接納與承諾療法在乳腺癌護理中的應(yīng)用及對患者術(shù)后病恥感、生活質(zhì)量的影響

程 然，李紅霞，鹿紅靜

遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000

乳腺癌已成為世界范圍內(nèi)女性最常見的癌癥之一，嚴重威脅患者健康及生命安全［1］。乳腺癌改良根治術(shù)是常見的治療方法，但是手術(shù)導(dǎo)致的乳房缺失造成女性生理上的不完整以及自我形象低于健康人群，使其產(chǎn)生巨大的心理壓力及強烈的恥辱感，影響患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量［2］。接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是由Hayes博士創(chuàng)立的第三代“認知行為療法”，主張擁抱痛苦，增加接納、接受“幸福不是人生的常態(tài)”這一現(xiàn)實，減少經(jīng)驗性回避，從而建立和實現(xiàn)自己的價值觀［3］。本研究對乳腺癌患者采用ACT 護理方式，探究其對患者術(shù)后病恥感及生活質(zhì)量的影響，以期為乳腺癌患者術(shù)后干預(yù)提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年3 月至2020 年7 月于遼陽市中心醫(yī)院普外科就診的乳腺癌患者112例按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各56例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標準1）符合乳腺癌診斷標準［4］；2）行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，且為首次手術(shù)患者；3）年齡＞18歲。

1.3 排除標準1）伴其他惡性腫瘤；2）嚴重心、肝、腎疾病者；3）精神病史或認知障礙、視聽障礙、無法溝通者；4）入組前3個月服用抗抑郁藥物。

1.4 護理干預(yù)方法

1.4.1 對照組 常規(guī)護理：對患者進行常規(guī)健康教育，包括術(shù)后注意事項、傷口護理、飲食及生活指導(dǎo)，心理教育等。術(shù)后第2 天引導(dǎo)患者開始功能鍛煉，并向患者表明可佩帶義乳及乳房重建等，以改善乳房外觀，提高其治療信心。

1.4.2 觀察組 ACT護理：1）組建ACT護理小組，包括1 名副主任護師，4 名主管護師及2 名護師，均具有3年以上乳腺癌護理經(jīng)驗，并經(jīng)ACT相關(guān)知識培訓(xùn)及考核合格。2）干預(yù)過程：術(shù)后第2 天開始進行干預(yù)，1次約30 min，每日1次。

（1）接納：引導(dǎo)患者勇敢接受乳腺切除現(xiàn)實，建立積極態(tài)度，減少回避行為，積極參與社交；告訴患者疾病只是人生的一個過程，引導(dǎo)其感悟平時感悟不到的道理；鼓勵患者接納自己形象，提高術(shù)后康復(fù)積極性。

（2）認知解離：乳腺癌患者常會拘泥于自己的想法，如“別人在議論我的胸”“切除乳房后，我還是個女人嗎”，這種想法影響了患者社交。護理人員應(yīng)與患者一起探討存在的困擾，告知其擔憂只是自身“臆想”，非“事實本身”，應(yīng)協(xié)調(diào)自身心態(tài)。

（3）體驗當下：有意識引導(dǎo)患者從焦慮、抑郁情緒中解脫出來，告知其應(yīng)體驗人生經(jīng)歷。將患者及其家屬邀請進微信群，醫(yī)護人員每天定時發(fā)送疾病相關(guān)信息，引導(dǎo)群成員彼此支持；并告知其冥想方法，使其不斷想象美好景象，專注意念。

（4）以自我為背景的覺察：包括以自我為內(nèi)容、以自我為進程、以自我為背景，讓患者以自己為背景，描述自己患病情況及心情，引導(dǎo)患者接受患病事實，積極配合疾病治療及康復(fù)工作，促進其情感及行為的改變。

（5）澄清價值觀：告知患者乳腺癌的治療成功率已顯著提高，提高其對康復(fù)的信心；邀請成功病例講述經(jīng)驗，幫助其調(diào)整心態(tài)，建立正確價值觀；說明目前治療技術(shù)的不斷提高，可通過佩戴義乳及乳房重建方式彌補身體缺陷，使其盡快適應(yīng)及回歸社會。

