管道滑脫不良事件的質(zhì)性研究

張 曙 黃 菊

（1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇 鎮(zhèn)江，212001；2.鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院公衛(wèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江，212000）

管道滑脫不良護理事件是臨床上較為常見的不良事件之一，是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導(dǎo)管拔出，也包括患者轉(zhuǎn)運途中或醫(yī)護操作不當(dāng)所致的拔管[1]。在我國有研究報道，非計劃性拔管的發(fā)生率達到2.8%～20.6%，在各種護理不良事件發(fā)生中占前列[2]。多項研究表明，護理人員為防止管道滑脫作出的努力在一定程度上降低了此不良事件的發(fā)生[3-5]。對于管道滑脫不良護理事件，研究者更多注重以患者為中心點進行分析，如集中于管道滑脫的數(shù)據(jù)匯總、就事件進行原因分析、提出預(yù)防管道滑脫的護理措施等，少有研究關(guān)注當(dāng)事護士的心理及影響。本研究通過質(zhì)性研究，探究護理人員在管道滑脫不良事件中的身心及認知體驗，從不同側(cè)面為預(yù)防管道滑脫提出適當(dāng)建議，為護士更好地進行管道護理提供參考。同時，幫助當(dāng)事護士克服自責(zé)、否定自我等消極情緒，減輕精神壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法、根據(jù)質(zhì)性研究信息飽和原則選取2021年4月1日—2021年4月30日鎮(zhèn)江市某三級醫(yī)院11例管道滑脫不良事件當(dāng)事護理人員為受訪對象。對每位受訪者進行編號，依次為N1-N11。一般資料詳見表1。本研究所納入受試對象均對研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①管道滑脫不良護理事件當(dāng)事人；②語言表達能力正常；③盡量選取不同科室、不同文化程度、職稱、護理年限、性別護士為訪談對象（使信息收集更為全面豐富）；④在管道類別和不良事件結(jié)局方面盡量包括不同管道（以擴大事件的異質(zhì)性）。

排除標準：非管道滑脫不良護理事件當(dāng)事人。

1.3 方法

1.3.1 研究方法及訪談提綱擬定

由2名有質(zhì)性研究經(jīng)驗的管道組護理人員對 11名研究對象進行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱由院管道小組成員查閱文獻[6-8]、咨詢2名有質(zhì)性研究經(jīng)驗的大學(xué)教授、經(jīng)2次預(yù)訪談后修訂。具體內(nèi)容為：（1）能跟我具體聊聊您曾經(jīng)歷的管道滑脫事件嗎？（2）管道滑脫時，您當(dāng)時怎么想的？（3）管道滑脫事件給您的生活和工作帶來怎樣的影響？（4）您認為患者置管后，護理最大的困難是什么？

1.3.2 資料收集

由于在工作時間段進行訪談，在事前征得當(dāng)事人及病區(qū)護士長同意，確保隱私保護及訪談中不受干擾。訪談地點設(shè)在無人打擾的辦公室。訪談前，告知受訪對象本研究目的和意義，經(jīng)其同意后當(dāng)面簽署知情同意書，開始訪談并全程利用錄音筆錄音。訪談過程中訪談?wù)咛幱谥辛B(tài)度，不誘導(dǎo)暗示，鼓勵受訪者表達內(nèi)心真實想法，同時注意訪談對象的表情、語氣、動作等非語言信息，根據(jù)具體情況靈活提問，有效運用訪談技巧，每次訪談的時間為20～30 min。為保護受訪者隱私，用N1～N11替代其姓名。

1.3.3 資料分析

每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄成word文檔，核對轉(zhuǎn)錄文本與原錄音，以保證文本信息的準確性。采用內(nèi)容分析法[6]對訪談資料進行分析：反復(fù)閱讀訪談轉(zhuǎn)錄文本直至有整體感；找出有重要意義的陳述并編碼；整理、歸類相似的編碼并提取主題。如此循環(huán)直至主題飽和。

