基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針灸治療三叉神經(jīng)痛的選穴規(guī)律

孫遠征,高揚,于天洋,孫妍,劉關(guān)平,孫穎哲,王潤澤

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150040)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN),又稱“痛性抽搐”,是一種臨床常見的慢性神經(jīng)病理性疼痛障礙,表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)支配區(qū)反復發(fā)作的劇烈的閃電樣、燒灼樣或劃傷樣的陣發(fā)性疼痛[1],常由觸摸、冷刺激、張嘴、刷牙等刺激誘發(fā),持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,間歇期無癥狀,給患者的工作和生活質(zhì)量帶來了極大影響[2-3]。中醫(yī)在治療面痛方面具有豐富的實踐經(jīng)驗,針灸作為中醫(yī)療法中不可或缺的一部分,近年來在TN的療效上展示出了獨到之處,頗有百家爭鳴之勢。筆者運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對近20 年針灸治療TN 的臨床研究進行選穴歸經(jīng)規(guī)律、針刺手法、電針波形及頻率的分析總結(jié),以期揭示TN 治療方案的規(guī)律,為臨床的決策提供更多的有價值的參考資料。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(Wanfang)、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、PubMed、Embase、Cochrane library 數(shù)據(jù)庫,收集針灸治療TN 的臨床研究論文,檢索時限為2002 年1 月至2022年1月。檢索的內(nèi)容為主題詞與自由詞的結(jié)合。中文檢索以CNKI 為例,檢索式為(“針”O(jiān)R“刺”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“針灸”O(jiān)R“艾”O(jiān)R“灸”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“穴位注射”O(jiān)R“穴位埋線”O(jiān)R“穴位貼敷”O(jiān)R“梅花針”O(jiān)R“刺絡放血”O(jiān)R“埋針”O(jiān)R“耳”O(jiān)R“撳針”O(jiān)R“溫針灸”O(jiān)R“火針”O(jiān)R“芒針”O(jiān)R“毫針”O(jiān)R“艾灸”O(jiān)R“拔罐”)AND(“三叉神經(jīng)痛”O(jiān)R“原發(fā)性三叉神經(jīng)痛”); 英文則以 pubmed 為例 ,以 (“acupuncture” OR “acupuncture and moxibustion” OR “electroacupuncture” OR “acupuncture pointinjection therapy” OR “catgut implantation at acupoint” OR “acupoint application therapy” OR “plumblossom needle” OR “Pricking blood therapy” OR “imbedding needle” OR “auricular therapy” OR “thumbtack needle” OR “warming needle moxibustion” OR “heated needle” OR “elongated needle” OR “acupuncture needle” OR “moxibustion” OR “cupping”)AND (“Trigeminal Neuralgia” OR “Primary Trigeminal Neuralgia” OR “Idiopathic Trigeminal Neuralgia”)為檢索式進行檢索。

1.2 納入標準

研究類型為臨床研究,類型包括隨機對照試驗、前瞻性或回顧性隊列研究,文獻類型可包括會議、期刊及學位論文;研究對象明確診斷為三叉神經(jīng)痛,診斷標準主要參照《頭面部疼痛分類及標準》[4]或《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]等國際或國內(nèi)通用標準;患者的治療方案以針灸為主,可有其他中西醫(yī)療法配合治療,對照組干預措施不限;文獻樣本量≥20 例;論文所述腧穴處方完整、清晰、明確。

1.3 排除標準

重復發(fā)表的文獻及同一課題來源的文獻只納入發(fā)表最早的一篇;無法獲得全文的文獻;預措施為全息針、頭針、耳針、腕踝針、平衡針等取穴穴位不明確或未被納入《腧穴名稱與定位:GB/T12346—2006》[6]《針灸學》[7]的文獻;研究對象除TN 外尚合并其他疾病;含有明顯錯誤的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)標準化處理

使用Excel 2019 對作者姓名、文獻來源、針灸處方、刺灸方法等信息進行錄入,建立相應的數(shù)據(jù)庫。若文獻存在辨證分型,則按照“1 組主穴＋1 組配穴＝1 組處方”的原則對處方進行提取。腧穴名稱依據(jù)《腧穴名稱與定位:GB/T12346—2006》[6]《針灸學》[7]進行標準化,如“頦髎”“俠承漿”“地下倉”規(guī)范為“夾承漿”,“兌骨”規(guī)范為“顴髎”,并根據(jù)上下文或圖示等信息進行輔助解讀,替換文中出現(xiàn)的別字、錯字等。刺灸方法依據(jù)《針灸學》[7]進行標準化,如“撳針”“埋針”規(guī)范為“皮內(nèi)針法”,“梅花針叩刺”規(guī)范為“皮膚針法”,“刺絡放血”規(guī)范為“三棱針法”,“耳穴壓豆”規(guī)范為“耳針法”。本研究嚴格按照納排標準以雙人雙機錄入的形式對文獻進行檢索、篩選,規(guī)范錄入信息,執(zhí)行三級審核制度(包括自我審核、交叉審核及第三人對數(shù)據(jù)進行最終核對)以確保數(shù)據(jù)錄入的準確性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2019 對腧穴、歸經(jīng)及特定穴出現(xiàn)的頻次進行統(tǒng)計。使用IBM SPSS Statistics 26.0 及SPSS modeler 18.0 對數(shù)據(jù)進行聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略,檢索文獻總數(shù)為4 078 篇,最終納入文獻253 篇,共涉及針灸處方344 條、腧穴132 個,總腧穴應用頻次為3 796 次,文獻篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療TN 臨床研究文獻篩選流程

