壓力的原因,并給予針對(duì)性指導(dǎo),如術(shù)前通過向患者列舉成功治愈案例,一定程度上能減輕患者不必要的憂慮,同時(shí)術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行自我情緒管理及并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo),能使患者獲得相應(yīng)知識(shí)與技能,從而提高患者自我效能感,增強(qiáng)患者疾病康復(fù)主觀能動(dòng)性[15-16]。自我效能是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有效因素,使患者認(rèn)識(shí)到采取健康行為的益處,能促使患者從被動(dòng)接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)進(jìn)行自我管理,同時(shí)利用紐曼系統(tǒng)護(hù)理模式也能增強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理能力,使患者獲得更加全面、細(xì)致的護(hù)理照護(hù),從而有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組明顯降低,這與上述分析一致。另外,隨訪1 a發(fā)現(xiàn),兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮為患者術(shù)后病死率與病情嚴(yán)重程度有關(guān),而本研究選取患者病情相似,故無(wú)明顯差異,也可能與隨訪時(shí)間短、選取病例數(shù)量少有關(guān)。

4 結(jié)論

紐曼系統(tǒng)護(hù)理模式聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持能增強(qiáng)患者自我效能感,調(diào)節(jié)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而加速患者康復(fù)。但本研究選取病例數(shù)較少,后續(xù)需加大樣本量,進(jìn)一步探討該研究結(jié)論的可靠性。