頸部脊髓損傷術(shù)后感染預(yù)后因素的初步分析*

聶燕麗 彭小忠 蔡 毅 丘敏岐 陳開偉 羅瀚文 謝湘濤**

(柳州市工人醫(yī)院骨科,柳州 545007)

頸部脊髓損傷(cervical spinal cord injury,CSCI)是由于外界直接或間接因素導(dǎo)致頸脊髓受損,在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙,肌張力異常及病理反射等相應(yīng)改變[1]。我國創(chuàng)傷性CSCI發(fā)病率65/10萬[2],是最常見的脊髓損傷,約占脊柱創(chuàng)傷病例的44%[3],常造成患者死亡或殘疾。損傷誘發(fā)的感染發(fā)病率高,預(yù)后較差,給個人康復(fù)和家庭造成極大地心理負(fù)擔(dān)和生活壓力[4～6]。CSCI的臨床治療主要分為非手術(shù)和手術(shù)治療,如激素沖擊療法、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、高壓氧、外固定制動等[7]。前路或后路減壓聯(lián)合內(nèi)固定為主要手術(shù)方法;8 h類固醇激素沖擊療法[8,9]為常見的非手術(shù)治療,甲基強的松龍被美國國家急性脊髓損傷研究學(xué)會(National Acute Spinal Cord Injury Study,NASCIS)強烈推薦[10,11]。CSCI患者出現(xiàn)術(shù)后感染較為常見,術(shù)后感染的類型有肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、血流感染等,感染的發(fā)生與患者的神經(jīng)功能恢復(fù)延遲、住院時間延長等預(yù)后密切相關(guān)[12,13]。CSCI術(shù)后感染的發(fā)生,對治療效果、轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量有重要影響。本研究回顧性分析我院2017年1月～2021年11月因CSCI入院接受手術(shù)治療的臨床資料,探討CSCI患者術(shù)后感染的預(yù)后因素,旨在為臨床早期干預(yù)感染的發(fā)生提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn):2017年1月～2021年11月入院收治的CSCI患者,有明確的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn),接受手術(shù)治療[14]。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者術(shù)前已出現(xiàn)感染;②同一患者同一時期多次入住脊柱科;③孕婦;④病歷資料獲取不完全。共343例CSCI,排除CSCI重復(fù)入院47例,病例信息不完整34例,非醫(yī)源性感染導(dǎo)致的感染性疾病發(fā)生8例,術(shù)前已存在感染性疾病25例,其他22例,最終納入207例。按照是否發(fā)生術(shù)后感染分為感染組和未感染組。

1.2 資料收集

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)檢索:CSCI為診斷的關(guān)鍵詞,導(dǎo)出數(shù)據(jù),根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩。2位研究者背對背提取2組患者的臨床資料,如年齡、性別、美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injuy Association,ASIA)分級、受傷因素、損傷節(jié)段、手術(shù)方式、術(shù)后是否轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)、術(shù)前是否使用激素沖擊治療、術(shù)前是否有合并傷、術(shù)前是否有合并癥、術(shù)中出血量、受傷至就診時間、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin,Hgb)和白蛋白(albumin,ALB)共15項。排除既往存在感染,或者因CSCI重復(fù)入院治療,以及非醫(yī)療原因?qū)е赂腥拘圆l(fā)癥發(fā)生。如判斷存在不一致,由第3位研究者仲裁決定。2位研究者將提取的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步錄入EpiData 3.02進(jìn)行復(fù)核,建立病例數(shù)據(jù)庫。計算病例組、對照組的暴露風(fēng)險比,病例組與對照組各種暴露因素中風(fēng)險率的比值稱為比值比(odds ratio,OR)及95%CI,并確定預(yù)后因素與術(shù)后感染發(fā)生率之間的關(guān)系。

質(zhì)控措施:①小組討論設(shè)定信息提取表,小組成員通過10～20例的預(yù)提取完善并選定提取表的變量格式和選項;②提取數(shù)據(jù)前充分培訓(xùn),確認(rèn)表格數(shù)據(jù)的真實信息,做到減少信息理解的偏差;③2位研究者采取背靠背的數(shù)據(jù)錄入,降低錄錯的幾率。

1.3 觀察指標(biāo)的界定

1.3.1 脊髓損傷程度 采用ASIA評定法[15]進(jìn)行分類:A級完全性損傷,骶段S4/5無任何運動及感覺功能保留;B級不完全性損傷,神經(jīng)平面以下,包括骶段 S4/5存在感覺功能,但無任何運動功能;C級不完全性損傷,神經(jīng)平面以下有運動功能保留,一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級;D級不完全性損傷,神經(jīng)平面以下有運動功能保留,一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3 級;E級正常,感覺和運動功能正常。

