宋金元時(shí)期煮散方劑服藥方法的研究*

閆文娟，喬路陽(yáng)，張林

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

方劑的服藥方法是臨床辨證施治的重要環(huán)節(jié)，清代徐靈胎曾提到“方雖中病，而服之不得其法，非特?zé)o功，反而有害”，服藥方法是否合理，關(guān)系著方劑的臨床療效[1]。宋金元時(shí)期是方劑學(xué)發(fā)展的重要時(shí)期[2]，有許多官修方書問世，且流傳較廣，對(duì)方劑學(xué)的發(fā)展影響較大，如第一批國(guó)家經(jīng)典名方中出自宋金元醫(yī)籍的方劑就有22 首。在研究其服用方法時(shí)，發(fā)現(xiàn)宋金元時(shí)期的方劑大多只標(biāo)出每服量，其中大部分方劑都未具體說明服藥方法。本文通過對(duì)宋金元時(shí)期重點(diǎn)書籍的研究，考察該時(shí)期方劑的服藥方法，為現(xiàn)代臨床使用提供可靠支撐。

1 資料與研究方法

1.1 資料來源 以《中華醫(yī)典》[3]為檢索工具，以宋代的《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》《圣濟(jì)總錄》，金代的《脾胃論》《儒門事親》《素問病機(jī)氣宜保命集》《黃帝素問宣明論方》，元代的《衛(wèi)生寶鑒》《世醫(yī)得效方》《御院藥方》為數(shù)據(jù)來源，之所以選擇宋金元時(shí)期的醫(yī)籍作為研究對(duì)象，宋代在政府的支持下，《太平惠民和劑局方》《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》等后世廣為流傳的官修方書問世，這些官修方書代表了較高水平，促進(jìn)了宋代以及后世方劑學(xué)的發(fā)展；金元時(shí)期特殊的歷史背景下，出現(xiàn)了以“金元四大家”為代表的中醫(yī)群體，在方劑學(xué)的發(fā)展史上掀起了新浪潮[4]，故選取了“金元四大家”及其弟子的代表方書和一些傳承宋代思想的金元醫(yī)籍進(jìn)行研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 服藥次數(shù)研究資料：說明具體服用次數(shù)且有明確藥物組成的方劑，其中包含同名但是具體藥物組成不同的方劑。服藥時(shí)間研究資料：需要有明確服藥時(shí)間的方劑且有明確藥物組成的方劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除外用方劑。

1.4 資料分類與整理 利用Excel 2010 軟件錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)過納入排除標(biāo)準(zhǔn)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的方劑的出處、主治、方名、組成、制法、服法、劑型逐一錄入。

1.4.1 服藥次數(shù) 因原文服藥次數(shù)表述不一，故將原文中“日一服”“每日一服”“日服一次”“日進(jìn)一服”歸為日一服；將“日再服”“日二服”“日二”“分溫二服”“日服兩次”“日進(jìn)二服”歸為日二服；將“日三服”“分溫三服”“日進(jìn)三服”“溫分三服”“日二夜一服”歸為日三服；將“日四服”“日三夜一服”“日進(jìn)四服”歸為日四服；將“日五服”“日三夜二服”歸為日五服；將“日二三服”分別歸入日二服與日三服；將“日三四服”分別歸入日三服與日四服；將“日四五服”分別歸入日四服與日五服；將“日五六服”分別歸入日五服與日六服。

1.4.2 服藥時(shí)間 將服藥時(shí)間分為食前服、食后服、臨臥或夜臥、未發(fā)病前服。其中“空心食前服”“晚食前服”“食前溫服”“食前服之”均合并入“食前服”；“每于食后”“食后溫服”均歸為“食后服”；“臨發(fā)服”“臨發(fā)時(shí)再服”“未發(fā)前服”均歸為“未發(fā)病前服”。

2 研究結(jié)果

2.1 服藥次數(shù)

