基于中醫(yī)證素探析天津地區(qū)COVID-19 患者伴發(fā)抑郁及焦慮狀態(tài)的危險因素*

劉旻，王睦天，3，趙啟亮，張東，范爽，張慧琪

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；4.天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)監(jiān)測顯示，截至2023 年3 月底，全球已有7.6 億人群被新型冠狀病毒感染（COVID-19），毒株的不斷變異導(dǎo)致了疫情反復(fù)，不但奪走近700 萬人的生命[1]，更是給人類造成巨大的心理疾病隱患。對疫情的風險感知會使人們產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，而過度的心理應(yīng)激則會導(dǎo)致焦慮、抑郁等不良后果[2-3]，有研究顯示在2022 年上海疫情期間，對3 家方艙醫(yī)院患者開展突發(fā)性公共衛(wèi)生事件心理問卷線上調(diào)查，完成調(diào)查的268 例患者普遍存在評分異常[4]?！靶紊窈弦弧笔侵嗅t(yī)學的重要思想理念，形指臟腑經(jīng)絡(luò)，神指精神情志，強調(diào)人體生理和心理的相互影響。COVID-19 屬于“疫病”范疇，其造成的病理因素會對患者心理產(chǎn)生影響，伴發(fā)的心理障礙同時又會降低機體的抵抗力。本研究從中醫(yī)證素角度出發(fā)，探析COVID-19 伴發(fā)抑郁、焦慮狀態(tài)的危險因素，以期為后疫情時代相應(yīng)病例的中醫(yī)特色治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 納入2020 年1 月至2020 年7 月于天津市海河醫(yī)院收治的COVID-19 住院確診患者。本研究已通過天津市海河醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（倫理批件號2020HHKT-026），患者及家屬充分了解并自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 COVID-19 診斷標準 參照國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[5]制定。

1.2.2 COVID-19 中醫(yī)證型診斷標準 參照《天津市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第六版）》[6]制定。

1.2.3 中醫(yī)證素診斷標準 參照《證素辨證學》[7]及《中醫(yī)診斷學》[8]制定。

1.3 廣泛性焦慮調(diào)查 采用廣泛性焦慮量表（GAD-7），該量表由7 個條目組成，評分分為4 級：0=完全沒有，1=偶爾幾天有，2=經(jīng)常有，3=幾乎每天?？傇u分標準為：0～4 分為無焦慮癥狀，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，15～21 分為重度焦慮。

1.4 抑郁調(diào)查 采用患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9），該量表共包含9 個條目，評分分為4 級：0=完全不會，1=好幾天，2=一半以上時間，3=幾乎每天?？偡衷u分標準為：0～4 分為無抑郁癥狀，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～19 分為重度抑郁，20～27 分為極重度抑郁。

1.5 病例篩選標準 納入標準：1）符合COVID-19診斷標準；2）年齡≥18 歲。排除標準：1）既往有抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等精神疾病者；2）診斷中醫(yī)證素所需的四診信息不全；3）因疾病或其他原因無法配合心理問卷調(diào)查。

1.6 調(diào)查方法 入院時由具備中醫(yī)學背景的專職醫(yī)生采集臨床信息（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病情程度、中醫(yī)癥狀、中醫(yī)證型），并向患者發(fā)放焦慮及抑郁調(diào)查問卷（GAD-7，PHQ-9），填寫提交后由心身科醫(yī)生審核確認。通過證素計算法計算出患者的中醫(yī)證素。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比進行描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率計算法，將組間比較有差異的結(jié)果納入Logistic回歸進行多因素分析，歸納伴發(fā)焦慮及抑郁狀態(tài)的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入COVID-19 患者176 例，男性90 例，女性86 例；平均年齡（40.42±16.12）歲；低身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）患者8 例，正常BMI 患者69 例，高BMI 患者99 例；輕型患者26 例，普通型患者122 例，重型患者28 例；中醫(yī)證型診斷為5 種，濕邪困表29 例，瘟熱犯衛(wèi)27 例，熱毒襲肺17 例，濕蘊脾胃75 例，瘟熱壅肺28 例；伴廣泛性焦慮狀態(tài)的患者112 例，伴抑郁狀態(tài)的患者102 例；抑郁、焦慮組間比較顯示，患者性別、年齡、BMI、病情程度及中醫(yī)證型無明顯差異，具體情況見表1。

