兒童自身免疫性膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形膠質(zhì)細(xì)胞病臨床分析

侯 池 陳文雄 廖寅婷 吳文曉 田 楊 朱海霞 彭炳蔚 曾意茹 吳汶霖 陳宗宗 李小晶

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)內(nèi)科（廣東廣州 510120）

腦炎或腦膜腦炎是兒童神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病之一，其中部分病例具有免疫介導(dǎo)的病因，類固醇激素治療有效[1]。2016年梅奧醫(yī)學(xué)中心描述了一種新形式的腦膜腦炎，稱為自身免疫性膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形膠質(zhì)細(xì)胞?。╝utoimmune glial fibrillary acidic protein astrocytopathy，GFAP-A）[2]，隨后在國際上得到證實(shí)[3-4]。該病的發(fā)現(xiàn)對部分不明原因的腦炎或腦膜腦炎的診治有重要意義。目前對于該病的報道主要為成年患者，對兒童病例的研究不多，本研究系統(tǒng)報道了廣東地區(qū)兒童病例的臨床特點(diǎn)、治療和預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年6月至2022年7月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)內(nèi)科診斷為GFAP-A[2-4]患兒的臨床資料。結(jié)合既往的研究[2-4]，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②臨床上存在不明原因發(fā)熱、頭痛和/或神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀及體征；③使用轉(zhuǎn)染細(xì)胞-間接免疫熒光法檢測出腦脊液膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）-IgG陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染、中毒、代謝、腫瘤等因素所致的神經(jīng)系統(tǒng)病變。

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（穗婦兒倫審批第2016061601號）?；純旱谋O(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集患兒的臨床資料，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料、治療及隨訪資料。病程中神經(jīng)功能的殘障程度采用擴(kuò)展致殘量表（expanded disability status scale，EDSS）評估。通過神經(jīng)內(nèi)科門診定期復(fù)診問診，神經(jīng)系統(tǒng)查體，復(fù)查相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)獲得患兒的隨訪資料，隨訪周期為出院后1周、2周、1個月，隨后每月定期門診復(fù)診。

1.2.2 腦脊液抗GFAP抗體檢測 使用轉(zhuǎn)染細(xì)胞-間接免疫熒光測定法在大鼠海馬和小腦組織上測試抗GFAP 抗體。未稀釋的腦脊液在室溫下與載玻片上的組織切片反應(yīng)3 小時，然后將載玻片用磷酸鹽緩沖液沖洗2 次，再與熒光素偶聯(lián)的山羊抗人IgG孵育2 小時。最后用磷酸鹽緩沖液沖洗載玻片，并在顯微鏡下檢查熒光強(qiáng)度。使用轉(zhuǎn)染了GFAP α和GFAP ε 基因的HEK 293 細(xì)胞，通過基于細(xì)胞的測定法對所有樣品進(jìn)行了重新測試。腦脊液未經(jīng)稀釋制備，樣品在室溫下與GFAP 轉(zhuǎn)染的細(xì)胞反應(yīng)60 分鐘。將載玻片用磷酸鹽緩沖液沖洗3 次，然后與熒光綴合的山羊抗人IgG 孵育60 分鐘。最后用磷酸鹽緩沖液沖洗載玻片，并在顯微鏡下檢查熒光強(qiáng)度。

1.2.3 治療方案 急性期首先給予靜脈甲基潑尼松龍沖擊（intravenous methylprednisolone，IVMP）聯(lián)合靜脈滴注人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）治療。IVMP治療方案為10～15 mg/(kg·d)起始，其后每隔3～5天對半逐漸遞減至2 mg/(kg·d)時，改為口服潑尼松龍維持。IVIG總量為2 g/kg，分3～5天輸注完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)（最小值～最大值）表示。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

本研究5例患兒祖籍均為中國廣東，男3例、女2例，中位起病年齡為11.0（5.0～13.5）歲。其中1例患兒起病前2 年在外院診斷孤獨(dú)癥，目前處于康復(fù)訓(xùn)練過程中，表現(xiàn)為可完成簡單指令，會說簡單字詞，不會說短語，EDSS 評分為3.5 分。其余患兒起病前均體健。

3例患兒在起病前存在前驅(qū)事件。1例在起病前1周患急性上呼吸道感染，對癥處理后治愈；1例在起病前1 周患蕁麻疹，口服組胺類藥物抗過敏后皮疹消失；1 例在起病前2 周有接種疫苗。4 例首發(fā)癥狀為發(fā)熱（熱峰39.8～40.3 ℃），其神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀包括頭痛（3例）及共濟(jì)失調(diào)（1例）；1例首發(fā)癥狀為共濟(jì)失調(diào)。急性期病程中出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括難以忍受的頭痛（5例），意識水平下降（4例），共濟(jì)失調(diào)（4例），肢體癱瘓（3例），睡眠障礙（3例），語言障礙（3例，其中1例起病前語言發(fā)育遲緩，起病后語言發(fā)育進(jìn)一步倒退），自主神經(jīng)功能障礙（3 例），抽搐發(fā)作（2例），精神行為異常（2例），眼球運(yùn)動障礙（1例）。急性期神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征包括：頸抵抗伴克氏征陽性（5例），寬基底步態(tài)（3例），意向性震顫（2例），雙下肢癱瘓（2例），腱反射減弱/消失（2例），眼外肌麻痹（1例），四肢肌張力增高（1例）。急性期EDSS評分為（7.0±1.4）分。患兒起病至確診時間為（17.0±2.0）天。見表1。

