涼血消風(fēng)散聯(lián)合阿維A膠囊對銀屑病患者T淋巴細(xì)胞與核蛋白PCNP的影響

馬今朝,頓耿,于子紅,靳旭,王哲新

(1.開封市人民醫(yī)院 皮膚科,河南 開封 475000;2.開封康必恩醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室,河南 開封 475000)

銀屑病是臨床常見的慢性炎癥性皮膚病,其中尋常型銀屑病(psoriasis vulgaris,PV)最為多見,具有易復(fù)發(fā)、頑固等特點(diǎn),對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響較大[1]。近幾年研究認(rèn)為該病是T細(xì)胞介導(dǎo)的皮膚病,發(fā)生的主要原因?yàn)門細(xì)胞亞群紊亂[2]。另外,含有PEST序列的核蛋白(PEST-containing nuclear protein,PCNP)是與細(xì)胞周期調(diào)控相關(guān)的核蛋白,研究表明PCNP與抗原呈遞密切相關(guān),且現(xiàn)有研究顯示PCNP與自身免疫性炎癥性疾病,如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[3]。如今,臨床針對銀屑病的治療尚無特效藥物,阿維A膠囊作為目前西醫(yī)臨床常用藥,有抑制表皮過度增殖及調(diào)節(jié)免疫等作用,但起效慢,治療期長,副作用較多,臨床療效不佳[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,PV屬于“白疕”等范疇,病位在血分,血熱是其發(fā)病的關(guān)鍵原因。研究顯示涼血消風(fēng)散具有清熱、涼血、解毒的功能,在治療銀屑病方面具有一定的效果[5]。近年來中西醫(yī)聯(lián)合治療慢性炎癥性疾病具有良好效果,而涼血消風(fēng)散聯(lián)同西藥在銀屑病的相關(guān)研究報(bào)道較少,因此,本研究將涼血消風(fēng)散聯(lián)合阿維A膠囊治療銀屑病,探討其臨床療效及對外周T淋巴細(xì)胞和PCNP的影響,為銀屑病的治療提供一定臨床參考價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)開封市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,選取2021年1月至2022年6月在醫(yī)院治療的122例PV患者為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]及《中國銀屑病診療指南》(2018簡版)[7]中的標(biāo)準(zhǔn)診斷為PV;②年齡20～65歲;③近3個(gè)月內(nèi)未接受銀屑病藥物治療;④對本研究的內(nèi)容知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有皮膚疾病;②嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;③妊娠或哺乳期女性;④感染性或傳染性疾病;⑤合并內(nèi)分泌、腫瘤、免疫缺陷等疾病;⑥心理及精神異常,不能配合治療;⑦對本研究藥物過敏。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):①治療過程中發(fā)生明顯的不良反應(yīng),經(jīng)醫(yī)生評估需終止;②依從性差,不能完成治療。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為試驗(yàn)組與對照組,各61例。對照組男34例,女27例;年齡20～65(43.59±9.38)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI) 17.09～30.74(24.17±3.50)kg·m-2;病程1～10(5.75±2.59)a;疾病類型斑塊狀28例,點(diǎn)滴狀20例,混合型13例;病情分期進(jìn)行期35例,靜止期26例。試驗(yàn)組男37例,女24例;年齡20～63(44.20±10.46)歲;BMI 17.17～32.54(23.36±3.06)kg·m-2;病程1～10(5.59±2.68)a;疾病類型斑塊狀29例,點(diǎn)滴狀21例,混合型11例;病情分期進(jìn)行期37例,靜止期24例。

1.2 研究方法

對照組接受阿維A膠囊(重慶華邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20010126)治療,口服,每日2次,每次10 mg,治療過程中依據(jù)患者情況增減藥物。試驗(yàn)組接受阿維A膠囊聯(lián)合涼血消風(fēng)散治療,藥方組成為白花蛇舌草、水牛角、生石膏、白茅根各30 g,女貞子、金銀花各15 g,龍骨、合歡皮各20 g,荊芥10 g,知母、元參、牛蒡子各9 g,炙甘草6 g,將藥物加水至500 mL,浸泡4 h,大火煮沸后調(diào)至文火煎至250 mL,早晚飯后服用,每日1劑,每日2次,1個(gè)療程為1周。另外,兩組均使用復(fù)方氟米松軟膏(香港澳美制藥廠,國藥準(zhǔn)字HC20140031)外涂,每日1次。持續(xù)治療8周,治療期間囑患者禁辛辣刺激、油膩、魚腥等,禁酒、禁煙。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效評價(jià)

參考《中國銀屑病診療指南》(2018完整版)[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),采用銀屑病皮損面積和皮損嚴(yán)重性指數(shù)(psoriasis area and severity index,PASI)[9]評估臨床療效。臨床治愈為皮損稍有色素沉著或全部愈合,PASI評分降低≥90%;顯效為皮損大部分改善,60%≤PASI評分降低<90%;有效為皮損部分改善,30%≤PASI評分降低<60%;無效為未達(dá)到以上治療標(biāo)準(zhǔn)。將臨床治愈、顯效、有效計(jì)入總有效。

