丙泊酚、七氟烷對(duì)老年急性膽囊炎患者蘇醒質(zhì)量及炎癥應(yīng)激的影響

胡曉慧,劉景景,孟濤

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院院第一附屬醫(yī)院 麻醉科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

急性膽囊炎為常見(jiàn)消化道疾病,腹腔鏡膽囊切除術(shù)是其首選術(shù)式,但術(shù)中易出現(xiàn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后疼痛感明顯,特別是老年患者[1]。丙泊酚是外科手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)及維持的優(yōu)選藥物。已有研究證實(shí),其具有抑制細(xì)胞凋亡、炎癥及神經(jīng)保護(hù)作用[2]。七氟烷為吸入式麻醉藥,具有誘導(dǎo)迅速、術(shù)后患者蘇醒快、可控性強(qiáng)、保護(hù)再灌注損傷及心肌缺血等特點(diǎn)[3]。相關(guān)研究表明,七氟烷最小肺泡濃度與患者年齡呈正相關(guān),最小肺泡濃度與吸入性麻醉藥物效果呈負(fù)相關(guān),提示隨著年齡增長(zhǎng),七氟烷麻醉效果也呈升高趨勢(shì)[4]?；诖?本研究以炎癥指標(biāo)、認(rèn)知功能及血流動(dòng)力學(xué)為切入點(diǎn),比較丙泊酚和七氟烷在老年急性膽囊炎患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果,以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);年齡≥60歲;患者及家屬知曉本試驗(yàn),并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知行為障礙;存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;合并膽總管結(jié)石及肝臟疾病;伴心動(dòng)過(guò)緩;凝血功能障礙;體重指數(shù)≥28 kg·m-2;患有嚴(yán)重精神疾病;存在腹部手術(shù)史;對(duì)本研究藥物存在過(guò)敏史。

1.2 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,前瞻性選取2020年4月至2022年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院院第一附屬醫(yī)院收治的86例急性膽囊炎患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分組,各43例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 麻醉方法

術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食,完善術(shù)前準(zhǔn)備,入室后,吸氧,開放靜脈通道,監(jiān)測(cè)心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)等。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)。麻醉誘導(dǎo),靜脈注射0.5 μg·kg-1舒芬太尼、0.3 mg·kg-1依托咪酯、0.03 mg·kg-1咪達(dá)唑侖、0.2 mg·kg-1順式阿曲庫(kù)銨,待患者意識(shí)、肌肉松弛后,插管,行機(jī)械通氣,雙肺潮氣量8～10 mL·kg-1,呼吸頻率10～12次·min-1,呼吸比1∶2,呼氣末正壓3～6 cmH2O,術(shù)中可根據(jù)脈搏氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。麻醉維持,A組:吸入2%～3%七氟烷,每分鐘靶控輸注0.1～0.2 μg·kg-1瑞芬太尼。B組:每小時(shí)4～6 mg·kg-1丙泊酚,每分鐘0.1～0.2 μg·kg-1瑞芬太尼。兩組術(shù)中按需注射0.02 mg·kg-1順式阿曲庫(kù)銨,至手術(shù)結(jié)束。術(shù)畢停止靶控輸注,切口常規(guī)浸潤(rùn)麻醉,待患者清醒自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管,轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)蘇醒質(zhì)量。比較兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。(2)血流動(dòng)力學(xué)。比較兩組入室時(shí)(T0)、切皮時(shí)(T1)、氣腹建立后(T2)、拔管后30 min(T3)HR、MAP、每搏變異度(stroke volume variation,SVV)。(3)炎癥指標(biāo)。比較T0～3時(shí)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α),T0～3時(shí)取3 mL靜脈血,離心處理,以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。(4)認(rèn)知功能。術(shù)前2 h、術(shù)后2 h、術(shù)后3 d以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)估,包括定向力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力、執(zhí)行能力、視空間能力、記憶力6個(gè)維度,總分30分,分值越低,認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。(5)不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組蘇醒后24 h內(nèi)惡心、頭痛、低血壓、低氧血癥(血壓飽和度<90%)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 蘇醒質(zhì)量