2.1.1 宋代方書 宋代以《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》《圣濟(jì)總錄》3 本官修方書為代表?！短绞セ莘健饭灿涊d有16 834 首方劑，符合服藥次數(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的共有1 155 首，其中日服1 次的方劑一共有2 首，日服2 次的方劑共有190 首，日服3 次的方劑共有506 首，日服4 次的有29 首，日服5 次的有15 首，日二三服的有10 首，日三四服的有334 首，日四五服的有67 首，日五六服的有2 首，經(jīng)過分類整理規(guī)范后日服次數(shù)描述共計(jì)1 568 次。

《太平惠民和劑局方》是中國(guó)歷史上第一部由政府編制的成藥藥典，其中許多方劑至今仍在臨床中廣泛應(yīng)用。《太平惠民和劑局方》全書14 門，共載方790 首[5]，其中大部分方劑都未具體說明日服次數(shù)，符合服藥次數(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的共有53 首，其中明確指出日一服者僅有1 首，明確指出日二服的有21 首，日三服有30 首，日五服1 首，《太平惠民和劑局方·指南總論》中提到“審疾狀之深淺，明藥性之緊緩，制方有據(jù)，與病相扶，要妙之端，其在于此”，由此可知，日服次數(shù)隨病變化，不是一成不變的，需要根據(jù)臨床患者病情和服藥后的情況而變化調(diào)整。

《圣濟(jì)總錄》作為一部綜合性醫(yī)書，對(duì)醫(yī)學(xué)理論與臨床研究均有一定參考價(jià)值[6]，書中載方2 萬(wàn)余首，符合服藥次數(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的共有2 060 首，其中日服1 次方有12 首，日服2 次的有404 首，日服3 次的有1 452 首，日服4 次的有104 首，日服5 次的有25 首，日二三服的有10 首，日三四服的有25 首，日四五服的有20 首，日五六服的有8 首，經(jīng)過分類整理規(guī)范后日服次數(shù)描述共計(jì)出現(xiàn)2 123 次。

2.1.2 金代方書 金代以《脾胃論》《儒門事親》《素問病機(jī)氣宜保命集》《黃帝素問宣明論方》為代表書籍，金代方書較少提及服藥次數(shù)，故符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑較少。李東垣的《脾胃論》中僅神應(yīng)丸一方說明日三服?！度彘T事親》中明確說明日二服的方劑有4 首，日三服的方劑有6 首?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》中日二服的方劑有4 首，日三服的方劑有4 首?！饵S帝素問宣明論方》原載方首348 首，書中方后注中未明確標(biāo)出日服次數(shù)的比例較高，共80 首[6]，書中僅有2 首方劑標(biāo)注了日二服，33 首方劑標(biāo)注了日三服。

2.1.3 元代方書 元代以《衛(wèi)生寶鑒》《世醫(yī)得效方》《御院藥方》為代表醫(yī)書?！缎l(wèi)生寶鑒》由羅天益所撰寫，其在丸劑的制作、送服湯劑、服藥時(shí)間及服藥后調(diào)攝上記載詳細(xì)。全書載方有766 首[7]，書中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑共有89 首，其中2 首標(biāo)注了日服1 次，有11 首方劑標(biāo)注了日服2 次，有62 首方劑標(biāo)注了日服3 次，有9 首標(biāo)注了日服4 次，有2 首說明了日二三服，有2 首說明了日三四服，有1 首說明了日四五服，經(jīng)過分類整理規(guī)范后日服次數(shù)描述出現(xiàn)共計(jì)94 次。

《世醫(yī)得效方》全書共載醫(yī)方3 300 余首，保存了許多瀕于失傳的古代驗(yàn)方[8]，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑共有首107 首，其中日服1 次的方劑有2 首，日服2 次的方劑有19 首，日服3 次的方劑有67 首，日服4 次的有1 首，日五服的方劑有3 首，日二三服的有6 首，日三四服的有7 首，日四五服的有1 首，日五六服的有1 首，經(jīng)過分類整理規(guī)范后日服次數(shù)描述出現(xiàn)共計(jì)122 次。

