李珺茹
南京理工大學(xué)
從1994 年國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江開展社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)開始,中國醫(yī)療改革的序幕正式拉開,再到截至目前中共二十大報(bào)告中提出的“促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”,我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革一直是政府工作和人民群眾關(guān)注的重點(diǎn)。為了增進(jìn)民生福祉,確保每一位公民都能夠享受到政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),促進(jìn)資源的合理配置,解決醫(yī)療資源分配不均等問題,我國政府部門正不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生制度改革并使之與社會(huì)主義初級階段的基本國情相適應(yīng)。中國提供醫(yī)療服務(wù)體系的主體當(dāng)屬公立醫(yī)院,其作為基本的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái),也是人民群眾醫(yī)治疑難雜癥的首選之地,更應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療改革的重點(diǎn)關(guān)注對象。
回首十余年的改革之路,我們以“三年確定五項(xiàng)重點(diǎn)”為基本路線圖,緊握發(fā)展機(jī)遇,為公立醫(yī)院質(zhì)量發(fā)展步入新的臺(tái)階做足準(zhǔn)備?,F(xiàn)如今,我國醫(yī)保人口覆蓋率已高達(dá)96%,在經(jīng)費(fèi)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量與保障范圍上逐步擴(kuò)大,并將進(jìn)一步優(yōu)化公共衛(wèi)生資源空間,提高中國公共衛(wèi)生的平等性。
藥品價(jià)格普遍降低。隨著老齡化人口的不斷增多,我國即將步入“中度老齡化社會(huì)”,對此,一個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)良好的醫(yī)療保障體系就顯得十分重要。為了讓老百姓看得起病,買得起藥,政府頒布新政策禁止公立醫(yī)院將分銷藥品價(jià)格定得過高,并且政府分擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)以降低患者負(fù)擔(dān),致力于打造讓更多老百姓負(fù)擔(dān)得起的藥品開銷。
民間活力得以激發(fā)。作為一個(gè)發(fā)展中國家的人口大國,中國目前所建設(shè)的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國人口的96%以上,成為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的一大亮點(diǎn)之一。除了給予公立醫(yī)院過多的關(guān)注外,政府還將目光放在鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)方面。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展,一些新興就醫(yī)形態(tài)正在崛起,線上問診開始成為患者就醫(yī)的不二選擇,而這種靈活的就醫(yī)方式跨越了時(shí)空限制,在便捷患者的同時(shí)也大大解放醫(yī)生生產(chǎn)力。
中國經(jīng)驗(yàn)全球借鑒。中國作為發(fā)展中國家的一員,在較短的時(shí)間內(nèi)取得如此巨大的改革成果,尤其對發(fā)展中國家來說具有很大的借鑒意義。隨著醫(yī)生生產(chǎn)力的解放,新興就醫(yī)形態(tài)的蓬勃興起,醫(yī)療市場供給方不斷增加,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場的供需平衡,“健康中國”的打造,讓老百姓能夠享受到更多的“健康紅利”,人民群眾能夠有更多的就醫(yī)選擇。
傳統(tǒng)問題根深蒂固。一直以來,“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象在公立醫(yī)院里十分普遍,作為我國醫(yī)改領(lǐng)域的一大傳統(tǒng)頑疾,亟須創(chuàng)新性解決方案。除此以外,醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在醫(yī)院內(nèi)部的分配問題、公立醫(yī)院的去編制問題,以及醫(yī)療資源分布不均等問題都亟須解決。如何激發(fā)基層醫(yī)生的積極性,促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置,就要啃下改革的“硬骨頭”,離不開體制機(jī)制的重構(gòu)和突破。
新興業(yè)態(tài)不斷發(fā)展。新冠肺炎疫情的暴發(fā)再加上智慧化大數(shù)據(jù)的普及,共同催生了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這一新興就醫(yī)形態(tài)。此次疫情期間,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在為患者開具藥方、供應(yīng)藥品、提高救治率等方面發(fā)揮了重要作用,大大緩解了實(shí)體醫(yī)院的醫(yī)療資源壓力。然而,關(guān)于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的醫(yī)生資質(zhì)審核工作,是否有專業(yè)平臺(tái)監(jiān)督管理,以及政府立法方面是否全面完善等,都是急需考慮的問題。當(dāng)前我國正處于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療新型蓬勃發(fā)展的起始階段,發(fā)展機(jī)遇被空前放大,隨之衍生的各種問題也越來越多,我國的醫(yī)療改革之路仍然有很長的路要走。
轉(zhuǎn)變醫(yī)保結(jié)算方式。H 市過去的醫(yī)保結(jié)算方式主要以按照項(xiàng)目付費(fèi)為主,同時(shí),實(shí)際支付導(dǎo)致過度醫(yī)療混亂,醫(yī)患矛盾也十分尖銳。經(jīng)過很長一段時(shí)間的研究探索,H 市對定點(diǎn)醫(yī)院近期幾年實(shí)際發(fā)生的病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸類,并剔除不屬于職工醫(yī)保范圍的病種,在參照并綜合專家意見和各醫(yī)院反饋后,確定各病種分值和醫(yī)院等級系數(shù),然后以按病種分值結(jié)算方式取代之前各定點(diǎn)醫(yī)院的按實(shí)支付的方式。為將制度進(jìn)一步完善,實(shí)行“病種分值”結(jié)算以保障醫(yī)保基金的收支平衡、略有節(jié)余。
