基于膜解剖的胃后間隙入路在全腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術(shù)中的應(yīng)用*

劉惠濱 邱仙土 鄭長悅 黃少雄 林智鑫 徐金橋 林 偉

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外一科,莆田 351100)

第5版日本胃癌治療指南提出,對(duì)于cT1N0的胃上部癌,推薦采用近端胃切除的功能保留手術(shù)[1]。傳統(tǒng)的食管-殘胃吻合常會(huì)發(fā)生反流和吻合口狹窄。1988年Aikou等[2]率先應(yīng)用雙通道消化道重建,由全胃切除術(shù)后Roux-en-Y吻合改良而來,抗反流效果確切。Uyama等[3]率先將其應(yīng)用于腹腔鏡近端胃切除術(shù)后消化道吻合,但腹腔鏡下消化道重建的手術(shù)難度更大,特別是雙通道吻合。我們基于“膜解剖”理論提出位于腹腔干左側(cè)、胰腺上后緣的Gerota筋膜與胃背系膜之間的融合筋膜間隙,手術(shù)進(jìn)入“基于膜解剖的胃后間隙入路”可較快完成胃后部分的分離并完成手術(shù),術(shù)者感到愉悅,我們稱之為“歡樂間隙”,目前暫未正式命名。我們的前期研究[4]已經(jīng)證實(shí)其在腹腔鏡根治性全胃切除中安全、可行。2019年9月～2021年9月,我們對(duì)15例T1～2N0M0食管胃結(jié)合部腫瘤采用“基于膜解剖的胃后間隙入路”(“歡樂間隙”)聯(lián)合自牽引后離斷技術(shù)(self-pulling and latter transection,SPLT)[5]行3D全腹腔鏡近端胃切除、雙通道吻合術(shù),報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例,男12例,女3例。年齡53～79歲,(65.4±5.8)歲。BMI 19.03～31.74,23.7±3.0。3例因上腹部悶痛不適行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn),其余均為體檢胃鏡發(fā)現(xiàn)。術(shù)前電子胃鏡、腹部CT及上消化道造影檢查,診斷食管胃結(jié)合部腫瘤,按Siewert分型標(biāo)準(zhǔn)[6],Ⅱ型(腫瘤中心位于齒狀線上1 cm到齒狀線下2 cm范圍內(nèi))14例,Ⅲ型(腫瘤中心位于齒狀線下2～5 cm)1例;胃鏡顯示病變呈糜爛型8例,潰瘍型5例,隆起型1例,凹陷型1例,病變直徑0.8～3.5 cm,(2.07±0.69)cm,活檢病理為淺表腺癌9例,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變6例。胸腹部CT檢查排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,根據(jù)腹部CT及胃十二指腸超聲造影,以美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)第8版TNM分期[7]為標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前臨床分期T1期12例,T2期3例,均為N0M0。術(shù)前均行胃腫瘤標(biāo)志物CA125、CA19-9、癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)檢測,1例CA125升高(183 U/ml,正常值0～35 U/ml),余均在正常范圍。11例無合并癥,合并高血壓2例,高血壓、糖尿病1例,心房顫動(dòng)1例,均經(jīng)專科會(huì)診藥物控制良好。ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)5例,Ⅱ級(jí)10例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)胃鏡、影像學(xué)及病理診斷,明確腫瘤位于食管胃結(jié)合部,腺癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,臨床分期T1～2N0M0(AJCC第8版TNM分期[7],T1指腫瘤侵襲固有層、黏膜肌層或黏膜下層,T2指腫瘤侵襲固有肌層);②腫瘤最大徑<4 cm,且腫瘤下極與胃角距離>5 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肺、腦等重要器官功能障礙,有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或營養(yǎng)不良、惡病質(zhì);②有胃腸手術(shù)史;③有放、化療史;④年齡>75歲;⑤遠(yuǎn)端胃或十二指腸有畸形或潰瘍、瘢痕;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦存在其他惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。氣管插管全身麻醉,平臥分腿位,術(shù)者在患者左側(cè),一助手在患者右側(cè),扶鏡手站于患者的兩腿之間。手術(shù)采用3D腹腔鏡系統(tǒng)(德國STORZ公司),全腹腔鏡下吻合采用電動(dòng)腔鏡直線型切割吻合器和釘倉GST60(美國強(qiáng)生公司)。采用5孔法行全腹腔鏡手術(shù)。根據(jù)第5版日本胃癌治療指南[1],近端胃切除術(shù)需要清掃的淋巴結(jié)包括1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9和11p。①助手用抓鉗向上提胃,術(shù)者向下牽拉大網(wǎng)膜,用超聲刀經(jīng)胃網(wǎng)膜血管弓外離斷大網(wǎng)膜,進(jìn)入胃網(wǎng)膜囊(圖1A),保留大網(wǎng)膜、胃右動(dòng)脈和幽門下區(qū)域的淋巴結(jié),以保持殘胃遠(yuǎn)端的血液供應(yīng),盡可能保留迷走神經(jīng)以保留幽門功能。②沿胃十二指腸動(dòng)脈前間隙向胰腺上緣拓展,剝離胰前筋膜,由后向前剝離肝十二指腸韌帶系膜前葉,保持胰前筋膜與肝十二指腸韌帶系膜前葉的延續(xù)性和完整性,向右達(dá)膽總管,向左顯露門靜脈左側(cè)壁,向上與肝臟的附著延續(xù)處,在此區(qū)域完成8a、12a組淋巴結(jié)清掃(圖1B)。③采用“歡樂間隙”法分離腹腔干左側(cè)區(qū):助手向腹側(cè)提起胃胰皺襞,術(shù)者以胃左動(dòng)脈與脾動(dòng)脈交匯處為入口切開,精準(zhǔn)進(jìn)入胃背系膜與后腹膜之間的融合筋膜間隙(即“歡樂間隙”)[8](圖1C),以Gerota筋膜為平面導(dǎo)向,充分拓展該間隙,向下達(dá)脾血管后緣,向上達(dá)食管裂孔、胃膈韌帶后緣,向右達(dá)右膈肌腳,并與腹腔干右側(cè)區(qū)相通,顯露并裸化胃左動(dòng)脈,于其根部離斷,完成7、9組淋巴結(jié)清掃;向左拓展“歡樂間隙”至脾后緣,完成“歡樂間隙”拓展;以脾血管為指引、“歡樂間隙”為照應(yīng)向脾門方向清掃,顯露胃網(wǎng)膜左血管并于根部離斷,裸化3～4支胃短血管并在根部離斷,完成4sa、4sb、11p組淋巴結(jié)清掃;于胃膈韌帶止點(diǎn)處離斷,在賁門左側(cè)清掃第2組淋巴結(jié)。④自右向左沿肝下緣離斷小網(wǎng)膜,清掃賁門右側(cè)及食管下段淋巴脂肪組織,完成第1、3組淋巴結(jié)清掃。⑤在小彎側(cè)距幽門環(huán)10 cm處和大彎側(cè)距幽門環(huán)15 cm處做橫斷切除標(biāo)記,用直線切割閉合器切斷,距屈氏韌帶約20 cm處切斷空腸,將遠(yuǎn)側(cè)斷端提起與食管采用SPLT技術(shù)[5]行側(cè)側(cè)吻合(圖1D),保證上切緣陰性,直線切割閉合器閉合共同開口并順勢切除近端胃,將標(biāo)本裝入腹腔鏡標(biāo)本袋內(nèi)。在距離食管-空腸吻合口約15 cm處空腸與殘胃后壁用直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合(圖1E),用直線切割閉合器閉合共同開口,在距離殘胃-空腸吻合口約20 cm處行近端空腸與遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1F),用3-0可吸收縫線(SXMD1B405,美國強(qiáng)生公司)縫合共同開口。⑥擴(kuò)大臍部鏡頭孔取出標(biāo)本,重新氣腹,沖洗腹腔,吸凈積液,縫閉系膜裂孔,在食管空腸吻合口左側(cè)放置一根引流管經(jīng)左側(cè)腹引出固定(吻合后全貌見圖1G),縫閉各切口(圖1H)。