《御藥院方》原書共載方1 089 首，包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、養(yǎng)生、美容等多方面內(nèi)容，其分類方法和編撰體例與《和劑局方》類似[9]，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑有102 首，其中日一服的方劑有8 首，日二服的方劑有34 首，日三服的方劑有41 首，日四服的有3 首，日五服的方劑有2 首，日二三服的有7 首，日三四服的有4 首，日四五服的有1 首，經(jīng)過分類整理規(guī)范后日服次數(shù)描述共計(jì)出現(xiàn)112 次。

2.1.4 宋金元時(shí)期服藥總計(jì) 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)宋金元時(shí)期有明確服藥次數(shù)的方劑有3 617 首，其中日服3 次的有2 202 首，占比60.8%，日服2 次的有689 首，占比19%，經(jīng)過分類整理規(guī)范后日服次數(shù)描述共計(jì)4 126 次，其中日服3 次的有2 609 次，占比63.2%，日服2 次的有724 次，占比17.5%。由此可見，宋金元時(shí)期的服藥次數(shù)主要以日服3 次為主。見表1。

表1 宋金時(shí)期元服藥次數(shù)比較Tab.1 Comparison of the medication frequency in Song，Jin and Yuan dynasties 次

2.2 服藥時(shí)間 方劑的服藥時(shí)間與臨床療效有著不可分割的關(guān)系，對(duì)此古代醫(yī)書中早有記載，《神農(nóng)本草經(jīng)序錄》中有根據(jù)病位不同來采取不同的服藥時(shí)間的記載：“病在胸膈以上者，先食后服藥；病在心腹以下者，先服藥而后食；病在四肢、血脈者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜飽食而在夜”[10]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在宋金元方書中記載有食前服、食后服、臨臥服、發(fā)病前服等服藥方法，服藥時(shí)間比較見表2。

通過統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)宋金元時(shí)期有明確服藥時(shí)間的方劑有7 008 首，多以食前服為主，共計(jì)3 288 首，食后服次之，共計(jì)2 601 首。食前服藥效果更佳，可以增加藥物有效成分的吸收率[11]，使藥直達(dá)病所發(fā)揮最佳藥效。食后服藥可使藥力隨水谷之氣向上，以祛除在上之病邪。

2.3 服藥飲品 方劑服藥飲品種類較多，常見的送服劑主要為酒、生姜湯、鹽湯、茶、米粥等。故對(duì)宋金元時(shí)期方劑常用特殊送服法進(jìn)行總結(jié)和歸納，分析宋金元時(shí)期送服湯劑應(yīng)用特點(diǎn)和規(guī)律，以期為現(xiàn)代方劑服用方法提供參考，進(jìn)一步提高臨床療效。見表3。

表3 宋金元時(shí)期方劑服藥飲品比較Tab.3 Comparison of the prescription drinks in Song，Jin and Yuan dynasties次

3 討論

3.1 服藥次數(shù) 服藥次數(shù)與患者病情息息相關(guān)，《素問·至真要大論》提到：“補(bǔ)上治上制以緩，補(bǔ)下治下制以急?！彼谓鹪獣r(shí)期醫(yī)家對(duì)方劑服藥次數(shù)也提出了自己的看法，張從正在《儒門事親》提到：“有份量輕微而頻服之小方，蓋治心肺及在上而近者；有分量大而頓服之大方，蓋治肝及在下而遠(yuǎn)?！崩顤|垣在《病家須知》中提到：“病在上不厭頻而少，在下不厭頓而多，少服則滋榮于上，多服則峻補(bǔ)于下。”[12]

