內(nèi)臟脂肪面積/腿部肌肉質(zhì)量與老年2型糖尿病并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的關(guān)系

楊菊，陳楠

自貢市第一人民醫(yī)院健康管理中心，四川自貢643000

2型糖尿病（T2DM）可引起多種并發(fā)癥，導(dǎo)致殘疾甚至死亡，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是T2DM最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。動(dòng)脈粥樣硬化是T2DM發(fā)生CHD的關(guān)鍵因素之一，體脂積累、體脂百分比增加與動(dòng)脈彈性指數(shù)降低有關(guān)［2］，提示身體成分改變可能與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病有關(guān)。與身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍和皮下脂肪相比，內(nèi)臟脂肪面積（VFA）與心血管風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更強(qiáng)，高VFA被認(rèn)為是T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要決定因素［3］。已知大腿圍減小與T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)增加、胰島素抵抗和頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)［4-5］，提示大腿成分改變可能與T2DM代謝紊亂以及大血管并發(fā)癥有關(guān)，但是大腿圍無(wú)法鑒別腿部肌肉和脂肪。本研究擬通過(guò)生物電阻抗分析獲得老年T2DM患者VFA和腿部肌肉質(zhì)量（LMM），分析VFA/LMM與老年T2DM患者并發(fā)CHD的關(guān)系，旨在為臨床CHD預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月—2022年7月我院收治的109例老年T2DM患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診T2DM前既往心腦血管疾病病史；②近3個(gè)月內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；③因胰腺炎、庫(kù)欣綜合征、巨細(xì)胞病毒感染等引起高血糖狀態(tài)；④合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；⑤合并炎癥、傳染性疾病或惡性腫瘤。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，以至少1處主要冠狀動(dòng)脈閉塞或狹窄≥50%為CHD。其中CHD 45例（CHD組），無(wú)CHD 64例（非CHD組）。根據(jù)Gensini評(píng)分將CHD患者分為輕度狹窄（Gensini評(píng)分＜25分）13例、中度狹窄（Gensini評(píng)分25～50分）22例和高度狹窄（Gensini評(píng)分≥51分）10例。CHD組男29例、女16例，年齡（69.35 ± 6.12）歲，T2DM病程8.12（5，15）年，BMI（26.02 ± 1.79）kg/m2，有吸煙史27例、飲酒史23例、CHD家族史15例，合并高血壓37例、高血脂22例；非CHD組男40例、女24例，年齡（68.02 ± 7.01）歲，T2DM病程6.53（3，10）年，BMI（24.12 ± 1.31）kg/m2，有吸煙史41例、飲酒史37例、CHD家族史23例，合并高血壓29例、高血脂36例。兩組血壓、血糖、血脂及肝功能指標(biāo)比較見(jiàn)表1。CHD組年齡、T2DM病程、BMI、高血壓比例、收縮壓以及空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、載脂蛋白B（ApoB）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）高于非CHD組（P均＜0.05），兩組性別、吸煙史、飲酒史、CHD家族史以及甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白ApoA（ApoA）、總膽紅素（TBiL）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：1907152），患者及其家屬均知情同意并簽署同意書(shū)。

表1 CHD組和非CHD組血壓、血糖、血脂及肝功能指標(biāo)比較（）

表1 CHD組和非CHD組血壓、血糖、血脂及肝功能指標(biāo)比較（）

注：與CHD組比較，*P＜0.01。

組別CHD組非CHD組n 45 64收縮壓（mmHg）159.35 ± 11.42 147.12 ± 9.08*舒張壓（mmHg）86.35 ± 9.02 85.79 ± 8.42 FPG（mmol/L）9.02 ± 2.43 7.02 ± 1.51*HbA1c（%）8.12 ± 2.02 6.09 ± 1.43*TG（mmol/L）1.72 ± 0.35 1.69 ± 0.41 TC（mmol/L）4.89 ± 0.67 4.84 ± 0.53 HDL-C（mmol/L）1.02 ± 0.21 1.06 ± 0.28組別CHD組非CHD組CRP（mg/L）15.32 ± 3.26 9.42 ± 2.78*LDL-C（mmol/L）3.02 ± 0.61 2.51 ± 0.42*ApoA（g/L）1.32 ± 0.23 1.30 ± 0.21 ApoB（g/L）1.19 ± 0.21 0.97 ± 0.18*TBiL（μmol/L）9.82 ± 2.11 9.41 ± 2.03 BUN（mmol/L）5.12 ± 1.38 5.02 ± 1.18 Scr（μmol/L）81.32 ± 10.46 80.97 ± 10.13 UA（μmol/L）613.23 ± 30.18 503.12 ± 23.49*

1.2 VFA/LMM測(cè)算 使用Inbody770多電極生物電阻抗分析儀（韓國(guó)拜斯倍斯公司）測(cè)量身體成分。檢測(cè)前一晚24：00后禁食，測(cè)量前排空膀胱，清水擦拭腳底，赤腳站在儀器基座部，雙手抓住儀器手柄，確保雙手雙腳與電極完全接觸，雙臂與軀干呈45°，手臂略微外展，整個(gè)測(cè)量過(guò)程需要3～4 min。測(cè)量完成后自動(dòng)保存測(cè)量數(shù)據(jù)于計(jì)算機(jī)中，記錄VFA、LMM，計(jì)算VFA/LMM。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析T2DM患者并發(fā)CHD的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD組與非CHD組VFA/LMM比較 CHD組VFA、VFA/LMM高于非CHD組，LMM低于非CHD組（P均＜0.01），見(jiàn)表2。CHD組中，冠狀動(dòng)脈重度狹窄患者VFA、VFA/LMM高于中度狹窄和輕度狹窄患者，且中度狹窄患者高于輕度狹窄患者（P均＜0.01）；重度狹窄患者LMM低于中度狹窄和輕度狹窄患者，且中度狹窄患者低于輕度狹窄患者（P均＜0.01）。見(jiàn)表3。