2.2 高頻腧穴統(tǒng)計

計算所出現(xiàn)腧穴的平均頻次(χ),參考公式χ＝總頻次/腧穴總數(shù),頻次≥χ的腧穴作為高頻腧穴,即應用頻次≥28.76 次的腧穴為針灸治療TN 的高頻腧穴,共有27 個,排名前10 名的腧穴分別是下關(guān)、合谷、四白、頰車、顴髎、陽白、地倉、攢竹、迎香、太陽。詳見表1。

表1 針灸治療TN 高頻腧穴

2.3 特定穴使用分析

若某一腧穴同時具備幾種特定穴的屬性,則將其劃分至每一種特定穴的分類當中。針灸治療 TN的132 個腧穴中共有77 個特定穴,共使用1 769 次,占總頻次的46.60%,其中交會穴的使用頻次最高,共13 個,使用頻次985。其余腧穴按照頻次使用的高低依次為原穴、五輸穴、八脈交會穴、絡穴、募穴、下合穴、背俞穴、郄穴。其中陽白、地倉、迎香、風池在交會穴中占比較大,合谷、太沖占原穴的比例較大,內(nèi)庭、太沖占五輸穴的比例較大,外關(guān)在八脈交會穴和絡穴中占比較大。詳見表2。

表2 針灸治療TN 常用特定穴

2.4 常用腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計

將阿是穴排除后分析針灸治療TN 應用的腧穴歸經(jīng),結(jié)果共涉及15 條經(jīng)脈,另含8 個經(jīng)外奇穴。其中,應用頻次排名前5 的經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)。詳見表3。

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則反映了一個元素與其他元素的關(guān)聯(lián)及依賴關(guān)系,可以反映出腧穴及經(jīng)脈配伍使用的情況,其中包含了置信度及支持度兩個信息。置信度表示在前一個元素出現(xiàn)時后一個元素出現(xiàn)的概率,置信度越接近1 則表示后項隨前項的出現(xiàn)頻率越高。支持度則表示前后兩個元素同時出現(xiàn)在所有處方中所占的概率。本研究分別對針灸治療TN 應用的腧穴及其歸經(jīng)進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2.5.1 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設置支持度≥50%、置信度≥90%,篩選出了9 個強關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中,支持度≥60%的關(guān)聯(lián)規(guī)則共3 個,分別為合谷-下關(guān),四白-下關(guān),頰車-下關(guān)。網(wǎng)絡圖則可以通過兩個腧穴之間連接線的粗細程度更直觀地顯示該配伍的應用強度,詳見表4、圖2。

表4 針灸治療TN 的腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 針灸治療TN 高頻腧穴網(wǎng)絡

2.5.2 經(jīng)脈關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設置支持度≥50%、置信度≥90%,共得出10 組高頻經(jīng)脈配伍組合。其中支持度≥60%的關(guān)聯(lián)規(guī)則共5 組,分別為手陽明大腸經(jīng)-足陽明胃經(jīng),足少陽膽經(jīng)-足陽明胃經(jīng),經(jīng)外奇穴-足陽明胃經(jīng),手太陽小腸經(jīng)-足陽明胃經(jīng),足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)-足陽明胃經(jīng),詳見表5、圖3。

表5 針灸治療TN 經(jīng)脈的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖3 針灸治療TN 經(jīng)脈關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡

2.6 聚類分析

對頻次＞100 次的腧穴進行聚類分析,將該15 個腧穴分為3 組時,其分散性較好,且腧穴間關(guān)系緊密,符合臨床。聚類1,頰車、顴髎、陽白、攢竹、迎香、地倉、翳風;聚類2,合谷、太沖、內(nèi)庭;聚類3,魚腰、夾承漿、四白、下關(guān)、太陽。詳見圖4。