3.1.1 多數(shù)方劑未明確服藥次數(shù) 隨著唐末五代散劑的盛行，至宋代散劑成為當(dāng)時(shí)最常用的方劑劑型，此時(shí)方劑的煎服方法與宋之前的煎服方法比較，方后多注明煎煮程度、服藥時(shí)間以及服藥溫度[13]，只有少數(shù)方劑說明了日服次數(shù)?？v觀宋金元代表書籍中的方劑，日服次數(shù)在宋金元時(shí)期方書中大多沒有說明，宋金元時(shí)期代表書籍方劑共約5 萬(wàn)余首，而明確說明服藥次數(shù)的方劑僅有3 503 首，共計(jì)4 126 次。

3.1.2 服藥次數(shù)以日三服居多 在有明確的日服次數(shù)記載的方劑中，日三服共計(jì)出現(xiàn)2 609 次，日二服共計(jì)出現(xiàn)724 次，日三服的方劑占總數(shù)的63%，其出現(xiàn)次數(shù)遠(yuǎn)大于“日二服”的次數(shù)，說明“日三服”的服藥方法在宋金元時(shí)期的臨床最為常用，在宋代的《太平圣惠方》中，日三服的次數(shù)甚至是日二服出現(xiàn)次數(shù)的2 倍多。這與現(xiàn)代“日二服”的日服方法略有不同。分析宋金元時(shí)期代表方劑從主治的角度看，“日三服”諸方，病證遍及內(nèi)外婦兒，涵蓋陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)，日三服分布范圍最廣，涉及臨床的大部分病證。張仲景《傷寒論》中湯劑的服法也以這種情況最多見，多采用日三服的服法[14]，說明日服3 次也是張仲景常用之法，宋金元時(shí)期日服次數(shù)可以說是對(duì)經(jīng)方服藥方法的傳承。

3.1.3 服藥次數(shù)大于3 次者較少 經(jīng)過分類整理規(guī)范后日服次數(shù)描述共計(jì)4 128 次，其中宋金元時(shí)期的代表書籍中明確指出日服次數(shù)大于3 次者僅有766 次，占比18.6%，其中日四服有608 次，日五服有147 次，日六服有11 次。

宋金元時(shí)期常規(guī)服藥次數(shù)多為日服3 次，其次為日服2 次，但當(dāng)病情較急且復(fù)雜危重時(shí)，不應(yīng)拘于此種服藥服法，可增加服藥次數(shù)，以增強(qiáng)藥力。如《圣濟(jì)總錄》中“中風(fēng)口噤不語(yǔ)，不知人，飲食不下”[15]，病當(dāng)急驟，以獨(dú)活飲方治之，可日夜四五服。由此分析，服藥次數(shù)的不斷增加，多為病勢(shì)較急，病情較重，藥力難以通達(dá)，需多次服藥，方可奏效，多釆用日四服或者日五服的服藥方式，對(duì)于急重病證的治療不能拘泥于常規(guī)的服法，若病勢(shì)更重者，甚至可增加至日六服。釆用此種服藥方法，可使體內(nèi)的藥物濃度保持在較高水平以增強(qiáng)藥力，可見頻服法是根據(jù)病情而釆用的服藥方法，主要目的是保持藥物的療效的持續(xù)性，充分體現(xiàn)了“急則治標(biāo)”的原則，此種服藥法在搶救危重患者時(shí)亦多常用。

《千金要方》中提到“凡服酒藥，欲得使酒氣相接，無(wú)得斷絕，絕則不得藥力。多少皆以知為度，不可令至醉及吐，則大損人也”[16]，在《太平圣惠方》與《太平惠民和劑局方》中也有類似記載，《圣濟(jì)總錄》中日服五六次的方劑有8 首，其中有4 首為藥酒方，強(qiáng)調(diào)“日五六服，常令酒力相續(xù)”。因此宋金元藥酒方，為使藥力得以相續(xù)，臨床上可采用增加日服次數(shù)到五六次，但是需以知為度，不可過效。宋金元時(shí)期的服藥次數(shù)在一定程度上也遵循了孫思邈《千金要方》的思想。

