益氣活血利水湯配合臟時相調(diào)法針刺治療宮頸癌術(shù)后尿潴留的臨床療效分析*

孫立盼，王翠娟，趙小輝，李美，鄭春宇，付桐瑞

（1.河北省中醫(yī)藥大學(xué)，石家莊 050200；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，滄州 061000）

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，在中國女性惡性腫瘤中排名第一，臨床表現(xiàn)為陰道出血、異常排液、下肢腫脹疼痛等，嚴(yán)重威脅女性健康和生命安全[1-2]。廣泛全子宮切除術(shù)是宮頸癌的根治性治療方法，但手術(shù)容易損傷韌帶和神經(jīng)纖維，加之術(shù)后膀胱收縮恢復(fù)時間長，因此尿潴留的發(fā)生率高[3]。尿潴留可引起排尿困難和尿路感染、膀胱炎，延長患者住院時間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前留置導(dǎo)尿是尿潴留的常規(guī)治療方法，雖然能在一定程度上緩解癥狀，但如果留置時間過長易增加感染風(fēng)險，因此需要一種有效的治療宮頸癌術(shù)后尿潴留的方案。有學(xué)者指出在導(dǎo)尿等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)治療可提高療效[4]，中醫(yī)認(rèn)為宮頸癌術(shù)后元?dú)鈬?yán)重?fù)p傷，腎調(diào)節(jié)水液代謝的功能失調(diào)，不能有效調(diào)理排尿，導(dǎo)致排尿困難，治療應(yīng)以補(bǔ)腎益氣、活血利水為主。益氣活血利水湯具有補(bǔ)腎益氣、活血利水的功效，可治療心力衰竭、肝硬化所致腹水和全身水腫[5-6]。既往研究表明針刺可促進(jìn)膀胱的自主運(yùn)動，減輕排尿功能障礙[7]。臟時相調(diào)法針刺是基于子午流注理論指導(dǎo)下的針刺方法，配合子午流注“納子法”在特定時段針刺相關(guān)穴位可獲得更顯著的效果，促使膀胱功能恢復(fù)[8]。本研究旨在為益氣活血利水湯配合臟時相調(diào)法針刺治療宮頸癌術(shù)后尿潴留的研究提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021 年12 月—2022 年12 月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的112 例宮頸癌術(shù)后尿潴留患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)組織病理學(xué)診斷宮頸癌。2）行宮頸癌根治術(shù)治療。3）術(shù)后經(jīng)超聲及生殖系統(tǒng)檢查診斷為尿潴留，殘尿＞100 mL。4）符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“癃閉”診斷標(biāo)注[9]。5）氣虛血瘀證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)[10]：小便短少、面色淡白、疲倦無力、四肢不溫，次癥為心慌失眠、胸脅疼痛，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）尿路結(jié)石。2）肝腎功能障礙和免疫疾病。3）術(shù)后并發(fā)盆腔感染、淋巴囊腫、術(shù)后出血、尿道陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。4）既往膀胱功能障礙。5）對本研究藥物過敏。本研究已經(jīng)獲得本院倫理會批準(zhǔn)（210115） 和患者及其家屬書面知情同意。采用SPSS 23.0 軟件隨機(jī)分組，進(jìn)行排序，按1∶1 比例分為觀察組（單數(shù)）和對照組（雙數(shù)），每組各56 例。將分組結(jié)果放入依次編號的不透光信封中，研究者按患者納入順序依次打開信封。