1.3.2病情嚴(yán)重程度

根據(jù)PASI評分評估患者病情嚴(yán)重程度。采用0～6級(jí)評分法評估患者皮損面積,采用0～4級(jí)評分法評估患者皮損嚴(yán)重程度,總分72分,評分越高說明患者病情越重。

1.3.3瘙癢程度評分

采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]評估瘙癢程度,無瘙癢為0分;稍有瘙癢但對日常生活無影響為2分;陣發(fā)性瘙癢且可影響日常生活,并需用藥為4分;瘙癢強(qiáng)烈且生活受到嚴(yán)重影響為6分,評分越高表示患者瘙癢程度越重。

1.3.4皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)評分

依據(jù)皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(dermatology life quality index,DLQI)評分[11]評估患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量,包括生理、心理、日?；顒?dòng)、穿衣、社交、運(yùn)動(dòng)、工作與學(xué)習(xí)、人際關(guān)系、性生活以及睡眠與治療10個(gè)條目,每個(gè)條目依據(jù)4級(jí)評分法,無影響0分,輕度1分,中度2分,重度3分,總分值30分,評分越低說明患者健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。

1.3.5不良反應(yīng)情況

觀察治療過程中患者是否出現(xiàn)口干、皮膚干燥、胃腸道反應(yīng)(腹痛、腹瀉、惡心)、脫屑、毛囊炎、血脂異常、肝功能異常等不良反應(yīng)。

1.3.6T淋巴細(xì)胞亞群

抽取患者空腹靜脈血5 mL,抗凝,離心,采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司,實(shí)驗(yàn)步驟均依照試劑盒說明書嚴(yán)格進(jìn)行。

1.3.7核蛋白PCNP水平

抽取患者空腹外周靜脈血5 mL,收集外周血淋巴細(xì)胞。(1)PCNPmRNA水平。提取外周血淋巴細(xì)胞總RNA,采用qRT-PCR檢測外周血淋巴細(xì)胞中PCNP相對表達(dá)量。內(nèi)參為組蛋白3(Histone 3,H3),上游引物5’-TGCCCACACTTCTTATGCGA-3’,下游引物5’-AGAGAGGCTCCTGCCCATTA-3’;PCNP上游引物5’-GACGCTTTCCGTGCCGTCTGAC-3’,下游引物5’-AGCCGCCGGAGGACCTGAAGA-3’。反應(yīng)條件:預(yù)變性95 ℃ 10 min,變性95 ℃ 30 s,退火56 ℃ 30 s,延伸72 ℃ 30 s,35個(gè)循環(huán)反應(yīng)。(2)PCNP蛋白水平。采用Western blot檢測患者外周淋巴細(xì)胞中PCNP蛋白水平,收集外周血淋巴細(xì)胞,提取核蛋白,經(jīng)SDS-PAGE電泳,以H3蛋白為內(nèi)參蛋白,分析PCNP蛋白的相對表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、BMI、病程、疾病類型以及病情分期比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床療效

治療后試驗(yàn)組總有效率較對照組高(P<0.05)。見表2。

2.3 PASI、瘙癢程度及DLOI評分

治療前,兩組PASI、瘙癢程度及DLOI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組PASI、瘙癢程度及DLOI評分降低,且試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組PASI、瘙癢程度及DLOI評分比較分)

2.4 不良反應(yīng)

治療過程中,對照組出現(xiàn)口干、皮膚干燥各2例,腹痛、脫屑、肝功能異常各1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為11.48%(7/61);試驗(yàn)組發(fā)生口干2例,皮膚干燥、腹痛、腹瀉、脫屑、肝功能異常、血脂異常各1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.11%(8/61);兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.076,P=0.783)。

2.5 外周T淋巴細(xì)胞亞群

治療前,兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平增加,CD8+水平降低,且試驗(yàn)組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組,CD8+水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組外周T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.6 外周T淋巴細(xì)胞中PCNP水平

治療前,兩組的PCNPmRNA和蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,對照組及試驗(yàn)組的PCNPmRNA和蛋白水平降低,且試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后兩組外周T淋巴細(xì)胞中PCNP水平比較