術(shù)后根據(jù)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念[9],同時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際情況,肛門排氣,無腹脹,胃管引流量<50 ml/d后拔除胃管開始進(jìn)流質(zhì)飲食;進(jìn)食后排氣排便正常,腹腔引流液清亮,引流量<20 ml/d后拔除腹腔引流管。進(jìn)流質(zhì)飲食及半流質(zhì)飲食總量可達(dá)2000 ml/d以上,切口愈合良好,可拆線出院。根據(jù)腫瘤病理分期決定是否術(shù)后放化療。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診復(fù)診,行血生化、腫瘤標(biāo)志物及體格檢查,詢問有無反酸、燒心癥狀。每6個(gè)月或懷疑疾病進(jìn)展時(shí)行胸腹盆腔CT檢查。術(shù)后12個(gè)月行胃鏡檢查以排除反流性食管炎及吻合口復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)間截至2022年9月。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成,無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間140～385 min,(237.5±55.3)min;術(shù)中出血量50～150 ml,(84.7±28.3)ml。術(shù)后排氣時(shí)間1～3 d,(2.1±0.4)d;術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間1～5 d,(2.9±1.1)d;術(shù)后引流時(shí)間5～8 d,(6.4±0.9)d;總住院時(shí)間12～19 d,(15.1±2.1)d。術(shù)后病理顯示腺癌11例(包括2例術(shù)前胃鏡病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變),高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變4例(與術(shù)前胃鏡病理相同)。清掃淋巴結(jié)15～42枚,(21.1±6.4)枚,均未見癌轉(zhuǎn)移。手術(shù)病理切緣均為陰性。術(shù)后病理分期[6]0期4例,ⅠA期8例,ⅠB期3例。術(shù)后肺部感染2例,均經(jīng)保守治療治愈,無腹腔內(nèi)或消化道內(nèi)出血、吻合口漏、術(shù)后腸梗阻、腹腔感染。

15例均定期返院復(fù)查,無反酸、燒心癥狀。術(shù)后1年均行上消化道碘水造影,可見約1/3造影劑進(jìn)入殘胃,2/3造影劑進(jìn)入空腸(圖2);胸腹部CT檢查未見腫瘤復(fù)發(fā);胃鏡檢查未見反流性食管炎、吻合口狹窄及新生物(圖3)。

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年?duì)I養(yǎng)指標(biāo)和BMI見表1,差異無顯著性(P>0.05)。

表1 術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)和BMI變化

3 討論

隨著早期近端胃癌診斷與治療率的逐漸提高,近端胃切除及保功能手術(shù)得到重視[10～12]。傳統(tǒng)的近端胃切除、食管殘胃吻合常發(fā)生較為嚴(yán)重的胃食管反流[13],影響生活質(zhì)量。為此出現(xiàn)多種抗反流手術(shù)方式,如Side-overlap食管-殘胃吻合、Kamikawa食管-殘胃吻合、反穿刺器法、間置空腸、OrVil吻合器、雙通道吻合等[14～19],其中雙通道吻合具有適應(yīng)證廣、操作流程相對(duì)簡便、抗反流效果較好等優(yōu)點(diǎn),國內(nèi)應(yīng)用較多[20～23]。日本的多中心回顧性二期臨床研究(JCOG1401)結(jié)果[24]顯示:腹腔鏡近端胃切除中91.8%(45/49)采用雙通道吻合。