1.2 方法 所有患者均接受廣泛子宮切除術(shù)、腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后給予留置導(dǎo)尿管，并給予熱敷、按摩膀胱區(qū)、聆聽水流聲等物理刺激，每3 d更換1 次尿袋，每日會陰消毒1 次。對照組，在基礎(chǔ)治療上增加益氣活血利水湯治療，組方：黃芪30 g，山藥15 g，白術(shù)30 g，丹參15 g，三七（打碎同煎）6 g，豬苓15 g，車前子30 g，大腹皮30 g，澤蘭葉15 g，鱉甲20 g，牛膝15 g。隨癥加減：術(shù)后疼痛難忍者加延胡索、川楝子各15 g；術(shù)后發(fā)熱明顯者加連翹、郁金、黃芩各15 g。每日1 劑，每劑300 mL，水煎分兩次服，連續(xù)服用2 周。觀察組：在基礎(chǔ)治療上增加益氣活血利水湯聯(lián)合臟時相調(diào)法針刺，主穴選擇水道、中極、關(guān)元、三陰交、至陰，申時針刺?；颊哐雠P位，局部消毒后，選用0.3 mm×40 mm 毫針刺入，中極、關(guān)元針刺時針尖向恥骨聯(lián)合方向斜刺1～1.5 寸（同身寸，下同），平補(bǔ)平瀉法，針感達(dá)前陰部，以下腹部有收縮感為宜。水道針刺時針尖向曲骨方向斜刺1～1.5 寸、三陰交直刺0.5～1 寸，至陰淺刺0.1～0.2 寸，均采用平補(bǔ)平瀉法，以局部酸脹為度，得氣后留針30 min，兩組均治療2 周。

1.3 療效 痊愈，治療后可自行排尿，殘余尿量≤50 mL；好轉(zhuǎn)，治療后可自行排尿，殘余尿量＞50 mL，但≤100 mL；無效：治療后仍不能自行排尿或能自行排尿但殘余尿＞100 mL[11]。以痊愈+好轉(zhuǎn)為有效。

1.4 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分：治療前、后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]評分標(biāo)準(zhǔn)對主癥和次癥進(jìn)行評分，0 分代表無，1 分代表輕微或偶爾，2 分代表中度或經(jīng)常，3 分代表重度或一直，評分越高癥狀越重。

恢復(fù)自主排尿時間、平均每次排尿時間：記錄兩組恢復(fù)自主排尿時間（入組到拔除尿管恢復(fù)自主排尿的時間），平均每次排尿時間。恢復(fù)自主排尿定義為無排尿困難，單次排尿量＞200 mL，殘余尿量≤50 mL，無尿不盡感。

尿動力學(xué)：治療前后采用ZN999-Nidoc970A 尿動力學(xué)分析儀（北京海孚達(dá)科技有限公司）檢測膀胱最大容量、最大尿流率、逼尿肌壓力、殘余尿量。

臨床癥狀：治療后采用膀胱過度活動綜合征評分（OABSS）[12]評估排尿情況。OABSS 量表包括日間排尿頻率、夜間排尿頻率、尿急、急迫性尿失禁，總分0～15 分，得分越高，膀胱過度活動綜合征越嚴(yán)重。

1.5 不良反應(yīng) 記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮疹、流涎、泌尿系統(tǒng)感染、惡心嘔吐、頭暈等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS 25.00 錄入和分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、FIGO 分期、病理類型、手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data between the two groups

2.2 兩組療效比較 兩組均完成治療，無病例脫落，進(jìn)入結(jié)果分析。觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較Tab.2 Comparison of therapeutic effects between the two groups例（%）

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后兩組小便短少、面色淡白、疲倦無力、四肢不溫、心慌失眠、胸脅疼痛證候積分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后上述中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores between the two groups（±s）分

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores between the two groups（±s）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)時間節(jié)點(diǎn)小便短少面色淡白疲倦無力四肢不溫心慌失眠胸脅疼痛對照組56治療前2.12±0.362.32±0.411.65±0.261.89±0.311.72±0.381.52±0.32治療后1.45±0.23*1.68±0.29*1.21±0.32*1.32±0.26*1.25±0.30*1.06±0.21*觀察組56治療前2.19±0.322.26±0.391.59±0.341.82±0.361.69±0.321.49±0.30治療后1.13±0.18*#0.96±0.15*#0.82±0.13*#1.02±0.21*#0.73±0.24*#0.79±0.18*#