（6）承諾的行動：指導(dǎo)患者根據(jù)自身價值觀選擇生活方向及生活態(tài)度，提高心理社會適應(yīng)信心，配合康復(fù)治療，承諾努力實現(xiàn)目標。與患者共同制定切實可行的計劃并采取行動，出院后采用隨訪及微信群溝通方式詢問患者術(shù)后康復(fù)情況，并為其答疑解惑。

兩組均干預(yù)1個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 心理彈性水平 干預(yù)前后，采用心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CDRISC）［5］對患者心理彈性水平進行評分，分為堅韌、自強、樂觀3 個維度，共25 個條目，采用5 級評分法，1～5 分表示“從來不”～“一直如此”，總分25～125，分數(shù)越高表明心理彈性越好。

1.5.2 術(shù)后病恥感 干預(yù)前后，采用社會影響量表（social impact scale，SIS）［6］評估患者術(shù)后病恥感，包括社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離4個維度，共24個條目，采用4級評分法，總分96分，分數(shù)越高說明患者感知到的病恥感越嚴重。

1.5.3 生活質(zhì)量 干預(yù)前后，采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）［7］評估患者生活質(zhì)量，分為生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺附加關(guān)注5 個維度，共36 個條目，采用5級評分法，總分0～144 分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.5.4 護理滿意度 干預(yù)后，采用自擬護理滿意度調(diào)查表對患者護理滿意度進行評分，分為4 個維度：健康教育、護理態(tài)度、護理技術(shù)、情志護理，每個維度25分，總分100，分數(shù)越高滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理彈性水平干預(yù)后兩組患者心理彈性水平各評分均高于干預(yù)前，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理彈性水平比較（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后心理彈性水平比較（±s） 分

注：#表示與干預(yù)前比較，P＜0.05；△表示與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)56 56樂觀堅韌干預(yù)前20.23±2.19 20.48±2.06 0.622 0.535干預(yù)后14.65±1.53#△10.36±1.54#14.789＜0.001干預(yù)后36.57±2.45#△28.34±2.34#18.189＜0.001自強干預(yù)前18.14±1.43 18.29±1.32 0.577 0.565 t P干預(yù)后26.54±2.15#△20.33±2.56#13.901＜0.001干預(yù)前7.42±1.09 7.23±1.23 0.865 0.389

2.2 術(shù)后病恥感干預(yù)后兩組患者社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離評分均低于干預(yù)前，觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后病恥感比較（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后病恥感比較（±s） 分

注：#表示與干預(yù)前比較，P＜0.05；△表示與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

組別例數(shù)內(nèi)在羞恥感干預(yù)前14.57±2.84 14.23±2.59 0.662 0.509社會排斥干預(yù)前21.14±2.39 21.36±2.52 0.474 0.636經(jīng)濟歧視干預(yù)前7.48±1.29 7.29±1.45 0.733 0.465觀察組對照組56 56社會隔離干預(yù)前25.17±2.49 25.36±2.15 0.432 0.666干預(yù)后17.19±1.54#△19.87±1.73#8.659＜0.001干預(yù)后19.34±1.46#△21.28±1.73#6.413＜0.001 t P干預(yù)后6.03±1.01#△6.71±1.34#3.033 0.003干預(yù)后10.44±1.05#△12.71±1.62#8.799＜0.001

2.3 生活質(zhì)量干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量各評分均高于干預(yù)前，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（±s） 分

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（±s） 分

注：#表示與干預(yù)前比較，P＜0.05；△表示與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

組別例數(shù)觀察組對照組56 56生理狀況干預(yù)前17.32±1.34 17.15±1.21 0.705 0.483干預(yù)后23.41±2.56#△19.73±1.64#9.058＜0.001社會/家庭狀況干預(yù)前16.22±1.57 16.34±1.41 0.626 0.671干預(yù)后21.63±2.53#△18.56±1.77#7.440＜0.001情感狀況干預(yù)前17.15±1.56 17.44±1.32 1.062 0.291干預(yù)后22.59±2.04#△19.65±1.53#8.628＜0.001功能狀況干預(yù)前16.19±1.32 16.54±1.18 1.479 0.142 t P干預(yù)后28.35±2.54#△23.21±1.73#12.516＜0.001干預(yù)后20.49±2.01#△18.74±1.67#5.011＜0.001乳腺附加關(guān)注干預(yù)前19.29±1.42 19.18±1.06 0.465 0.643