1.4 質(zhì)量控制

（1）盡量選取能提供豐富信息的受訪者；（2）固定1名研究者訪談，1名研究者觀察受訪者；（3）將轉(zhuǎn)錄后的文本返回給受訪者，核查訪談內(nèi)容的相符性；（4）2名研究者獨立對原始資料進行轉(zhuǎn)錄、分類、編碼和析出主題，意見不一致時，通過比較分析，咨詢有質(zhì)性研究經(jīng)驗的教授，確定最終的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：管道滑脫后當(dāng)事護士的心理體驗

2.1.1 害怕患者病情加重

管道滑脫不良事件發(fā)生后，多數(shù)年資低的當(dāng)事護士表示害怕管道滑脫會影響患者病情。N5：“也就凌晨三點多，三點時還去看患者心電監(jiān)護使用情況的，才幾分鐘家屬來說管道被拔了。患者白天剛做的ERCP（注：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）手術(shù)置的鼻膽管，夜里管子就被拔了。當(dāng)時覺得很怕，擔(dān)心患者會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，害怕患者手術(shù)因此失敗?！盢10：“IABP（注：主動脈內(nèi)球囊反搏）管竟然被拔了，患者可能會有生命危險，當(dāng)時越想越害怕?！?/p>

2.1.2 擔(dān)心自身受到處罰

管道滑脫不良事件發(fā)生后，當(dāng)事護士往往擔(dān)心自己受到批評責(zé)罰。如果管道滑脫屬于一、二級護理不良事件性質(zhì)，更加深了當(dāng)事護士的不安，會不會受到經(jīng)濟賠償、影響合同制轉(zhuǎn)正，甚至?xí)粫G掉工作等都會被考慮。N8：“護士長第一時間來找我，語氣明顯有責(zé)怪的意思，我擔(dān)心若被家屬投訴的話會被扣工資?！盢9：“因為自己是當(dāng)班護士，出了不良事件，多多少少都有責(zé)任，我今年要進階，會不會因此考核排名靠后而進不了了”。N2：“我當(dāng)班時發(fā)生的是氣管插管被患者自行拔除了，雖然是家屬照顧患者時發(fā)生，但仍然在我班上，當(dāng)時我都不敢想（后果）?！?/p>

2.1.3 感覺委屈和懊惱

只要是發(fā)生管道滑脫不良事件都需要當(dāng)事護士及時上報。多數(shù)受訪者認為她們的管道護理措施是到位的，但仍發(fā)生了管道滑脫，還要占用自己的時間匯報事件經(jīng)過，真的很讓人無奈。N5：“病房有帶管的患者，我可上心了，不停的宣教，只要看到了患者有管子，無論他是在走廊還是在床上，我都會說一下……可還是這么倒霉，莫明其妙患者自己把管子拔了。”N9：“管道滑脫真是防不勝防，患者存心要拔管我也沒辦法，而且有的管子被拔了后匯報醫(yī)生，得到的回答是：‘拔就拔了吧！’。”N6：“各科帶管的護理不一樣，我們胸外科患者手術(shù)下來不能用鎮(zhèn)靜藥，雖說患者是清醒的，但有時是無意識地用手會摸管子，和醫(yī)生商量提前拔管也不行?！?/p>

2.2 主題2：管道滑脫后當(dāng)事護士的軀體體驗

2.2.1 睡眠障礙

多數(shù)管道滑脫不良事件發(fā)生在護士值夜班時，當(dāng)事護士在發(fā)生管道滑脫事件后往往會回想這件事，從而影響睡眠，失眠持續(xù)時間視管道滑脫造成的后果從數(shù)天到6個月不等。N10：“當(dāng)天下夜班回去之后，白天根本睡不著，一直在擔(dān)憂這件事情。只要患者不出院，就覺得是種困擾，或多或少會想著這件事?！盢2：“因為發(fā)生的是氣管插管被拔，而且患者后來沒搶救過來，且家屬來醫(yī)院鬧事。這件事情后，晚上基本上很長時間都失眠，只能睡一會兒，還經(jīng)常做噩夢，這種狀態(tài)至少持續(xù)有兩三周，直到半年左右睡眠才恢復(fù)正常。”N3：“還是影響休息，發(fā)生不良事件的當(dāng)天晚上沒休息好，也不是說天天失眠，完全覺得沒事至少要1周的時間?！?/p>