2.4 兩組恢復(fù)自主排尿時間、平均每次排尿時間比較 觀察組治療后恢復(fù)自主排尿時間、平均每次排尿時間均短于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組恢復(fù)自主排尿時間、平均每次排尿時間比較（±s）Tab.4 Comparison of the recovery time and average time of each urination between the two groups（±s）

表4 兩組恢復(fù)自主排尿時間、平均每次排尿時間比較（±s）Tab.4 Comparison of the recovery time and average time of each urination between the two groups（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別例數(shù) 恢復(fù)自主排尿時間（d） 平均每次排尿時間（s）對照組569.12±2.3541.35±8.19觀察組565.02±1.41*34.18±6.09*

2.5 兩組尿動力學(xué)和OABSS 評分比較 兩組治療后殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率、逼尿肌壓力、OABSS 評分均較治療前降低（P＜0.05），觀察組治療后殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率、逼尿肌壓力、OABSS 評分低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組尿動力學(xué)和OABSS 評分比較（±s）Tab.5 Comparison of urodynamics and OABSS scores between the two groups（±s）

表5 兩組尿動力學(xué)和OABSS 評分比較（±s）Tab.5 Comparison of urodynamics and OABSS scores between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別例數(shù) 時間節(jié)點(diǎn)殘余尿量（mL）膀胱最大容量（mL）最大尿流率（mL/s）逼尿肌壓力（cmH2O）OABSS 評分（分）對照組56治療前362.35±35.26435.16±36.0921.35±6.3534.15±6.0212.35±2.06治療后152.35±20.19*345.12±26.01*15.21±3.90*28.15±4.65*7.98±1.24*觀察組56治療前363.05±36.09435.06±35.1920.51±3.0635.01±6.2712.11±2.04治療后130.21±16.52*#300.12±25.47*#10.05±4.12*#22.24±3.26*#5.02±1.35*#

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、皮疹、流涎等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較Tab.6 Comparison of adverse reactions between the two groups例（%）

3 討論

宮頸癌根治性子宮切除術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率為8.0%～80%[13-14]，尿潴留是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，定義為術(shù)后超過15 d 不能自主排尿或能自主排尿但殘余尿量＞100 mL，術(shù)后尿潴留可導(dǎo)致膀胱過度擴(kuò)張甚至永久性逼尿肌損傷，通過留置導(dǎo)尿預(yù)防尿潴留會給患者帶來疼痛和不便，增加尿路感染的發(fā)生率，對患者產(chǎn)生許多不利影響[15-16]。因此，探討治療根治性子宮切除術(shù)后尿潴留，促使患者膀胱功能恢復(fù)的方法尤為重要。

中醫(yī)認(rèn)為尿潴留屬于“癃閉”范疇，腎主水，納氣，與膀胱相表里，腎陽氣化溫煦平衡身體水液代謝，宮頸癌術(shù)后腎氣虛損，陽虛陰盛，開少合多，不能溫化水濕、化氣行水，會導(dǎo)致血脈不暢、血瘀水停，膀胱氣化不利，小便異常，無法正常排尿和膀胱潴留。本病虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，虛乃陽氣不足，實(shí)為血瘀水停。治療應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)腎益氣以治療本，活血利水以治標(biāo)。本研究所用益氣活血利水湯方中黃芪、山藥、甘草3 味藥補(bǔ)腎益氣，其中黃芪健脾補(bǔ)中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表；山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，補(bǔ)腎澀精；甘草益氣補(bǔ)中，緩急止痛，緩和藥性。配以桃仁、當(dāng)歸、澤蘭、丹參、三七活血化瘀之品，活血祛瘀，利水消腫。輔以白術(shù)、豬苓、車前子、大腹皮補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，行氣消腫，再輔以牛膝補(bǔ)肝腎、活血化瘀、利水通淋并引諸藥下行，使藥效達(dá)人體下半身，幫助疏通腎毛細(xì)血管，增加腎血流量，達(dá)到補(bǔ)腎益氣、活血利水的功效?，F(xiàn)代研究顯示黃芪具有利尿功能，可緩解尿道括約肌痙攣，治療腹部術(shù)后尿潴留[17]。豬苓含多糖類、甾體類、蛋白質(zhì)等多種有效成分，具有抗炎、利尿作用[18]。本研究觀察組在基礎(chǔ)治療上增加益氣活血利水湯治療，總有效率達(dá)96.43%，治療后中醫(yī)證候積分、OABSS 評分明顯較治療前下降，治療后殘余尿量減少，平均每次排尿時間和恢復(fù)自主排尿時間縮短，尿動力學(xué)顯著改善，表明益氣活血利水湯可顯著改善宮頸癌術(shù)后尿潴留患者膀胱功能，促使尿液排出。