1.3.2 術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后感染分為手術(shù)部位感染和遠(yuǎn)程感染,包括切口感染和器官/腔感染(腹膜內(nèi)膿腫)、呼吸道感染、血管內(nèi)導(dǎo)管感染、泌尿系統(tǒng)感染和抗生素相關(guān)性腸炎等[16,17]。

1.3.2.1 上呼吸道感染 ①發(fā)熱(≥38.0 ℃超過2 d),有鼻咽、鼻旁竇和扁桃體等上呼吸道急性炎癥的表現(xiàn);②分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。

1.3.2.2 下呼吸道感染 ①符合下述2條之一即可臨床診斷。a.患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠,肺部出現(xiàn)濕啰音,并有以下情況之一:發(fā)熱,白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高,X線胸片顯示肺部有炎癥浸潤性病變。b.慢性氣道疾患穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)繼發(fā)急性感染,有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。②在臨床診斷的基礎(chǔ)上,符合下述6條之一即可診斷。a.經(jīng)篩選的痰液,連續(xù)2次分離到相同病原體;b.痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml;c.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體;d.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥105cfu/ml;經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml或經(jīng)防污染標(biāo)本刷、防污染支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌,而原有慢性阻塞性肺疾病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/ml;e.痰或呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體;f.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。

1.3.2.3 泌尿系統(tǒng)感染 ①患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,或者有下腹觸痛、腎區(qū)扣痛、伴或不伴有發(fā)熱,并且有以下情況之一可以臨床診斷:a.尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野,女性≥10個/高倍視野,插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng);b.臨床已診斷泌尿道感染,或抗生素治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。②在臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下述4條之一即可診斷:a.清潔中段尿或?qū)蛄羧?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/ml;b.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu/ml;c.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(×400),在30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌;d.無癥狀性菌尿癥:患者雖然無癥狀,但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史,尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml或革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml,應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入207例,男159例,女48例。年齡13～83歲,(53.3±11.6)歲。受傷原因:高處墜落39例,車禍43例,摔倒88例,重物砸傷12例,撞傷3例,其他22例。患者受傷至入院就診時間2 h～10年(中位數(shù)24 h)。脊髓損傷累及1個節(jié)段89例,2個節(jié)段82例,3個節(jié)段21例,4個節(jié)段8例,5個節(jié)段7例。術(shù)前存在合并傷120例(57.9%),合并癥62例(30.0%)。術(shù)前采取激素沖擊治療56例(27.1%)。手術(shù)方式有4種:146例頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF),39例頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(anterior cervical corpectomy compression and fusion,ACCF),11例頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)(cervical posterior single open-door laminoplasty,CPSOL),11例后路寰樞椎固定術(shù)(posterior atlantoaxial internal fixation,PAIF)。手術(shù)時間(99.1±49.8)min,術(shù)中出血量10～990 ml(中位數(shù)50 ml)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 122例(58.9%)。發(fā)生感染46例,其中肺部感染33例(71.7%),泌尿系統(tǒng)感染8例(17.4%),其他感染5例(10.9%)。

2.2 單因素分析

單因素分析P<0.20的變量:術(shù)前ASIA分級、受傷到入院手術(shù)時間、術(shù)前ALB、術(shù)前Hgb、術(shù)中出血量、術(shù)后是否轉(zhuǎn)入ICU、術(shù)前是否使用激素沖擊治療、手術(shù)方式和受傷原因,見表1。

表1 207例CSCI術(shù)后感染的單因素分析

2.3 logistic多因素回歸分析

logistic多因素回歸分析顯示術(shù)前ASIA分級、術(shù)后是否轉(zhuǎn)入ICU是發(fā)生術(shù)后感染的預(yù)后因素,術(shù)前ASIA為A級、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療是患者術(shù)后感染的獨立預(yù)后因素,見表2。

表2 207例CSCI術(shù)后感染的logistic多因素回歸分析

3 討論

近年來,全球脊髓損傷的發(fā)病率居高不下,發(fā)展中國家發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國家,男性多于女性,且青壯年多發(fā)[18,19]。脊髓損傷患者最常見的并發(fā)癥主要有術(shù)后感染和低鈉血癥,術(shù)后感染的發(fā)生率37.5%(主要是肺部感染和泌尿系感染),占患者1年病死率33%[20～22],其中A級ASIA患者肺炎的發(fā)生率明顯升高[23]。本研究CSCI患者受損的脊椎節(jié)段以C5/6最為多見(108/207),術(shù)后存在多種形式的感染,如肺炎、泌尿系感染。本研究感染最常見是肺部感染33例(71.7%),其次是泌尿系統(tǒng)感染8例(17.4%)。