圖4 針灸治療TN 高頻腧穴聚類分析樹狀圖

2.7 常用治療方法分析

針灸治療TN 的方法主要包括針刺、電針、針灸、穴位埋線、穴位注射等,配合療法以耳針法、中藥、灸法、三棱針法多見。詳見表6。

表6 針灸治療TN 的方法使用情況

2.8 刺法及其選穴、電針波形及其頻率以及總治療頻次統(tǒng)計

253 篇文獻中共有89 篇記載了刺法,其余未提及,其中透刺法最多(48 篇),深刺次之(27 篇),其他針刺手法包括齊刺(8 篇)、傍刺(2 篇)、輸刺(2 篇)、叢刺(1篇)、關(guān)刺(1 篇)、繆刺(1 篇)、排刺(1 篇)、互刺(1篇)、巨刺(1 篇)、類合谷刺(1 篇)、芒刺(1 篇)、毛刺(1 篇),其中96 篇文獻明確記載了針刺手法選穴;共有62 篇記載了電針波形,余未提及,其中連續(xù)波應用41 次,疏密波19 次,斷續(xù)波1 次,共有24 篇文獻提及電針頻率,以高頻最多,參數(shù)以50 Hz 以上使用居多,疏密波以2/100 Hz 居多。詳見表7 和表8。

表7 針刺手法、選穴及其高頻使用值統(tǒng)計

表8 電針波形及頻率參數(shù)值統(tǒng)計

3 討論

三叉神經(jīng)痛屬于中醫(yī)學“面痛”“頰痛”范疇,主因風、火、寒、痰、瘀等病邪上犯頭面[8],致使經(jīng)脈痹阻,不通則痛,日久則出現(xiàn)脈絡空虛,加之疼痛過甚易引起患者憂思煩惱,使精血虧耗,病情更加遷延難愈[9]。針刺鎮(zhèn)痛研究淵源已久,以操作簡便、安全,鎮(zhèn)痛療效多維度,不良反應較少等優(yōu)勢被廣泛運用于神經(jīng)病理性疼痛中[10]。近年來針灸臨床研究主要以疼痛類疾病為主[11],TN 作為典型的疼痛類病種獲得了許多研究團隊的矚目。針灸治療TN 的學術(shù)思想多元、治療方案多樣,難以統(tǒng)一,因此很難為臨床提供確切的選穴理論依據(jù)。故本研究通過對253 篇針灸治療TN 的臨床研究展開數(shù)據(jù)挖掘?qū)x穴規(guī)律進行分析總結(jié),以期為臨床治療提供參考,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

從腧穴的使用頻次方面來看,針灸治療TN 的高頻腧穴中前5 位分別是下關(guān)、合谷、四白、頰車、顴髎,頭面部的穴位雖占據(jù)其中4 位,但合谷取穴頻次位列第二,占比7.19%,這首先與“面口合谷收”的思想密不可分[12],其次可以窺見遠近配穴在TN 治療中的重要意義。從使用頻次＞100 的15 個高頻腧穴整體分布來看,選取病變部位的腧穴在TN 的治療中不可或缺。誠然,對于TN 來說,中醫(yī)經(jīng)絡理論的定位與西醫(yī)神經(jīng)解剖學的定位有大致相同的地方[13],但二者始終存在著分歧,面部的陽經(jīng)分布并不能完全覆蓋TN 的疼痛部位。因此,為了彌補傳統(tǒng)經(jīng)絡學說在這方面的空白,利用西醫(yī)解剖學相關(guān)理論指導選穴的思想應運而生[14]?？梢钥吹皆谶@15個穴位中陽經(jīng)腧穴共有11個,且從特定穴的統(tǒng)計結(jié)果來看,這其中下關(guān)、陽白、地倉、迎香為交會穴,這說明它們的選取原則與傳統(tǒng)經(jīng)絡理論是相符的,既以最為精簡的選穴最大化地調(diào)動陽經(jīng)的經(jīng)氣,進而達到通絡止痛的作用。而余下的4 個穴位中,太陽、魚腰、夾承漿為經(jīng)外奇穴,太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴。不難看出,太陽及魚腰位于三叉神經(jīng)眼支的走行部位上,而夾承漿則位于三叉神經(jīng)下頜支的走行部位上。石學敏教授更是將魚腰、四白、夾承漿命名為三孔穴,作為治療TN 的辨支取穴[15]。這一點在聚類分析中更加明顯。