2.2.2 食欲下降

部分受訪者表示除了睡眠不穩(wěn)外，還會影響食欲。N8：“下夜班本身就不太想吃東西，誰料還發(fā)生了這事，更沒心思吃東西了?！盢2：“我當(dāng)時因為這個事情困擾了半年才有結(jié)果，所以瘦了大概10斤?！?/p>

2.3 主題3：管道滑脫后當(dāng)事護士的認知體驗

2.3.1 積極認知，主動改進護理措施

發(fā)生管道滑脫后，所有當(dāng)事護士均能啟動管道滑脫應(yīng)急預(yù)案進行正確處置。大部分受訪者能直面事件，主動分析自己的差錯，避免類似事件再次發(fā)生，并表示已經(jīng)在后來的管道護理中加強了防范的措施。N5：“其實這個管道滑脫事件也不能全怪陪護，她的年齡也大了，陪了幾夜挺辛苦的，我應(yīng)該再多去巡視幾次就好了，我也有責(zé)任。我現(xiàn)在就很注意了。”N6：“事情發(fā)生了就努力去解決，達到患者滿意就行，對于關(guān)乎患者生命的高危管道護理時要格外注意。如果管道滑脫是我護理不當(dāng)造成的，我愿意承擔(dān)自己的錯誤，并提高護理水平。”N3：“管道護理不只是護士的事，家屬配合也很重要，在給患者及其家屬做宣教時，一定要注意有效性，尤其是帶管患者宣教時機的選擇上。”N2：“工作上更仔細了，交接班中對管道固定的鼻帖、患者的約束情況都會反復(fù)確認是否有效。我們科也改良了約束手套，保證患者的舒適性?！盢9：“現(xiàn)在對于帶管患者巡視頻率更高了，也會耐心傾聽患者主訴，告知也更詳細一些。”N7：“對于帶管患者的主觀感受現(xiàn)在也納入我們護理范圍，使用中藥給予患者噴喉明顯改善了患者不適?！?/p>

2.3.2 消極認知，無所謂

部分受訪者在發(fā)生管道滑脫事件后，按正常流程進行事件處置和上報，認為管道滑脫是臨床上難以避免的情況。N1：“管道滑了就滑了唄，這種只靠膠布固定的方法肯定比有縫線的管道容易掉?！盢4：“患者自己想拔，我也不能時刻看著他。這個管道滑脫的事又不是我一個人的事，醫(yī)生怎么不跟患者交待清楚……”N11：“這個胃腸減壓管根本沒必要置，還不是醫(yī)生技術(shù)差，害怕出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥?！?/p>

