1例血清AFP水平異常升高卵巢惡性生殖細胞腫瘤的診斷及治療

郝穎新

天津市中心婦產科醫(yī)院檢驗科，天津 300100

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（MOGCTs）是一組來源于胚胎性腺原始生殖細胞的婦科惡性腫瘤，常見于兒童及年輕女性，是一種較為罕見的卵巢惡性腫瘤，約占卵巢所有惡性腫瘤的3%［1］，其組織類型包括無性細胞瘤、卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌、非妊娠絨毛膜癌和多胚瘤［2］。卵巢卵黃囊瘤是該類腫瘤的少見類型，惡性度高，易復發(fā)轉移，預后較差，早期發(fā)現、規(guī)范治療是改善此類腫瘤預后的重要手段［3］。卵巢卵黃囊瘤生長迅速，盆腔腫物直徑常常超過10 cm，影像學檢查常以單發(fā)的巨大囊實性腫物為特點［4］，由于卵黃囊瘤組織能夠大量產生甲胎蛋白（AFP），導致外周血循環(huán)中AFP 水平異常升高，因此AFP 是該類腫瘤鑒別診斷的重要實驗室指標［5］，術后病理檢查為其確診依據。本文回顧性分析了1例血清AFP 異常升高MOGCTs 患者的臨床資料，并總結其臨床表現、診斷要點、治療方式。

1 資料分析

患者女，31歲，因“發(fā)現盆腔腫物50 d”，于2021年10月18日入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，入院前50 d自行捫及下腹部腫物，偶有腹痛，無發(fā)熱、乏力，無腰酸、腰痛，無腹脹、腹墜；2021年10月19日，行腫瘤標志物檢查及婦科B 超檢查，顯示血清AFP 142 779 ng/mL，血清糖鏈抗原125（CA125）187 U/mL，婦科B超提示盆腔實囊性腫物，12.3 cm×9.7 cm×9.7 cm，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻，內大部分為實性回聲，可見少量液性暗區(qū)，內為稀疏顆粒，血流短枝狀，考慮盆腔腫物；2021 年10 月20 日，行腹盆部核磁，腫瘤顯示長T1，長T2 信號改變，增強后腫瘤內部可見增粗扭曲的血管影，考慮雙側卵巢惡性腫瘤、盆腔積液。患者既往史、家族史均無異常，體格檢查未見明顯異常。

結合患者臨床癥狀、輔助檢查結果，初步診斷為：雙側卵巢腫物（惡性？），依據指南［6-7］考慮患者為育齡期女性，育有1子，無生育要求，具備手術指征。于2021 年10 月22 日行“開腹探查術”，術中見淡黃色腹水約100 mL，左卵巢囊實性腫物約25.0 cm×20.0 cm×20.0 cm，形態(tài)不規(guī)則，以實性成分為主，腫物與部分大網膜可見膜狀粘連，左輸卵管迂曲攀附于左卵巢腫物表面，右側卵巢囊性腫物直徑約5.0 cm，包膜完整，表面光滑，無粘連，右輸卵管形態(tài)大小未見明顯異常，子宮正常大小，表面光滑，無粘連，大網膜外觀正常，大網膜可見數枚稍大淋巴結，盆腔淋巴結未觸及明顯增大，腹主動脈旁可觸及腫大淋巴結。術中冰凍提示（左卵巢腫物）惡性腫瘤，考慮為低分化腺癌，確切分型待石蠟及免疫組化，遂行卵巢癌根治術（全子宮 + 雙附件 + 大網膜切除術） + 盆腔淋巴結切除 + 腹主動脈旁淋巴結切除 + 腹膜活檢術，術后病理為左MOGCTs（卵黃囊瘤）。術后最終診斷為MOGCTs FIGOⅠC2 期，T1C2N0M0?；颊咝g后復查血清AFP，由術前142 779 ng/mL 降至43 688 ng/mL。