2.4 護理滿意度干預(yù)后觀察組患者護理滿意度高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度評分比較（±s） 分

表5 兩組患者護理滿意度評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組例數(shù)56 56健康教育21.13±2.04 19.08±2.11 5.227＜0.001 t P護理技術(shù)22.07±1.89 18.25±1.72 11.186＜0.001護理態(tài)度22.25±1.76 19.32±2.65 6.892＜0.001情志護理21.89±2.17 18.64±1.73 8.764＜0.001

3 討論

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，且近10年呈上升及年輕化趨勢，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，乳腺癌患者的生存率不斷提高［8］。乳腺癌改良根治術(shù)是患者首選的治療方式，但是乳房切除影響患者自身形象，術(shù)后許多患者認為自己女性魅力受損，出現(xiàn)不同程度的負性情緒及較大心理壓力，影響患者治療效果及生活質(zhì)量［9］。ACT 是一種心理干預(yù)方法，包括接納、認知解離、體驗當下、以自我為背景的覺察、澄清價值觀、承諾的行動6 方面，能增強個體心理靈活性，使患者能接納現(xiàn)實，積極融入生活，該方法在癌癥、慢性疼痛等疾病中均有應(yīng)用，能明顯改善患者情緒及生活質(zhì)量［10］。

心理彈性是指在面對重大困境時，個體調(diào)節(jié)壓力的應(yīng)變及恢復(fù)能力。手術(shù)創(chuàng)傷會給乳腺癌患者形象帶來一定影響，其術(shù)后心理彈性處于較低水平，影響患者生活質(zhì)量［11］。本研究干預(yù)后觀察組患者堅韌、自強、樂觀的評分均高于對照組，說明采用ACT 對乳腺癌患者進行護理能夠有效提高患者心理彈性。ACT 能幫助乳腺癌患者接受“幸福不是人生的常態(tài)”的現(xiàn)實，努力接納自我形象改變，增加積極認知，學(xué)會用平常心對待客觀事實，通過微信平臺等引導(dǎo)病友間的交流，通過冥想疏導(dǎo)患者焦慮、抑郁等負性情緒，從而有效提高患者心理彈性［12］。

病恥感是一種復(fù)雜的心理應(yīng)激反應(yīng)，乳腺癌患者因形體受損、手術(shù)創(chuàng)傷以及治療費用等壓力，普遍存在較高的病恥感，使其自尊心受損，影響其社會適應(yīng)能力，并對其治療依從性產(chǎn)生一定影響，生活質(zhì)量較差［13］。本研究干預(yù)后，觀察組患者社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離評分均低于對照組，說明ACT 護理能夠改善乳腺癌患者術(shù)后病恥感。ACT 能通過接納、認知解離、體驗當下等讓患者坦然面對疾病，使其學(xué)習如何擺脫痛苦，通過自我認知重建，消除錯誤思想觀點，使患者認識到別人對其乳房的關(guān)注只是“臆想”，而非事實本身，幫助其樹立正確的價值觀，采取積極計劃，更好生活在當下，從而降低患者病恥感［14］。

乳腺癌患者術(shù)后因乳房丟失、身體疼痛、經(jīng)濟壓力等，使其生活質(zhì)量嚴重下降，表現(xiàn)為人際交往退縮、婚姻生活不和諧等［15］。本研究干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各評分均高均高于對照組，說明ACT護理能夠提高乳腺癌患者生活質(zhì)量。ACT 護理通過既往成功案例激發(fā)患者康復(fù)欲望，使其逐漸適應(yīng)手術(shù)后身體改變，幫助患者客觀面對未來生活，提高其社會適應(yīng)性［16］，從而提高其生活質(zhì)量。本研究干預(yù)后觀察組患者護理滿意度高于對照組，說明乳腺癌患者對ACT 護理滿意度高。ACT 護理能夠調(diào)動患者外在及內(nèi)在能量，增強其正念心理，減少其經(jīng)驗性回避，使其朝著目標前進，從而更好地適應(yīng)社會［17］。

綜上所述，對乳腺癌患者行ACT 護理能夠改善其術(shù)后病恥感，提高其心理彈性及生活質(zhì)量，護理滿意度較高。