表1 一般資料Tab.1 General information

表2 病位證素Tab.2 Disease location syndrome elements

2.2 中醫(yī)證素 經(jīng)計算共得出中醫(yī)證素20 種，其中病位證素9 種，病性證素11 種。證素脾、肝、氣滯、食積的人群伴發(fā)抑郁狀態(tài)比例高，差異具有統(tǒng)計學意義，證素脾、肝、熱、痰、氣滯、食積、寒的人群伴發(fā)焦慮狀態(tài)的比例高，差異具有統(tǒng)計學意義，病位證素分布見表2，病性證素分布見表3。

表3 病性證素Tab.3 Pathogenic syndrome elements

2.3 患者焦慮、抑郁情況 本研究納入的患者中，伴有抑郁狀態(tài)患者102 例，PHQ-9 均分為（11.58±4.32）分，伴發(fā)焦慮狀態(tài)患者112 例，GAD-7 均分為（8.88±3.73）分，抑郁合并焦慮狀態(tài)患者99 例，抑郁、焦慮狀態(tài)程度分布情況見表4。

表4 患者抑郁、焦慮程度分布Tab.4 Distribution of depression and anxiety of patients 例（%）

2.4 患者抑郁、焦慮的多因素Logistic 回歸分析 將單因素檢驗有差異的因素納入Logistic 多因素回歸分析，由于病性證素食積和寒的例數(shù)過小，故將其排除，結(jié)果顯示證素肝和氣滯是伴發(fā)抑郁狀態(tài)的危險因素，見表5。脾、肝、熱是伴發(fā)焦慮狀態(tài)的危險因素，見表6。脾、肝、氣滯是伴發(fā)抑郁合并焦慮狀態(tài)的危險因素，見表7。

表5 抑郁多因素Logistic 分析Tab.5 Multivariate Logistic analysis of depression

表6 焦慮多因素Logistic 分析Tab.6 Multifactor Logistic analysis of anxiety

表7 抑郁合并焦慮多因素Logistic 分析Tab.7 Multivariate Logistic analysis of depression combined with anxiety

3 討論

COVID-19 作為重大公共衛(wèi)生事件，給人民群眾帶來了巨大的心理壓力。本研究納入的患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的患者占總?cè)巳旱?7.9%，伴發(fā)焦慮狀態(tài)占總?cè)巳旱?3.6%，均超過半數(shù)，1 項對COVID-19流行期間全球各地人群的調(diào)查顯示，58.6%的患者有抑郁癥狀，50.9%的患者有焦慮癥狀[9]，與本研究結(jié)果大致相符。焦慮與抑郁狀態(tài)的發(fā)生除受社會因素的影響，與疾病本身帶來的不適亦有著關(guān)聯(lián)，有研究顯示COVID-19 引起的發(fā)熱、咳嗽等癥狀對患者的心理造成影響是伴發(fā)抑郁和焦慮的重要原因[10]。中醫(yī)歷來強調(diào)“形神合一”的思想，通過辨證分析患者病理狀態(tài)對于情志的影響，以整體觀念用藥以達到形神并治。本研究結(jié)果顯示，COVID-19 患者各中醫(yī)證型間伴發(fā)抑郁和焦慮狀態(tài)的頻率無明顯差異，說明探索COVID-19 與抑郁焦慮狀態(tài)的聯(lián)系需要更細化的指標，中醫(yī)證素將病位和病性分開，且將兼證考慮在內(nèi)，符合研究的目標要求。

COVID-19 屬中醫(yī)“疫病”范疇，其癥狀因地域因素而表現(xiàn)各異，天津地區(qū)的疾病證候特征屬于濕溫病范疇[11]。本研究納入的人群男女比例大致相等，各年齡段均有涉及，56.3%的患者BMI 偏高，病情以普通型（69.3%）為主。證素計算結(jié)果顯示病位在肺（78.9%）與脾（63.6%）、病性為濕（59.1%）與熱（56.3%）均超過半數(shù)，契合濕熱并重的病機。偏于濕者，邪困體表，在內(nèi)則影響肺臟氣機升降和水液輸布，造成咳嗽咳痰等癥狀，表現(xiàn)為濕邪困表證；隨后病位多傳至中焦，表現(xiàn)為腹脹、便溏、惡心、乏力等濕蘊脾胃證之癥狀；若濕邪郁滯化熱，煉液成痰，則表現(xiàn)為痰熱壅肺證的重癥。偏于熱者，灼耗肺津，表現(xiàn)為咽干咽痛、高熱口渴等癥，因熱邪的程度和病位深淺不同而表現(xiàn)為瘟熱犯衛(wèi)和熱毒襲肺兩種證型。