本研究的全腹腔鏡近端胃切除、雙通道吻合術(shù)有3個(gè)特色技術(shù):①對(duì)于腹腔干周圍及其左側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃采用“歡樂間隙”法?！皻g樂間隙”是我們提出的在胃左動(dòng)脈、胰腺上后緣,位于左側(cè)Gerota筋膜與胃背系膜之間的融合筋膜間隙,是一個(gè)潛在、無血、可拓展、可重復(fù)的解剖間隙(圖1C)。傳統(tǒng)全腹腔鏡下近端胃切除采用以血管為導(dǎo)向,在手術(shù)過程中會(huì)對(duì)胃左動(dòng)脈先進(jìn)行離斷,而后進(jìn)行胃后部分的分離。本中心以膜解剖為指導(dǎo),先保留胃左動(dòng)脈作為支撐和引導(dǎo),助手可通過抓持胃左動(dòng)脈將胃提起,從而可以使術(shù)者經(jīng)胰腺上緣和胃左動(dòng)脈左側(cè)進(jìn)入“Gerota筋膜與胃背系膜之間的融合筋膜間隙”,我們團(tuán)隊(duì)稱之為“歡樂間隙”,我們通過實(shí)踐體會(huì)到采用該方式可以更好地完成胃后間隙的分離,同時(shí)也保證了“膜”的完整性。我們之前的研究[4,25]證實(shí)其在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中對(duì)于7組、9組及11組淋巴結(jié)清掃具有優(yōu)勢,本研究將其應(yīng)用于全腹腔鏡近端胃切除術(shù)中的胃后部分的分離,結(jié)果證實(shí)其同樣安全可行。②對(duì)于食管-空腸吻合采用SPLT技術(shù)。既往腹腔鏡輔助近端胃癌手術(shù),完成腹腔鏡下游離和淋巴結(jié)清掃后需做較小的輔助切口行食管-空腸吻合,因輔助切口較小,手術(shù)視野顯露不足,吻合的難度較大,且增加吻合的不確切性[26],為此,Hong等[5]設(shè)計(jì)SPLT吻合技術(shù)用于全腹腔鏡全胃切除術(shù),通過對(duì)腹段食管的牽拉,在腹腔鏡直視下進(jìn)行吻合,保證吻合的確切性,并且對(duì)于腫瘤位置較高者可以選擇適當(dāng)提高吻合位置,保證手術(shù)切緣陰性。本組15例均采用SPLT技術(shù)行食管-空腸吻合,切緣均為陰性,且無吻合口漏,證實(shí)SPLT技術(shù)在全腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)中同樣可行。③采用3D腹腔鏡手術(shù)。Zheng等[27]的三期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,相較于2D腹腔鏡,3D腹腔鏡雖然未能縮短手術(shù)時(shí)間,但可以減少術(shù)中出血量,并且單因素和多因素分析顯示3D腹腔鏡手術(shù)是出血過多(≥200 ml)的保護(hù)因素。本組雖然樣本量較小,但是對(duì)比既往的2D腹腔鏡手術(shù),術(shù)者的直觀感受是手術(shù)過程中的空間感更好,對(duì)于血管、淋巴結(jié)的位置判斷更為精確。在全腹腔鏡近端胃切除手術(shù)中,3D腹腔鏡相對(duì)于2D腹腔鏡的優(yōu)勢需要隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

本研究15例術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的總膽固醇、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、維生素B12、鐵蛋白及BMI變化較小,差異無顯著性,證實(shí)該手術(shù)方式可有效保持患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究的不足之處:首先,本研究為單中心的小樣本回顧性研究,缺乏對(duì)照組,且同時(shí)運(yùn)用SPLT技術(shù)和3D腹腔鏡,手術(shù)觀察指標(biāo)為三者綜合運(yùn)用的結(jié)果,不能客觀顯示“歡樂間隙”法的優(yōu)勢,在后續(xù)的研究中我們將設(shè)計(jì)單一變量的隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證“歡樂間隙”法在近端胃切除雙通道吻合中的優(yōu)勢。其次,本研究的隨訪時(shí)間較短,未能獲取長期腫瘤學(xué)預(yù)后及營養(yǎng)指標(biāo)變化。后續(xù)我們將增加樣本量,延長隨訪時(shí)間,并進(jìn)行多中心研究來證實(shí)本方法的優(yōu)勢。