不孕患者接受促排卵治療后子宮內(nèi)膜容受性超聲特征及對妊娠的預(yù)測價(jià)值

董黎,王悅,郭玉琪,靖爽,陳貴芹,易慧芳

(1.河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河南 鄭州 450003;2.河南省軍區(qū)鄭州第三干休所 門診部,河南 鄭州 450000)

目前,我國不孕不育患者數(shù)量呈逐漸遞增趨勢。無排卵是不孕的主要原因之一,臨床上針對此類患者常采用藥物刺激來促排卵。相關(guān)研究報(bào)道,目前臨床促排卵患者的妊娠率僅為30%左右,并不十分理想[1]。促排卵治療效果與患者子宮內(nèi)膜受容性密切相關(guān),臨床工作中需評估患者子宮內(nèi)膜受容性情況從而進(jìn)行療效預(yù)測。病理活檢是檢測子宮內(nèi)膜受容性的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因其具有創(chuàng)傷性,臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。近年來,隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲檢查在評價(jià)子宮內(nèi)膜受容性方面逐漸受到重視。超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)點(diǎn),醫(yī)生通過陰道超聲能得到患者子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度、子宮動脈血流動力學(xué)及血流分布等信息。本研究選取120例接受促排卵治療的不孕患者為研究對象,探討超聲檢查對患者子宮內(nèi)膜受容性的評價(jià)及與妊娠結(jié)局的關(guān)系,以期為臨床不孕癥治療提供一定參考價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年1月河南省人民醫(yī)院收治的120例接受促排卵治療的不孕患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為不孕癥,且符合促排卵治療標(biāo)準(zhǔn),參考《不孕癥臨床指南的系統(tǒng)評價(jià)》[3];(2)年齡>20歲;(3)有正常生殖系統(tǒng)和周期性月經(jīng);(4)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近3個月使用過雌激素或孕激素;(2)近6個月有盆腔、宮腔手術(shù)史;(3)輸卵管或子宮因素引發(fā)不孕;(4)其配偶檢查存在不育因素。將入選患者按照是否妊娠分為妊娠組和未妊娠組,以停經(jīng)6～7周超聲檢查可見孕囊、胚芽、原始心管搏動確定妊娠[4]。妊娠組年齡(29.7±4.2)歲,不孕年限(6.7±1.2)a;未妊娠組年齡(30.1±4.5)歲,不孕年限(6.9±1.4)a。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者每日服用來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19991001)2.5 mg,連用5 d,月經(jīng)周期第10天無直徑超過10 mm主導(dǎo)卵泡時注射尿促性激素(每日150 U),待卵泡發(fā)育成熟時停用,待黃體生成素半定量為45 IU時肌內(nèi)注射HCG(1 000 IU)誘發(fā)排卵,并指導(dǎo)同房,在證實(shí)排卵后給予黃體支持。于注射HCG日測定成熟卵泡數(shù)(直徑>18 mm)和平均每個成熟卵泡產(chǎn)生雌二醇(estradiol,E2)量,同時采用多普勒超聲診斷儀(美國GE公司,Voluson E8型)行陰道檢查,探頭頻率為6～10 MHz,扇掃角度120°,血流方向與聲束的夾角<30°,獲取子宮矢狀切面圖像并測量宮腔大小、子宮內(nèi)膜厚度和容積,并判斷內(nèi)膜形態(tài)[5](A類為三線型或多層內(nèi)膜;B類為中等強(qiáng)度回聲,宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲可見斷續(xù)中央線;C類為內(nèi)膜均勻回聲,中央線回聲不清)。調(diào)整到能量多普勒血流顯像(power doppler imaging,PDI)模式,記錄子宮血流動力學(xué)參數(shù)[動脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)],并對血流PDI分型進(jìn)行判斷[6](Ⅰ型為血流信號穿過內(nèi)膜外低回聲袋,未達(dá)高回聲區(qū);Ⅱ型為血流信號穿過高回聲區(qū),但未達(dá)低回聲區(qū);Ⅲ型為血流信號穿過內(nèi)膜低回聲區(qū))。以停經(jīng)7～8周時超聲檢查結(jié)果將患者分為妊娠組和非妊娠組(包括生化妊娠)。比較兩組具體妊娠情況、子宮內(nèi)膜厚度、類型和血流動力學(xué)參數(shù),通過受試者特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析內(nèi)膜厚度、RI、PI對促排卵治療患者妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 成熟卵泡數(shù)及E2水平