3.1.4 服藥次數(shù)以日一服最少 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，宋金元時(shí)期代表書籍中明確說明日一服的方劑僅28 首，日一服的方劑大多數(shù)藥力峻猛，多含有烏頭、附子等藥性峻烈或者有毒的藥物，此類藥物易損傷人體，采用日一服的服法可集中藥力，使藥效在短時(shí)間內(nèi)得以發(fā)揮而達(dá)到攻邪不傷正的目的。

3.2 服藥時(shí)間 古代醫(yī)家對(duì)服藥時(shí)間都總結(jié)出了一定的經(jīng)驗(yàn)。《素問·至真要大論》中“病所遠(yuǎn)，而中道氣味之者，食而過之，無(wú)越其制度也”[17]，強(qiáng)調(diào)了服藥時(shí)間的重要性。宋金元時(shí)期醫(yī)家對(duì)于服藥時(shí)間也有提及，《圣濟(jì)總錄》言：“病在胸膈以上者，先食后服藥，病在心腹以下者，先服藥后食，病在四肢血脈者，服藥宜空腹而在旦，病在骨髓者，服藥宜飽滿而在夜，此用藥之常法也，若卒病受邪，則攻治宜速，豈可拘以常法”，《太平惠民和劑局方》中也有類似描述，可以說是延續(xù)了黃帝內(nèi)經(jīng)的理論，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了服藥時(shí)間的重要性，對(duì)于臨床療效至關(guān)重要。

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)宋金元時(shí)期食前服的方劑共有3288 首，食后服的方劑有2 601 首，臨臥服的方劑有950 首，病發(fā)前服的方劑有169 首。從統(tǒng)計(jì)分析可以看出，宋金元時(shí)期代表方書中注明服藥時(shí)間的方劑多以食前服為主，此法可使藥效直達(dá)病所，使藥液能較快地經(jīng)過胃腸吸收而作用于全身，更及時(shí)地發(fā)揮藥效。其中食前服的方劑主要以治療腎系疾病為主共41 首，占比27.7%，脾胃疾病共74 首，占比30%。食后服的主要以治療眼科疾病為主共162 首，占比33%，心系疾病共38 首，占比37.2%?？梢钥闯鍪城胺嗖∥辉谙?，食后服多病位在上，這與“病在胸膈以上者，先食后服藥；病在心腹以下者，先服藥而后食”的觀點(diǎn)不謀而合。臨臥前服的方劑，主要用于出現(xiàn)煩、悶、不寐等神志方面癥狀的疾病，重鎮(zhèn)安神藥多質(zhì)重礙胃，故可以在食后的基礎(chǔ)上臨臥服用。“未發(fā)前服”的方劑均為瘧疾相關(guān)疾病，瘧疾發(fā)病具有周期性與規(guī)律性，于未發(fā)前服藥可減少或阻斷疾病發(fā)生的機(jī)會(huì)，或者緩解病情。凡具有規(guī)律性發(fā)作的疾病，均可于未發(fā)病前服藥。