聚類1 腧穴皆為頭面部陽經(jīng)腧穴,體現(xiàn)了中醫(yī)學對于面痛病機的認知及“從陽經(jīng)論治”的臨床思路。結(jié)合腧穴歸經(jīng)及經(jīng)脈關(guān)聯(lián)規(guī)則進行分析,可以見得眼支應屬足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)的主治范疇,上頜支歸屬手陽明大腸經(jīng)及手太陽小腸經(jīng),下頜支歸屬于手少陽三焦經(jīng)及足陽明胃經(jīng)。聚類3 中,魚腰對應眶上孔、四白對應眶下孔、夾承漿對應頦孔,下關(guān)對應蝶腭神經(jīng)節(jié),太陽則因位于眼支走行的主干之上而被取穴進入了該聚類。由此可見,聚類1 及聚類3 大體代表了兩種不同的取穴思路,但從關(guān)聯(lián)規(guī)則上來看,它們并不是涇渭分明的,而是在臨床應用中互相補充,極大地完善了三叉神經(jīng)各支疼痛的針灸處方。聚類2 中,合谷、太沖為原穴,內(nèi)庭為滎穴,三者均位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下,主要體現(xiàn)了針灸治療“上病下取”的遠治作用。與位于手足陽明經(jīng)循行路線上的合谷、內(nèi)庭的循經(jīng)取穴思想不同,位于足厥陰肝經(jīng)的太沖之取穴則可從兩個層面來理解。合谷與內(nèi)庭屬同名經(jīng)穴,同氣相求,而合谷與太沖雖不為同名經(jīng)穴,但二穴的部位明顯對稱,同樣存在著所主治病證相同或相近的相關(guān)性[16]。另外,太沖合谷相配又名四關(guān),《標幽賦》:“寒熱痹痛,開四關(guān)而已之。”可見該腧穴配伍在臨床上具有卓越的止痛效果,被后世的醫(yī)家廣泛地認同應用,且從病機來看,本病與外感風邪、氣血運行不暢有著密切的關(guān)系,針刺四關(guān)穴可發(fā)揮其行氣活血、祛風止痛之功。

從刺法來看,透刺應用頻次最多,且其選穴集中于頭面部。透刺具有“一穴帶多穴,一經(jīng)帶多經(jīng)”的作用,因此它更長于治療局部病癥[17],在頭面部應用透刺與取交會穴的指導思想類似,主要的目的是精穴簡針,這對于有觸發(fā)性質(zhì)的且位于頭面部的神經(jīng)病理性疼痛有著十分重要的意義,即在減少針刺疼痛或觸發(fā)痛及皮下出血的情況下取得最大化的療效。同時,透刺的應用也與其特殊的針刺角度相關(guān)。首先,面部肌肉菲薄,直刺法應用受限,故面部的腧穴多使用斜刺或平刺的角度刺入;其次,結(jié)合選穴來看,透刺所至的腧穴位置大多對應上文所述的神經(jīng)孔,這同樣要求斜刺或平刺的角度才能誘發(fā)出強烈的針感。應用頻次排名第二的深刺法所選腧穴主要集中在下關(guān)上。下關(guān)的位置在體表對應著半月神經(jīng)節(jié)分出下頜神經(jīng)處,距離面頰表面4.5～5 cm,靠近三叉神經(jīng)節(jié)及蝶腭神經(jīng)節(jié)[18],這與深刺法所要求的針刺深度不謀而合。蝶腭神經(jīng)節(jié)是一種自主神經(jīng)節(jié),是三叉神經(jīng)重要的分支,深刺可使針尖直接到達翼腭窩,可調(diào)節(jié)面部交感與副交感神經(jīng)活動以減輕患者疼痛[19]。有研究表明深刺下關(guān)可通過減少TN模型大鼠三叉神經(jīng)節(jié)中p-ERK 表達[20]、增加電壓門控性鉀通道亞型表達和抑制神經(jīng)元興奮性[21]而起到鎮(zhèn)痛作用。

電針效用與其參數(shù)密切相關(guān),本研究就脈沖波形及頻率進行統(tǒng)計,顯示臨床上治療TN 多選用連續(xù)波及疏密波,其中連續(xù)波以50 Hz 以上高頻選用為主。高頻電針的頻率高、震顫感較弱,主要的鎮(zhèn)痛原理是通過高頻的電脈沖輸入干擾痛刺激向中樞的上行沖動傳遞[22],因此局部止痛效果十分良好,但易于耐受。疏密波是疏波及密波輪替進行的組合波[23],它可以通過二者的交替發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛效應及維持效應,患者不易于耐受[24-25],但其電流強度不能自行切換,容易引起患者的局部不適感,且因為疏波的存在減弱了單純密波對于上行感覺沖動傳導的抑制,其即時的鎮(zhèn)痛效果較連續(xù)密波稍遜[26-27]。在臨床應用中,密波雖易產(chǎn)生電針耐受,但調(diào)節(jié)參數(shù)使患者脫離適應性反應較為簡單可行,因此使用頻次更多。

綜上所述,針灸治療TN 主要以局部取穴為主,重視遠近配穴,多用手足陽明經(jīng)穴及交會穴,常用腧穴的分布既與三陽經(jīng)在面部的循行相關(guān),也同三叉神經(jīng)的解剖分布有著密不可分的關(guān)系。同時針刺手法主要應用透刺及深刺,電針波形多選用連續(xù)波,頻率多為50 Hz 以上高頻,以獲得更為明確的止痛效果。