2021年11月5日，患者開始行第1個療程化療，首選化療方案為博來霉素 + 依托泊苷 + 順鉑方案（BEP方案），但該方案中的博來霉素無藥，且藥物生產時間不確定，經與患者及家屬協(xié)商，最終選擇長春新堿 + 更生霉素 + 環(huán)磷酰胺方案（VAC方案）。2021年11 月5 日—12 年28 日，患者以VAC 方案行3 個療程化療，血清AFP 水平由13 020 ng/mL 降至30.6 ng/mL ，CA125 水平由184 U/mL 降至24 U/mL。2022 年1 月24 日，患者入院行第4 個療程化療前發(fā)現腫瘤標志物升高，血清AFP 為1 217 ng/mL，血清CA125 為56.1 U/mL，婦科超聲提示盆腔偏右側液性包塊（斷端前方偏右側可見液性暗區(qū)50 mm），盆腔右側近右髂窩處可見一包塊32 mm×25 mm×17 mm，內為液性暗區(qū)，子宮全切術后。腹盆部MRI 提示：1. 符合卵巢癌術后改變；2.盆腹腔腹膜、網膜轉移，部分病灶侵犯臨近腸管，后盆壁病灶侵犯至腹膜后間隙，累及臨近乙狀結腸；3.脾胃韌帶區(qū)囊實性腫物，考慮轉移。結合患者病史、體格檢查、實驗室檢查結果，考慮MOGCTs 術后未控，隨后更改化療方案為BEP 方案，其中博來霉素使用國產博來霉素類抗腫瘤藥平陽霉素，2022 年1月27 日—5 月17 日，患者繼續(xù)以BEP 方案行6 個療程化療，血清AFP 和CA125 水平逐步降至正常并保持穩(wěn)定，血清AFP 水平變化過程為1 217、1 597、98.8、6.2、1.9、1.6 ng/mL，血清CA125 水平變化過程為56.1、95.1、27.0、18.4、18.5、13.8 U/mL。2022 年5 月17 日結束化療后出院，于我院門診隨訪至今，腫瘤未轉移或復發(fā)。

2 討論

卵巢卵黃囊瘤也稱卵巢內胚竇瘤，是一種罕見的MOGCTs，約占卵巢惡性腫瘤的1%［8］。卵黃囊瘤一般發(fā)生于軀體中線及其附近，好發(fā)部位主要是性腺，如卵巢、睪丸等［3］。卵黃囊瘤的發(fā)病機制尚不明確，從原始細胞來源分類，卵黃囊瘤屬于非精原細胞瘤［9］，可能機制是由于分子缺陷、基因突變、遺傳因素及微環(huán)境改變等作用下，原始生殖細胞沿胚胎外分化途徑分化，導致腫瘤的發(fā)生［2，9-10］。卵黃囊瘤發(fā)病年齡多在35歲之前，以腹部疼痛伴可觸及的盆腹腔腫塊為癥狀就診，腫物生長迅速，直徑常常超過10 cm，會伴或不伴有非典型癥狀，如腹痛、腹脹、發(fā)熱及腫物壓迫引起的大小便異常等［6-7］。約50%患者發(fā)現時已發(fā)生轉移，常常伴有腹水發(fā)生［11］。本例患者，女性，31 歲，屬于育齡期女性，自行捫及下腹部腫物而就診，偶有腹痛，符合上述臨床特點，術后病理結果為卵巢卵黃囊瘤。