3.3 服藥飲品 除了服藥次數(shù)和服藥時(shí)間以外，服藥飲品也可以影響方劑的療效，在宋金元時(shí)期方劑中送服方法種類繁多，其中以酒服為最，共有4 619 首，米粥次之，共有3 144 首。“溫酒服下”為宋金元時(shí)期送服方法中最常用者，《湯液本草》言：“酒能行諸經(jīng)不止，與附子相同。”[18]治諸風(fēng)方劑以酒下之，可以達(dá)到使藥物通行全身、祛風(fēng)散邪、以助藥勢(shì)的目的，酒劑也常用于送服補(bǔ)益方藥，在《太平惠民和劑局方》諸風(fēng)門中有56 首方劑以酒服下，在諸風(fēng)門方劑中占比62.9%，婦人諸疾中有45 首方劑以酒調(diào)下，占比52.3%，其中主要治療肝腎不足、沖任虛寒、氣血不足、氣滯血瘀之證。《御藥院方》卷六補(bǔ)虛損門中有81 首方劑以酒服下，在虛損門方劑中占比74.3%?！妒?jì)總錄》中補(bǔ)益劑共有179 首方劑以酒送服，占比58.1%，可見酒在治療虛損方面占有的重要地位。米粥可以補(bǔ)虛、固護(hù)胃氣、助汗解表，大多治療脾胃系統(tǒng)疾病，尤其適宜脾弱的患者。如《圣濟(jì)總錄》中泄痢門共有196 首方劑用米粥送服，占比48.2%，此外，寒水石、石膏、朱砂等礦物類藥物，重鎮(zhèn)礙胃，用米粥服下，可以減少對(duì)胃的傷害，固護(hù)胃氣。在宋金元時(shí)期方劑中姜湯送服多應(yīng)用于治一切氣、痰飲等門，生姜，性微溫、味辛，歸肺、胃、脾經(jīng)，具有溫中化痰下氣、解表散寒、止嘔、解毒等功效，在《新修本草》中將其歸為治療痰飲的通用藥，《御藥院方》中治痰飲門方劑用生姜湯送服的共有43 首，占比41.7%。一切氣門的方劑用生姜湯送服共有63 首，占比40.1%。其他送服飲品如鹽湯多用于腎系疾病，以茶調(diào)下多用于風(fēng)病和眼目病等需要清利頭目的病證。

通過歸納特殊送服湯劑的用法與適應(yīng)證，為現(xiàn)代臨床方劑的服藥提供參考，可更好的服務(wù)于臨床[18]。

3.4 對(duì)后世醫(yī)家的影響 明代《普濟(jì)方》中也提到了“凡丸藥皆如梧桐子大，補(bǔ)者十丸為始，從一服漸加，不過四十丸，過亦損人。云一旦三度服，欲得引日多時(shí)不闕。藥氣漸漬，熏蒸五臟，積久為佳，不必頓服?！薄胺卜扑?，欲得使酒氣相接，無(wú)得斷絕，絕則不得藥力。多少皆以知為度，不可令至醉，及吐則大損人也?！贝颂幣c《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》中“論服餌”記載相符。

繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提到：“凡云分再服、三服者。要令勢(shì)力相及，并視人之強(qiáng)弱羸瘦，病之輕重，為之進(jìn)退增減，不必局于方說?！盵19]此處也是對(duì)前人服藥方法的傳承。

后世有許多醫(yī)家對(duì)于服藥方法也非常重視，且在前人的基礎(chǔ)上做出了進(jìn)一步的完善，可以看出宋金元時(shí)期的服藥方法對(duì)后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

宋金元時(shí)期的方劑種類豐富，采用分科法對(duì)方劑進(jìn)行整理研究，是方劑學(xué)發(fā)展的新高峰以及重要階段，既繼承了前代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，又為后世方劑學(xué)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過研究宋金元時(shí)期的煎煮方劑特點(diǎn)，探討宋金元時(shí)期醫(yī)家的用方特點(diǎn)，對(duì)服藥方法有了更深了解，有利于臨床療效的提高。

本文通過搜集整理宋金元時(shí)期代表書籍，對(duì)其方劑的服藥次數(shù)和服藥時(shí)間進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)宋金元時(shí)期的方劑大多未說明服藥方法，而明確說明服藥次數(shù)的方劑主要以日三服為主，共2 609 次，此方法可適用于大部分病證，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者也可酌情增加服藥次數(shù)。服藥時(shí)間則以食前服為主，多適用于病位在下的疾病。服藥飲品主要以酒服為主，多用于諸風(fēng)病、虛損病證。

在現(xiàn)代臨床運(yùn)用過程中，服藥次數(shù)、服藥時(shí)間和服藥飲品等皆可對(duì)最終的療效產(chǎn)生影響，因此醫(yī)者要更加重視臨床服藥方法的規(guī)范。服藥方法與病位高低和病情輕重緩急有極大關(guān)系，臨床治療可以依據(jù)患者情況選用合適的服藥方法，方能更好地發(fā)揮藥物治療作用，討論宋金元時(shí)期方劑的服藥方法，為現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供了理論參考。