3 討論

阿維A膠囊是西醫(yī)治療PA公認(rèn)的維A酸類藥物,可抑制病灶部位表皮細(xì)胞過分增殖及分化,同時(shí)還可改善淋巴細(xì)胞功能等進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫、炎癥反應(yīng),達(dá)到治療作用,但易耐藥,停藥后易復(fù)發(fā)及副作用較多等[12]。因此,仍需尋求新的治療銀屑病的方法。近年,中西醫(yī)聯(lián)合治療已受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。中醫(yī)學(xué)將銀屑病稱為“白疕”“松皮癬”“癬風(fēng)”等,其病因以內(nèi)外二因共同作用的結(jié)果,內(nèi)因?yàn)檠?、血熱、血虛等病?外因?yàn)轱L(fēng)邪,并與脾、肺二經(jīng)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢導(dǎo)致皮膚氣血瘀滯相關(guān)[13],且PA以血熱型為主,應(yīng)以清熱解毒、涼血活血、祛風(fēng)止癢為主要治療原則[14]。涼血消風(fēng)散作為臨床經(jīng)驗(yàn)方,組方包括水牛角、白花蛇舌草、生石膏、白茅根、女貞子、金銀花、龍骨、合歡皮、荊芥、知母、元參、牛蒡子、炙甘草;組方中水牛角可清熱涼血,解毒;生石膏可清熱生津等;白花蛇舌草可清熱解毒,利濕通淋,消痛散結(jié);白茅根可涼血止血以及清熱利尿;女貞子、龍骨、荊芥共用可滋陰肝腎,清熱除濕,熄風(fēng)止癢;牛蒡子與金銀花可疏散風(fēng)熱解毒;合歡皮、元參、知母可清熱解毒,消腫止痛,滋陰潤燥;炙甘草可補(bǔ)脾益氣,協(xié)調(diào)藥性;以上藥物聯(lián)合可達(dá)清熱解毒、活血涼血、祛風(fēng)止癢之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明,水牛角可使毛細(xì)血管通透性降低,提高內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬作用;白花蛇舌草與白茅根可抗菌消炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫等;炙甘草、龍骨可調(diào)節(jié)免疫,促進(jìn)傷口恢復(fù)等[13,15-16]。祖國醫(yī)學(xué)在長期的發(fā)展中,在醫(yī)治多類復(fù)雜的疾病期間累積了豐富的經(jīng)驗(yàn),療效顯著,毒副作用小,可在一定程度上彌補(bǔ)西藥的不足,起增效減毒的作用。研究顯示,阿維A膠囊聯(lián)合中藥可明顯改善銀屑病患者的臨床癥狀,提高療效,復(fù)發(fā)少,且安全性較好,有協(xié)同增效的作用[17-18]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者治療后PASI、瘙癢程度及DLOI評分低于對照組,總有效率高于對照組,而兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng),提示涼血消風(fēng)散聯(lián)合阿維A膠囊可改善PA患者病情,緩解瘙癢,提高患者生活質(zhì)量,療效優(yōu)于單一西藥治療,且安全性良好。

目前,銀屑病的相關(guān)機(jī)制尚并不完全明確,其與遺傳、免疫及感染等相關(guān)因素關(guān)系密切[19]。多項(xiàng)研究指出銀屑病屬于一種T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性自身免疫性疾病。T淋巴細(xì)胞主要包括CD4+和CD8+2個(gè)亞群,CD3+是T細(xì)胞免疫的主要組成部分,CD4+T細(xì)胞是免疫反應(yīng)和炎癥性疾病的重要調(diào)節(jié)劑,而CD8+具有抑制免疫及誘導(dǎo)靶細(xì)胞死亡的作用。既往研究顯示,銀屑病患者伴隨T淋巴細(xì)胞亞群平衡紊亂,外周血中出現(xiàn)CD3+、CD4+水平以及CD4+/CD8+比值降低,而CD8+水平升高,促使炎癥細(xì)胞因子釋放,導(dǎo)致銀屑病發(fā)生發(fā)展[20]。治療后,可改善銀屑病患者T淋巴細(xì)胞亞群平衡,使CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平升高,CD8+水平降低[21]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者治療后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組,CD8+水平低于對照組,提示涼血消風(fēng)散聯(lián)合阿維A膠囊可改善T淋巴細(xì)胞亞群平衡紊亂,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,減輕免疫損傷,有助于患者恢復(fù)。此外,PCNP是一種定位于細(xì)胞核內(nèi)含PEST序列的蛋白質(zhì),可參與調(diào)控細(xì)胞周期及細(xì)胞增殖等過程,具有抗腫瘤、抗病毒等作用[22]。研究指出PCNP還可參與調(diào)控樹突細(xì)胞的抗原呈遞功能,進(jìn)而與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)有關(guān)[23]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中PCNP的基因及蛋白表達(dá)均增加,治療后表達(dá)降低,說明PCNP可參與自身免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展[24]。本研究結(jié)果顯示,治療前對照組與試驗(yàn)組PCNP基因及蛋白水平高于健康組,治療后試驗(yàn)組低于對照組,以上結(jié)果提示PCNP可參與銀屑病的發(fā)生發(fā)展過程,同時(shí)涼血消風(fēng)散聯(lián)合阿維A膠囊可降低患者外周血淋巴細(xì)胞中PCNP水平,有利于改善患者的免疫功能。以上結(jié)果可能是因?yàn)闆鲅L(fēng)散中的多種藥材可起到調(diào)節(jié)免疫、抑炎以及促進(jìn)損傷組織的修復(fù)等作用,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)醫(yī)治銀屑病的方向相契合,進(jìn)而使效果更為顯著。

4 結(jié)論

涼血消風(fēng)散聯(lián)合阿維A膠囊可改善PA患者臨床癥狀和生活質(zhì)量,提高機(jī)體免疫功能,降低外周血PCNP水平,提高臨床療效,且安全性良好,兩者聯(lián)合具有協(xié)同增效的作用,值得臨床參考借鑒。