表2 CHD組與非CHD組VFA/LMM比較（）

表2 CHD組與非CHD組VFA/LMM比較（）

注：與CHD組比較，*P＜0.01。

組別CHD組非CHD組VFA/LMM 8.36 ± 2.01 4.58 ± 1.03*n 45 64 VFA（cm2）128.12 ± 10.02 102.35 ± 6.42*LMM（kg）15.32 ± 3.26 22.35 ± 4.13*

表3 不同冠狀動(dòng)脈病變程度CHD患者VFA/LMM比較（）

表3 不同冠狀動(dòng)脈病變程度CHD患者VFA/LMM比較（）

注：與輕度狹窄患者比較，*P＜0.01；與中度狹窄患者比較，△P＜0.01。

VFA/LMM 6.83 ± 0.41 8.51 ± 1.65*10.02 ± 0.23*△冠狀動(dòng)脈狹窄程度輕度中度重度n 13 22 10 VFA（cm2）120.29 ± 1.07 129.11 ± 3.50*136.12 ± 1.35*△LMM（kg）17.31 ± 0.32 15.11 ± 3.26*13.19 ± 0.42*△

2.2 VFA、LMM對(duì)老年T2DM患者并發(fā)CHD的影響 以年齡、BMI、高血壓（賦值：否=0，是=1）、T2DM病程、收縮壓、FPG、HbA1c、ApoB、LDL-C、UA、CRP、VFA、LMM、VFA/LMM為自變量，T2DM患者是否并發(fā)CHD為因變量（賦值：0=否，1=是），建立Logistic回歸方程，向后逐步法排除無(wú)關(guān)變量，結(jié)果顯示，高VFA/LMM、高HbA1c、長(zhǎng)T2DM病程是T2DM患者并發(fā)CHD的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 老年T2DM患者并發(fā)CHD影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

CHD是T2DM最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與未患T2DM人群比較，T2DM患者罹患CHD的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。CHD是T2DM患者死亡的主要原因，約占T2DM患者死因的65%［7］，因此早期評(píng)估T2DM患者并發(fā)CHD風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于早期臨床干預(yù)，改善患者預(yù)后有著重要意義。肥胖是T2DM患者并發(fā)CHD的最常見(jiàn)原因之一。皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪是身體脂肪組分布的兩個(gè)主要場(chǎng)所，與皮下脂肪比較，內(nèi)臟脂肪含有更多的大脂肪細(xì)胞和雄激素受體，可能導(dǎo)致胰島素抵抗，內(nèi)臟脂肪堆積與不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、心血管事件的相關(guān)性更密切［8］。內(nèi)臟脂肪組織是產(chǎn)生脂肪因子的內(nèi)分泌器官，內(nèi)臟脂肪堆積會(huì)導(dǎo)致脂肪組織功能障礙，繼而引起促炎性脂肪因子分泌和胰島素敏感性受損，最終導(dǎo)致T2DM、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和CHD的發(fā)生［8］。研究顯示，T2DM患者VFA顯著增加［9］，VFA增加與脂肪酸代謝紊亂相關(guān)［10］。本研究結(jié)果顯示，CHD患者VFA顯著增加，且隨著冠狀動(dòng)脈病變加重而增加，表明VFA與T2DM患者并發(fā)CHD確切相關(guān)。分析其原因?yàn)閮?nèi)臟脂肪組織衍生外泌體，下調(diào)ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白介導(dǎo)的膽固醇流出，促進(jìn)巨噬細(xì)胞向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化，同時(shí)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞M1表型轉(zhuǎn)換和腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6等促炎細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而加劇冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展［11］。

ANOOP等［12］報(bào)道，高體脂和低肌肉質(zhì)量與T2DM患者動(dòng)脈硬化有關(guān)。骨骼肌是葡萄糖攝取和利用的主要靶器官，可調(diào)節(jié)胰島素分泌，對(duì)維持體內(nèi)葡萄糖和脂肪酸代謝的穩(wěn)態(tài)極為重要［13］。骨骼肌尤其是腿部骨骼肌的減少極大程度影響脂肪酸和葡萄糖的代謝，并可加重胰島素抵抗［14］。胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下胰島素分泌增加，高水平的胰島素刺激血管平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和分化，并激活I(lǐng)κB/NF-κB、c-Jun氨基末端激酶等炎癥通路，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障和血管炎癥，最終促使動(dòng)脈粥樣硬化［15］。因此，評(píng)估LMM可能對(duì)T2DM患者CHD風(fēng)險(xiǎn)有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，CHD患者LMM明顯低于非CHD患者，且隨著Gensini評(píng)分增高而降低，表明LMM降低與T2DM患者CHD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，這與腿部骨骼肌肉質(zhì)量減少導(dǎo)致胰島素抵抗和動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。進(jìn)一步分析顯示，VFA/LMM與T2DM患者并發(fā)CHD有著更為緊密的關(guān)系，VFA/LMM增高是T2DM患者罹患CHD的危險(xiǎn)因素。分析其原因?yàn)閂FA/LMM增高可綜合反映T2DM患者內(nèi)臟脂肪積累以及腿部骨骼肌丟失，內(nèi)臟脂肪增加同時(shí)腿部骨骼肌質(zhì)量減少，這意味著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)升高。

綜上所述，老年T2DM并發(fā)CHD患者VFA增加，LMM降低，VFA/LMM增高；高VFA/LMM與老年T2DM并發(fā)CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度有關(guān)，是老年T2DM并發(fā)CHD的主要危險(xiǎn)因素，有助于老年T2DM并發(fā)CHD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。