20 世紀50 年代，研究者首次描述卵巢卵黃囊瘤，并對其病理特征及生物學特性進行了深入研究［12］。卵黃囊瘤肉眼觀，一般直徑較大，約15 cm 以上，切面呈灰紅色或灰黃色魚肉樣［13］，顯微鏡下組織形態(tài)學呈多樣化，成分混雜，可見壞死、出血、囊性變，這是由于腫瘤生長迅速所致，鏡下以內胚竇樣結構（S-D 小體）為特征性改變，免疫組織化學卵黃囊瘤組織AFP 表達率100%［14-15］。該例患者病理結果與上述研究結論相符，顯微鏡下可見S-D 小體，免疫組化顯示AFP 陽性。影像學檢查是卵巢腫瘤篩查的重要手段之一，超聲下卵巢卵黃囊瘤常常表現為，單發(fā)，腫瘤直徑8～25 cm，聲像圖上可呈囊實性混合性聲團，常呈蜂窩狀改變［4，16］，核磁共振檢查特點，平掃多為囊實性，T1WI表現為片狀高信號，這與卵黃囊組織壞死出血相關，實性部分以長T1、長T2 信號為主，囊性壞死區(qū)呈更長T1，更長T2信號，與周圍邊界常常清晰，增強后，腫瘤內部表現為顯著強化的腫瘤血管影［16-17］，為本病特征性改變。該例患者超聲下表現為盆腔實囊性腫物，12.3 cm×9.7 cm×9.7 cm，回聲不均勻，核磁共振檢查表現為長T1、長T2 信號改變，增強后腫瘤內部可見增粗扭曲的血管影，影像學檢查符合已有研究結果。卵巢卵黃囊瘤組織可以產生大量的AFP 至外周血循環(huán)，因此外周血AFP 水平異常升高是卵巢卵黃囊瘤與其他類型卵巢惡性生殖腫瘤鑒別診斷的重要生物學標志［13］，2022 版NCCN 關于卵巢癌診治指南及國內指南均建議發(fā)現盆腔腫物的患者，若年齡<35 歲，均需要檢測血清AFP［6-7］。一項研究［18］表明，血清AFP在卵巢卵黃囊瘤的診斷中的靈敏度和特異度分別為92.1%、92.8%。張娜等［19］研究顯示，卵巢卵黃囊瘤患者術前血清AFP水平顯著升高，為3 568～94 705 ng/mL。國內的另一項研究［20］總結了94 例卵黃囊瘤病例，發(fā)現患者均有血清AFP 水平升高（674～200 000 ng/mL）。本例患者，術前血清AFP 水平為142 779 ng/mL，AFP 異常升高水平與已有報道相符。

卵巢卵黃囊瘤的治療方案首選手術聯(lián)合化療，由于卵巢卵黃囊瘤患者多處于育齡期，對于臨床Ⅰ期且有生育要求的患者，可行保留生育功能的全面分期手術，無生育要求的患者，可考慮根治性手術［6-7］。卵巢卵黃囊瘤術后化療首選方案為BEP 方案，化療復發(fā)患者可使用二線方案紫杉醇 + 異環(huán)磷酰胺 + 順鉑，手術及化療治療過程中，需定期檢測AFP 水平，監(jiān)測療效及腫瘤復發(fā)轉移［7］。本例患者化療治療過程中，VAC 方案治療3 個療程后，血清AFP水平降而復升，發(fā)生了腫瘤未控，調整化療方案為BEP 方案，繼續(xù)治療6個療程，至療程結束未發(fā)生腫瘤復發(fā)或轉移。有研究［21-22］顯示，MOGCTs患者預后與臨床分期幾乎沒有相關性，與病理類型有明顯相關性，卵巢卵黃囊瘤預后一般較差。早期有研究發(fā)現，術后血清AFP 半衰期和降至正常水平所花時間對卵巢卵黃囊瘤預后有影響，血清AFP 半衰期>10 d 預后較≤10 d 的患者差，術后血清AFP 降至正常<42 d 預后較好［23］。SATOH 等［24］認為，多因素分析時血清AFP≥3 300 ng/mL 是卵巢卵黃囊瘤患者的預后不良的獨立危險因素（HR=3.58，95%CI=1.48～9.16，P=0.005）。最新一項研究也表明，卵巢卵黃囊瘤患者血清AFP 水平升高和5 年生存率的降低有相關性［25］。本例患者術前血清AFP>3 300 ng/mL，且術后血清AFP 降至正常>42 d，治療過程中發(fā)生了腫瘤未控的不良預后，與上述研究結論相符。但也有文獻［20，26］報道顯示，術前血清AFP水平及術后血清AFP水平下降至正常所需時間，對卵巢卵黃囊瘤預后沒有顯著影響，因此，血清AFP對卵巢卵黃囊瘤預后評估的臨床價值需要更多探索性研究。

總之，巢卵黃囊瘤是一種少見的MOGCTs，臨床上常以發(fā)現下腹部巨大腫物就診，超聲常表現為囊實性巨大腫物，核磁共振可見巨大腫物的長T1長T2信號及增粗扭曲血管影為特點，外周血AFP 水平異常升高有助于該類腫瘤的鑒別診斷，術后病理檢查為其確診依據，手術結合化療是該類腫瘤的主要治療方式。早期診斷、規(guī)范治療、嚴密監(jiān)測AFP 水平變化，是評估該類腫瘤進展和改善預后的關鍵因素。