3 討論

3.1 給予管道滑脫當(dāng)事護士支持

本研究顯示，受訪者的身心狀況普遍會受到管道滑脫事件的影響，除了一般的害怕、擔(dān)心、影響睡眠等，有的也會對自己的前途有擔(dān)憂。影響時間短則數(shù)日，長則半年。其中，低年資的護士以及發(fā)生氣管插管等高危風(fēng)險管道的當(dāng)事護士所承受的身心壓力更大。高危風(fēng)險管道的滑脫后果可能導(dǎo)致患者生命危險，低年資護士未經(jīng)歷過不良事件，這兩種管道滑脫事件的當(dāng)事人體驗到更加負性的情緒。這就提示管理者除了將患者安全放在第一位，同時也應(yīng)關(guān)注、重視管道滑脫不良事件的當(dāng)事人。管理者在查清不良事件基礎(chǔ)上，應(yīng)該及時了解當(dāng)事人的感受，尤其是年資低的護士，給予生活安慰和正確的護理工作指導(dǎo)?？砂迅呶ｏL(fēng)險管道滑脫的當(dāng)事護士看作事件中的第二受害者，給予其情感支持和身體休養(yǎng)的時間，除了及時告知事件處置結(jié)果，也可適當(dāng)給予休息緩沖期。我國早在2016年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中就提出，要“改善員工執(zhí)業(yè)感受”“著力發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，關(guān)心愛護醫(yī)務(wù)人員身心健康”[9]。在發(fā)生管道滑脫不良事件后，護士只有恢復(fù)到積極的心態(tài)，才會更好地面對患者[9]。

3.2 關(guān)注管道滑脫不良事件發(fā)生的盲點

本研究中，受訪者在管道滑脫的認知體驗上大多是正性積極的，但在心理體驗上仍會覺得委屈和懊惱。產(chǎn)生該體驗的原因與護士工作性質(zhì)有關(guān)，在護理中，與患者最多接觸的是護士，在管理上，護理的垂直管理直接影響著護理工作的嚴整性，所以造成醫(yī)生、患者很少參與管道安全護理[10]。因此，大多數(shù)受訪者認為她們在實施管道護理過程中沒有得到其他人的協(xié)同管理，而發(fā)生管道滑脫后，卻要由護士來上報事件并進行原因分析，感到管道護理的無助與無奈。另外，護士沒有拔管的主導(dǎo)權(quán)也是產(chǎn)生該體驗的原因之一。在臨床上對于多數(shù)管道沒有明確的拔管時機，氣管插管、胸管等雖有較明確的拔管指征，但準確的時機仍有待商討[11-12]。臨床工作中，在醫(yī)生通知拔管后，往往不一定立即拔除，可能會帶管觀察一兩天，而只要患者帶管，就存在滑脫的隱患。這就提示我們在管道護理中要注重醫(yī)、護、患一體化合作管理，置管拔管時發(fā)揮醫(yī)生技術(shù)水平，帶管時妥善固定，解釋到位，傾聽患者主訴，體現(xiàn)護理支撐職能和患者參與度。另外，作為管理者，要幫助護士將正性認知體驗遷移到今后管道護理中去，以此提高管道護理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，受訪者的負性認知體驗主要來自于對管道本身的認知。胃管、尿管等屬于低危風(fēng)險導(dǎo)管，雖滑脫概率大，但滑脫后也不會給患者造成很大影響，所以護士在護理時壓力不大[13]；加之無懲罰或獎勵不良事件上報措施的實施，更易導(dǎo)致護士的消極態(tài)度[14]。由此提醒我們，低危風(fēng)險管道的護理要重視對護士的思想教育，提高護士對低危風(fēng)險導(dǎo)管護理的認識。同時，在不良事件的處罰和獎勵之間找到一個平衡點。

4 小結(jié)

本研究從管道滑脫事件當(dāng)事護士的角度出發(fā)，深入訪談了11位臨床護士，了解其在管道滑脫不良事件中的身心體驗。本研究結(jié)果表明，管道滑脫事件對護士身心健康產(chǎn)生不同程度的影響，管理者應(yīng)關(guān)注和支持管道滑脫不良事件中當(dāng)事護士，對事件進行全面分析和改進，才能保證患者管道的安全和暢通。本研究訪談對象均來自1所三級甲等綜合性醫(yī)院，且受地區(qū)醫(yī)療護理水平影響，樣本代表性不足，研究結(jié)論存在一定的局限性。有待今后進一步擴大研究群體，分析不同等級醫(yī)院的醫(yī)生、護士、患者、家屬等對管道滑脫的看法，為保障患者管道安全提供參考。