120例不孕患者共120個促排卵周期,共37例(30.8%)妊娠(2例生化妊娠或稽留流產(chǎn)除外)。37例妊娠患者中有雙胎1例,異位妊娠1例,無卵巢過度刺激綜合征出現(xiàn)。排卵日兩組成熟卵泡數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),妊娠組成熟卵泡的E2水平低于未妊娠組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者成熟卵泡數(shù)、E2水平比較

2.2 子宮內(nèi)膜情況

妊娠組內(nèi)膜厚于未妊娠組,兩組子宮內(nèi)膜類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜情況比較

2.3 血流動力學(xué)參數(shù)和血流PDI分型

妊娠組PI、RI低于未妊娠組患者,兩組血流分型比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)參數(shù)和血流PDI分型比較

2.4 子宮內(nèi)膜厚度、PI和RI對妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值

子宮內(nèi)膜厚度、RI和PI預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC分別為0.735、0.816、0.838,見表4。

表4 子宮內(nèi)膜厚度和血流參數(shù)對妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值

3 討論

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜允許孕囊定位、黏附、侵入且子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變從而使胚胎可以著床的狀態(tài)[7]。目前臨床上評價(jià)其狀態(tài)的方法有免疫組化、活檢等,存在操作復(fù)雜、具有創(chuàng)傷性等問題[8]。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展,陰道超聲檢查以便捷、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床,而關(guān)于子宮內(nèi)膜受容性的超聲指標(biāo)檢測目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究顯示,子宮內(nèi)膜容受性與患者體內(nèi)雌孕激素水平密切相關(guān)。在正常月經(jīng)周期中,子宮內(nèi)膜厚度隨卵巢雌激素和孕激素含量周期性變化而變化,可作為反映子宮內(nèi)膜受容性的重要參考指標(biāo),且是超聲檢查中最容易測定的指標(biāo)之一[9]。目前子宮內(nèi)膜厚度對妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值尚存爭議。多數(shù)研究認(rèn)為,妊娠成功患者排卵日的子宮內(nèi)膜厚度為9～12 mm,厚度不足會影響胚胎的正常著床[10]。本研究中妊娠患者子宮內(nèi)膜厚度高于未妊娠患者。子宮內(nèi)膜厚度預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC為0.735,具有一定預(yù)測價(jià)值。因此,臨床治療過程中經(jīng)超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度不足患者,可根據(jù)患者情況改善藥物使用或推遲注釋HCG時間,幫助內(nèi)膜增厚,從而提高妊娠率[11]。此外,妊娠患者子宮形態(tài)類型以A類為主,未妊娠患者以B類為主,超聲圖像的三線征是子宮內(nèi)膜生長良好的表現(xiàn)[12],而B類子宮者體內(nèi)激素往往過早分泌或在最佳感受期提前結(jié)束,這會對妊娠產(chǎn)生一定影響。

除子宮內(nèi)膜厚度外,子宮內(nèi)膜血流灌注也是一種可較好預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性的檢查方法。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),子宮動脈血流指數(shù)檢測部位較固定,相關(guān)血流參數(shù)檢出率較高,頻譜測量易操作,能取得較明確的數(shù)據(jù)。PI和RI下降提示子宮動脈血流量增加,促進(jìn)子宮內(nèi)膜血流灌注和營養(yǎng)供給,對子宮內(nèi)膜快速增生和容受性提高有積極作用。本研究中,妊娠組PI、RI低于未妊娠組。血流灌注不足是影響患者妊娠率的重要因素之一,本研究采用PI、RI預(yù)測促排卵治療后患者妊娠的AUC分別為0.816、0.838,具有較好的預(yù)測價(jià)值。因此,臨床工作中針對PI、RI較高患者可采用血管擴(kuò)張藥物改善內(nèi)膜血供,以提高妊娠率。

4 結(jié)論

陰道超聲可獲取子宮內(nèi)膜厚度、血流分型及血流參數(shù),對子宮內(nèi)膜容受性具有一定的評估價(jià)值,其中RI、PI能為預(yù)測患者妊娠結(jié)局提供可靠參考。