針刺通過刺激穴位可調(diào)節(jié)臟腑陰陽，振奮下焦元?dú)?，恢?fù)膀胱氣化功能，現(xiàn)代研究顯示針刺刺激膀胱相關(guān)支配神經(jīng)傳導(dǎo)，增加膀胱逼尿肌局部血管的血液灌注，促進(jìn)膀胱平滑肌功能恢復(fù)[19]。本研究選擇水道、中極、關(guān)元、三陰交穴位針刺，其中水道于膀胱附近，可直接調(diào)整膀胱氣化功能，利水滲濕、疏通水道，中極、關(guān)元、三陰交是治療排尿異常的特效穴，中極補(bǔ)腎氣、利膀胱，刺之能增強(qiáng)腎和膀胱功能，關(guān)元補(bǔ)腎培元溫陽，三陰交調(diào)補(bǔ)肝腎，行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)，針刺上述穴位補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)、調(diào)節(jié)膀胱氣化功能。臟時相調(diào)法針刺主要是基于子午流注理論而創(chuàng)建的針刺方法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“謹(jǐn)候其氣之所在而調(diào)之，是謂逢時”，《靈樞·營衛(wèi)生會》記載“營在脈中，衛(wèi)生脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，故氣至陽而起，至陰而止”。人體經(jīng)脈氣血運(yùn)行流注各有其盛衰，以一天十二時辰流注十二經(jīng)，從寅時肺經(jīng)開始，逐經(jīng)相傳，終止于丑時肝經(jīng)，周而復(fù)始、如環(huán)無端。子午流注理論注重“天人合一，天人相應(yīng)”，強(qiáng)調(diào)因時制宜、因人給藥，適時選穴，時空諧振，最終調(diào)和陰陽、經(jīng)絡(luò)氣血，濡養(yǎng)臟腑，達(dá)到治療疾病的目的[20]。根據(jù)子午流注“納子法”，申時氣血流注足太陽膀胱經(jīng)，因此在申時開足太陽膀胱經(jīng)脈氣所出之井穴——至陰，可更好地促經(jīng)血運(yùn)行以養(yǎng)臟，調(diào)節(jié)膀胱功能，取得更顯著的臨床效果。本研究觀察組增加臟時相調(diào)法針刺，治療總有效率高于對照組，治療后中醫(yī)證候積分、OABSS、膀胱最大容量、最大尿流率、逼尿肌壓力、殘余尿量低于對照組，恢復(fù)自主排尿時間和平均每次排尿時間短于對照組，表明益氣活血利水湯配合臟時相調(diào)法針刺可能發(fā)揮協(xié)同促進(jìn)作用，具有增益效果。分析原因為益氣活血利水湯內(nèi)服調(diào)理臟腑氣血，補(bǔ)腎益氣，活血利水，外施針刺調(diào)理陰陽、氣血和腎、膀胱功能，疏通經(jīng)絡(luò)，針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)外兼施，治療效果加倍。本研究兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明益氣活血利水湯配合臟時相調(diào)法針刺具有較高的安全性，可在臨床推廣使用。

綜上，益氣活血利水湯配合臟時相調(diào)法針刺可顯著改善膀胱功能，促使尿液排出，進(jìn)而更有助于改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，且無不良反應(yīng)，具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價值。