2.2 一般實(shí)驗(yàn)室檢查

病程中首次外周血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)（WBC）為（9.9±2.6）×109/L，中性分類為（51.9±6.8）%，血紅蛋白、血小板、C-反應(yīng)蛋白均正常，2 例患兒紅細(xì)胞沉降率升高，其余均正常。中位血鈉水平為126.4（118.7～138.3）mmol/L，4例患兒血鈉低于正常值（血鈉正常值范圍135～145 mmol/L），血鉀、血氯、血鈣及血鎂正常。

2.3 腦脊液改變

所有患兒在急性期均進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液檢查，中位顱內(nèi)壓為230 mmH2O。1例患兒腦脊液改變?yōu)榈鞍?細(xì)胞分離，腦脊液寡克隆區(qū)帶蛋白陽性，葡萄糖及氯化物正常。其余4 例患兒腦脊液中位WBC為194.0（167.0～320.0）×106/L，淋巴分類為0.92（0.82～0.99），腦脊液蛋白為（1.2±0.4）g/L，腦脊液中位葡萄糖水平2.5（2.2～2.6）mmol/L（正常值范圍2.8～4.5 mmol/L），3 例患兒腦脊液寡克隆區(qū)帶蛋白陽性，腦脊液氯化物正常。所有患兒腦脊液GFAP 抗體陽性，中位抗體滴度為1∶10（1∶100～1∶10）。1 例患兒同期腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）抗體陽性，滴度為1∶10。

2.4 其他相關(guān)檢查

所有患兒急性期行甲狀腺功能檢查，4例存在甲狀腺功能異常，包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）下降3 例，游離甲狀腺素（FT4）升高1 例，未予特殊處理，1個月后復(fù)查均恢復(fù)正常。所有患兒抗甲狀腺球蛋白及抗甲狀腺過氧化物酶陽性。3例合并抗核抗體及抗干燥綜合征抗體A陽性。4例患兒早期擬診為顱內(nèi)感染，病原學(xué)檢查陽性，1例外周血肺炎支原體抗體陽性，1例外周血及腦脊液單純皰疹病毒IgM陽性，1例腦脊液病原學(xué)宏基因組測序檢出單純皰疹病毒6型（序列數(shù)1），1例腦脊液病原學(xué)宏基因組測序檢出肺炎鏈球菌及EB 病毒（序列數(shù)分別為15、4）。急性期3 例患兒腦電圖異常，表現(xiàn)為腦電圖背景活動慢。所有患兒視覺誘發(fā)電位及聽性腦干誘發(fā)電位無異常。

2.5 影像學(xué)檢查

所有患兒在急性期行MRI 檢查，1 例表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室輕度擴(kuò)張；其余4 例患兒MRI 改變包括雙側(cè)大腦半球柔腦膜強(qiáng)化（4例），基底節(jié)、放射冠多發(fā)異常信號（2例），脊髓軟脊膜異常強(qiáng)化（2例），頸段脊髓見異常信號（1例）。見圖1。

圖1 GFAP-A 患兒MRI 表現(xiàn)

2.6 治療

急性期所有患兒首先接受IVMP 聯(lián)合IVIG 治療?；純簭钠鸩〉介_始接受IVIG治療的中位時間為10.0（7.0～17.0）天，從起病到開始接受IVMP的中位時間為18.0（15.0～26.0）天。2例患兒經(jīng)過1個療程的IVIG聯(lián)合IVMP治療后緩解，2例患兒經(jīng)過1個療程IVMP及2個療程的IVIG治療后病情緩解，1例患兒合并腦脊液抗NMDAR 抗體陽性，經(jīng)過2 個療程IVMP 及IVIG 治療后病情無緩解，給予利妥昔單抗（RTX）治療后緩解。

急性期抗感染治療包括靜脈輸注阿昔洛韋抗病毒（2例），口服阿奇霉素（1例），靜脈輸注美羅培南抗感染（1例）。急性期5例患兒均予靜脈輸注20.0%甘露醇及3.0%氯化鈉降低顱內(nèi)壓，7.0（5.0～10.0）天后頸抵抗及克氏征消失。

急性期后所有患兒口服潑尼松龍維持治療，1例患兒隨訪4個月暫未停藥，其余4例患兒潑尼松龍維持治療的中位時間為5.0（4.0～8.0）月。

2.7 預(yù)后隨訪

5 例患兒急性期出院至末次隨訪的中位時間為8.0（4.0～36.0）月。1例患兒末次隨訪4個月時，EDSS評分恢復(fù)到起病前的3.5分，復(fù)查MRI示顱內(nèi)原有病灶吸收，見新發(fā)病灶，無相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，繼續(xù)口服潑尼松龍及隨訪觀察。其余4例患兒EDSS評分均為0分，復(fù)查MRI示病灶完全吸收。