與B組相比,A組拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間縮短(P<0.05);A組定向力恢復(fù)時(shí)間短于B組,但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,HR組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);MAP、SVV組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較結(jié)果顯示,T1～2時(shí),A組HR低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 炎癥指標(biāo)

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,IL-6、IL-8、TNF-α組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥指標(biāo)比較

2.4 認(rèn)知功能

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,MMSE評(píng)分組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較結(jié)果顯示,術(shù)后2 h,A組MMSE評(píng)分高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組認(rèn)知功能比較分)

2.5 不良反應(yīng)

蘇醒后24 h內(nèi),A組不良反應(yīng)發(fā)生率與B組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎常用術(shù)式,但手術(shù)相關(guān)操作氣管插管、手術(shù)器械操作可引起血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng),增加圍手術(shù)期安全風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中維持足夠麻醉深度,可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,確保手術(shù)順利進(jìn)行及降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]?，F(xiàn)階段,丙泊酚、七氟烷均是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常用麻醉藥物,低濃度時(shí)兩者可在抑制感覺(jué)神經(jīng)前提下保障患者其他功能運(yùn)作,高濃度時(shí)又可防止患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)受到干擾,但術(shù)中采用何種麻醉方式尚存爭(zhēng)議[7]。

本研究對(duì)比丙泊酚、七氟烷在老年急性膽囊炎患者血流動(dòng)力學(xué),發(fā)現(xiàn)兩組MAP、SVV組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示七氟烷、丙泊酚均可滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)要求。T1～2時(shí),A組HR低于對(duì)照組,提示七氟烷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小,可有效抑制術(shù)中麻醉應(yīng)激反應(yīng)及引起的心率增快,延長(zhǎng)心臟舒張期,降低心肌氧耗,改善心肌缺血,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析認(rèn)為,吸入七氟烷后,其可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),使患者快速進(jìn)入麻醉狀態(tài),加之術(shù)中可通過(guò)調(diào)節(jié)吸入流速控制麻醉深度,利于維持平衡;同時(shí)七氟烷可通過(guò)阻止鈉/鈣離子交換,抑制心肌收縮,調(diào)節(jié)心肌能量代謝,減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),減少心肌損害[8-9]。劉志杰等[10]在腹腔鏡婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn),相比于丙泊酚,七氟烷更能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,為本研究論點(diǎn)提供支撐。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),A組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間短于B組,可能與七氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)較低、通過(guò)肺代謝、麻醉深度易調(diào)節(jié)有關(guān)。

本研究數(shù)據(jù)顯示,T1～3時(shí),兩組血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因,七氟烷可直接阻止下呼吸道和肺泡巨噬細(xì)胞分泌中性粒細(xì)胞趨化因子,減少TNF-α合成量,降低中性粒細(xì)胞活性,阻礙其聚集,從而減輕炎癥反應(yīng)[11]。目前臨床尚未闡明認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制,普遍認(rèn)為與手術(shù)及麻醉所致炎癥應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。MMSE是評(píng)價(jià)認(rèn)知功能可靠工具,臨床應(yīng)用廣泛。本研究數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后24 h,A組MMSE評(píng)分高于B組,分析與兩方面有關(guān),一方面停止吸入七氟烷后,其麻醉作用消失快,藥物殘余影響小;另一方面七氟烷通過(guò)抑制鈣離子超載,抑制血漿內(nèi)皮素合成及釋放,降低腦血管痙攣發(fā)生率,抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),有效保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及功能不受過(guò)氧化物干擾及損害,進(jìn)而起到抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),保護(hù)腦組織作用[12-13]。另兩組術(shù)后3 d MMSE評(píng)分與術(shù)前2 h比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與麻醉藥物作用消失有關(guān)。

4 結(jié)論

丙泊酚、七氟烷都可作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉用藥,但七氟烷對(duì)心率影響較小,更能維持心率穩(wěn)定,減輕認(rèn)知損害,提高蘇醒質(zhì)量。