CSCI發(fā)生肺部感染主要考慮有3個方面的原因:①不能主動呼氣,腹肌無主動收縮時不能咳嗽;②肺組織不能完全膨脹,分泌物無法排出,造成微小的肺不張;③肌肉的有效功率降低,殘留呼吸肌承受的負(fù)荷增大,使呼吸肌疲勞。以上功能障礙合并迷走神經(jīng)相對興奮導(dǎo)致的氣道分泌物增加,以及臥床等因素導(dǎo)致肺部感染[20]。CSCI患者自主呼吸功能下降或者喪失,更多需要呼吸機輔助,由于長期臥床,細(xì)小支氣管以及肺泡內(nèi)痰液清除能力下降,肺泡內(nèi)氣體交換功能減退,易發(fā)生肺部感染[13]。一項隊列研究[24]顯示:去除人口學(xué)因素如年齡影響,高潮氣量組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率(68%)高于正常潮氣量組(44%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.06)。

泌尿系感染是慢性CSCI患者最常見的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致患者病死的誘因之一[25],可能與高位脊髓損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重肢體功能障礙和膀胱功能障礙有關(guān),高位脊髓損傷出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)合并膀胱頸不開放和逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)[21,26],獨立預(yù)后因素有:①高損傷節(jié)段水平;②頸髓損傷嚴(yán)重等[27]。

Mattucci等[28]研究顯示盡早手術(shù)能改善患者的預(yù)后,機理可能是手術(shù)能抑制最初的脊髓損傷引起的瀑布樣的繼發(fā)的不可逆損傷,包括:局部缺血、水腫、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等。目前,手術(shù)治療CSCI主要分為前路、后路減壓聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)。前路手術(shù)(如ACCF、ACDF)較明顯恢復(fù)、維持頸椎生理曲度,可視化地解除脊髓前方壓迫,適合于脊髓損傷節(jié)段<3個的患者;后路術(shù)式利用弓弦效應(yīng)達(dá)到間接減壓效果,避開前方壓迫,適合于受損節(jié)段>3個的患者[29,30]。

本研究結(jié)果顯示:術(shù)前ASIA分級是CSCI患者術(shù)后感染的獨立預(yù)后因素,術(shù)前ASIA A級患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險更高(95%CI:0.278～0.646,P=0.001),與康君偉等[6]、金欠欠等[31]的研究結(jié)果相似,即年齡越大、損傷程度越嚴(yán)重(A級)、呼吸困難、使用呼吸機輔助呼吸、低鈉血癥為患者發(fā)生感染的獨立預(yù)后因素。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU是CSCI患者術(shù)后感染的另一獨立預(yù)后因素,CSCI后患者的呼吸肌失神經(jīng)支配及脊髓休克期后的腹肌痙攣,呼吸動力不同程度的喪失,自主神經(jīng)功能紊亂、迷走神經(jīng)興奮性相對增高,從而導(dǎo)致氣道分泌物增多及黏度增大、支氣管痙攣、氣道黏膜充血及纖毛運動功能減低[32,33]。術(shù)后感染的發(fā)生與患者病程、脊髓損傷節(jié)段和程度及是否轉(zhuǎn)入ICU等密切相關(guān)[34～39]。

本研究結(jié)果的單因素分析顯示2組術(shù)前激素沖擊治療差異有顯著性(P=0.000),但logistic多因素回歸分析并未得到相似的推斷,可能跟類固醇激素的療效不穩(wěn)定有關(guān),脊髓損傷后大劑量使用激素有免疫抑制功能和增加切口感染的風(fēng)險,長期使用極易產(chǎn)生副反應(yīng)[40]。CSCI后盡早激素沖擊治療可以有效改善下頸椎損傷并發(fā)脊髓損傷的脊髓神經(jīng)功能預(yù)后[41]。類固醇激素治療的頸髓損傷的作用機理有:①提高神經(jīng)的興奮性與傳導(dǎo)性;②改善頸髓的血流量;③減少脂質(zhì)過氧化;④穩(wěn)定細(xì)胞膜的離子通道,增加Ca2+外移;⑤抑制損傷后組織內(nèi)兒茶酚胺的代謝與積聚等[42]。Ganjeifar 等[43]認(rèn)為激素的聯(lián)合使用不能使CSCI患者的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)獲得更佳的效果。因此,類固醇激素療法應(yīng)該盡快、規(guī)范沖擊使用。

作為回顧性分析,本研究結(jié)果亦有一定的局限。首先,單中心研究;其次,樣本量不夠大;最后,未對感染患者的感染來源和抗感染治療進(jìn)行分析,難以確定抗感染的療效。因此,需要進(jìn)行前瞻性、大樣本、多中心的CSCI預(yù)后研究,進(jìn)一步開展與探索CSCI患者感染性的菌群分布,獲得針對性的抗感染治療經(jīng)驗。