3 討論

GFAP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)，主要分布于星形膠質(zhì)細(xì)胞中。最近提出了星形細(xì)胞病的新概念，包括視神經(jīng)脊髓炎譜系障礙和GFAP-A[2,5]。與以水通道蛋白4 抗體為特征的視神經(jīng)脊髓炎譜系障礙不同，GFAP-A是與IgG結(jié)合GFAP相關(guān)的腦膜腦脊髓炎。目前關(guān)于兒童病例的研究仍不多，本病例系統(tǒng)報道了中國廣東地區(qū)兒童病例的臨床特點(diǎn)。作為一種罕見病，該病相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限，可發(fā)生在任何年齡，疾病發(fā)生率沒有顯著的性別優(yōu)勢[3,6-8]。

該病多為急性或亞急性起病，病程為進(jìn)行性加重或復(fù)發(fā)緩解模式，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、腦病、運(yùn)動障礙、視力異常、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙、癲癇及自主神經(jīng)功能異常等[6-8]。腦膜腦脊髓炎或其部分表現(xiàn)形式是該病最常見的臨床表型，兒童與成人臨床表現(xiàn)相似[7-8]。與既往報道的兒童病例相似，發(fā)熱、頭痛及頸抵抗是最常見的癥狀及體征，大多數(shù)患者最初被懷疑患有感染性腦膜腦炎并接受了抗菌療法治療[7]。該研究中4例患兒早期擬診為顱內(nèi)感染，此外近年來也有單純皰疹病毒腦炎后繼發(fā)GFAP-A的報道[8-9]。因此推測在兒童GFAP-A中感染是很重要的誘發(fā)因素。本研究中1 例患兒臨床表型為Miller-Fisher 綜合征，表現(xiàn)為眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)及腱反射消失三聯(lián)征，腦脊液見蛋白-細(xì)胞分離。既往有報道GFAP-A表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)炎癥性脫髓鞘病[10-11]，但Miller-Fisher綜合征表型為本研究首次報道，進(jìn)一步擴(kuò)展了該病的表型。

與既往研究類似的是，在多數(shù)兒童GFAP-A 中腦脊液WBC及蛋白均升高[7-8]。此外本研究還發(fā)現(xiàn)患兒腦脊液葡萄糖水平有不同程度下降，這可能與該病累及腦膜致血腦屏障通透性改變有關(guān)。重疊抗體在GFAP-A中很常見，該病可共患NMADR抗體及抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎或脫髓鞘腦病[7-8,12]。本研究中還發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒合并系統(tǒng)性自身抗體及甲狀腺自身抗體陽性伴甲狀腺功能一過性異常。因此，對于兒童GFAP-A尤其是臨床表現(xiàn)不典型者需進(jìn)行其他抗體相關(guān)的自身免疫性疾病的篩查。

該病中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI 異常很常見，顱內(nèi)病變可涉及皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)、下丘腦、腦干、小腦及腦膜等[13]。本研究發(fā)現(xiàn)兒童病例最常見的病變?yōu)槿崮X膜的強(qiáng)化，顱內(nèi)病變雖然存在，但并未見到文獻(xiàn)中描述的血管周圍線性放射狀強(qiáng)化的特征性病變及廣泛的白質(zhì)病變，這可能是兒童GFAP-A漏診的原因。該病脊髓病變多為長節(jié)段性，本研究與既往研究類似的是，與水通道蛋白4 抗體相關(guān)的視神經(jīng)脊髓炎譜系障礙比較，在GFAP-IgG陽性的脊髓炎中，脊髓中央管強(qiáng)化、脊髓實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀強(qiáng)化或軟脊膜強(qiáng)化是典型的MRI改變[14]。

該病目前暫無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，急性期的治療包括大劑量皮質(zhì)類固醇，IVIG 和血漿置換。長期治療包括口服皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑[2-3,6,15]。與既往研究結(jié)果類似[8]，本研究中多數(shù)患兒對皮質(zhì)類固醇治療反應(yīng)良好，合并抗NMDAR 抗體陽性者對一線免疫治療效果差。該病有一定的復(fù)發(fā)率，可在皮質(zhì)類固醇激素減量的過程中或停用激素后復(fù)發(fā)，對于復(fù)發(fā)患兒，應(yīng)考慮再次使用皮質(zhì)類固醇激素并維持治療3個月以上或使用免疫抑制劑治療[15]。

綜上，兒童GFAP-A在以發(fā)熱、頭痛為首發(fā)癥狀的腦膜腦脊髓炎中常見，早期需與顱內(nèi)感染鑒別。兒童病例中柔腦膜強(qiáng)化是最常見的影像學(xué)改變。該病多數(shù)患兒一線免疫治療有效，較少遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。