抑郁和焦慮同屬中醫(yī)學中的“郁病”范疇，但兩病臨床表現(xiàn)有所差異，故所對應(yīng)的中醫(yī)證素亦不相同。多因素分析結(jié)果顯示病位在肝、氣滯是伴發(fā)抑郁狀態(tài)的危險因素。抑郁癥以顯著的情緒低落為主要表現(xiàn)，《四圣心源·五情緣起》云：“物情樂升而惡降，升為得位，降為失位，得位則喜，未得則怒”，肝氣升意受阻則肝失暢達郁郁不樂，故病位在肝。病機十九條云：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！狈沃饕簧碇畾?，COVID-19 病因外邪犯肺使肺氣郁閉出現(xiàn)咳嗽等癥，同時肺氣不降亦會導(dǎo)致肝氣不升，肺與肝的氣滯皆是造成患者抑郁狀態(tài)的原因。雖然抑郁癥尚可與多個臟腑和病因相關(guān)[12]，但本研究納入的患者既往無心理疾患且大多基礎(chǔ)狀態(tài)良好，故抑郁狀態(tài)人群病機僅表現(xiàn)為單純的肝郁氣滯。

廣泛性焦慮的主要表現(xiàn)是過度、無法控制的緊張和擔憂，多因素分析顯示病位在肝、脾和病性為熱是伴發(fā)焦慮狀態(tài)的危險因素?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸熬珰獠⒂诟蝿t憂，并于脾則畏?！薄安ⅰ奔刺摰囊馑?，如《素問懸解》云：“五精各有所并之臟，乘其虛而相并者也?！睗裥巴庖u，困于脾則脾不升清，肝氣亦升發(fā)受阻，脾為諫議之官，肝為將軍之官，兩者功能正常則人對外界事物產(chǎn)生周密的思考及正確的判斷[13]，焦慮狀態(tài)的緊張和擔憂是肝與脾生理功能的失常所致，此時兩臟雖有精氣不足，但程度輕微，未達到證素診斷的閾值，從結(jié)果可看出氣虛（6.2%）的人群占少數(shù)。本研究中，證素“熱”多以患者發(fā)熱、口渴、痰黃、舌紅、脈數(shù)來診斷，發(fā)熱癥狀本身即是焦慮的影響因素[14-15]，《臨證指南醫(yī)案·肝風》云：“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽，其性剛，主動主升?！备螝庥艚Y(jié)則陽氣不升，若滯而化熱可發(fā)為焦慮，病性為熱是焦慮的影響因素也可印證此點。

抑郁和焦慮常合并發(fā)生，兩者的中醫(yī)病機也有一定的重合。本研究結(jié)果顯示病位在脾、肝和氣滯是伴發(fā)抑郁合并焦慮狀態(tài)的危險因素，提示抑郁和焦慮的共同病機為肝脾氣郁。本研究中抑郁合并焦慮狀態(tài)的患者有99 例，而病位在肝的患者僅24 例，說明脾氣郁滯對伴發(fā)抑郁和焦慮狀態(tài)有著重要影響。脾其志在思，思慮過度則氣結(jié)，如《諸病源候論·氣病諸候》云：“結(jié)氣病者，憂思所生也?！倍鴼獾倪\動失常亦會演變?yōu)榍榫w活動的異常[16]，因病而郁和因郁而病兩者之間相互作用?；谟绊懓榘l(fā)抑郁和焦慮的中醫(yī)證素結(jié)果，臨床在治療相應(yīng)患者時，用藥可適當輔以香附、木香、青皮等疏理肝脾之氣的藥物，若患者熱象明顯則可加菊花、郁金等清解肝熱的藥物以緩解焦慮。

本研究從中醫(yī)證素角度分析了天津地區(qū)COVID-19患者伴發(fā)抑郁及焦慮狀態(tài)的危險因素，為后續(xù)根據(jù)患者抑郁及焦慮的病情程度改進用藥治療提供參考?；颊呱砼c心理的病變可因同一種中醫(yī)證素導(dǎo)致，體現(xiàn)了中醫(yī)“形神合一”的思想。