打造15 分鐘健康服務(wù)圈。“15 分鐘健康服務(wù)圈” 指居民從家出發(fā),用最便捷的交通工具,15 分鐘內(nèi)能到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括社區(qū)醫(yī)院、大醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站等。繼續(xù)優(yōu)化城鄉(xiāng)一體化,加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè),打造15 分鐘健康服務(wù)圈,是此次H市醫(yī)療改革的特色重點(diǎn)項(xiàng)目。通過硬件設(shè)備投入和示范創(chuàng)建活動(dòng),H 市不斷提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力,與此同時(shí),政府著重監(jiān)督各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室等達(dá)到省定標(biāo)準(zhǔn),主要推動(dòng)各縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長期紐帶支援關(guān)系,不斷激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生機(jī)與活力,持續(xù)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。
作為一座國家三級綜合性醫(yī)院,H 市N 醫(yī)院具有急救、康復(fù)、保健、醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防和科學(xué)等多項(xiàng)綜合性功能。隨著H 市醫(yī)療品牌建設(shè)的持續(xù)打造,優(yōu)化醫(yī)療資源布局、打造醫(yī)改特色品牌、建強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍等口號的提出,為H 市N 醫(yī)院的發(fā)展提供了難得一遇的機(jī)會(huì)。
改革提供了公平有序的醫(yī)療環(huán)境。以往按項(xiàng)目收費(fèi)的結(jié)算方式經(jīng)常容易出現(xiàn)治療過度、用藥過度的情況。由于該現(xiàn)象的普遍,醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)便成為不可回避的問題。隨著醫(yī)保結(jié)算方式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)生開始主動(dòng)為患者選擇處于醫(yī)保范圍內(nèi)的低價(jià)高效藥品,在保證質(zhì)量的同時(shí)幫助患者減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。由此,各醫(yī)院都在著力創(chuàng)建公平有序的醫(yī)療環(huán)境,逐漸實(shí)現(xiàn)以醫(yī)院本位向以患者本位的轉(zhuǎn)變,從價(jià)格導(dǎo)向向價(jià)值導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。
改革帶來了規(guī)范的醫(yī)療行為。實(shí)行“病種分值”結(jié)算方式,在醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建上也起著不可替代的作用。此次H 市針對公立醫(yī)院的改革,通過采用這種新型結(jié)算方式來避免醫(yī)院對參?;颊叨嘤噌t(yī)療費(fèi)用的轉(zhuǎn)移,并參照醫(yī)院等級劃分患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。這對于過去病態(tài)的全套診療流程、過度用藥的現(xiàn)象予以打擊,大大節(jié)約了醫(yī)療資源,更加有利于醫(yī)療資源的均衡分布。
改革激發(fā)了各方醫(yī)療活力。隨著社會(huì)辦醫(yī)的鼓勵(lì)倡導(dǎo),公立醫(yī)院原有的壟斷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)局面會(huì)被打破,資源將會(huì)更偏重低價(jià)格和高質(zhì)量的高性價(jià)比一方,公立醫(yī)院的行業(yè)地位將會(huì)受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。一方面社會(huì)資本在不斷壯大,多種多樣的醫(yī)療形態(tài)將會(huì)不斷呈現(xiàn),高端醫(yī)療服務(wù)范圍將會(huì)不斷擴(kuò)大;另一方面,公立醫(yī)院要想在公益性和競爭性的雙重挑戰(zhàn)下維持自己的行業(yè)地位,就不得不鞭策自己主動(dòng)向著代表行業(yè)發(fā)展最高標(biāo)準(zhǔn)的高端醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域拓展。由此可見,改革所帶來的良性競爭,其結(jié)果是公私雙贏,在著重強(qiáng)調(diào)重拾公立醫(yī)院公益性責(zé)任回歸的同時(shí),也保證了醫(yī)療市場的繁榮發(fā)展。
改革主體不全面。我國醫(yī)療改革的大致方向是朝著“為人民服務(wù)”前進(jìn),改革的具體措施也主要集中于造福作為患者的人民群眾。然而,在醫(yī)患關(guān)系的天平上,患者與醫(yī)生兩個(gè)原來平等的主體逐漸傾斜成一高一低的兩個(gè)極端。醫(yī)生主體在醫(yī)療改革過程中大多變成次要的角色,經(jīng)常容易受到忽略,職業(yè)幸福感與滿足感因此而逐漸下降。如今普遍倡導(dǎo)精簡機(jī)構(gòu)縮減開支,醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員開始大幅減少,醫(yī)療隊(duì)伍也開始陷入不穩(wěn)定的狀態(tài)。
績效考核不完善。公立醫(yī)院作為政府為人民提供公共醫(yī)療服務(wù)的主要場所,需要受到來自人民群眾的有效監(jiān)督,更需要建構(gòu)完善的績效考評指標(biāo)體系來保證服務(wù)質(zhì)量和水平。然而,績效考核作為衡量一個(gè)部門發(fā)展情況的客觀指標(biāo),領(lǐng)導(dǎo)層一味追求績效考核結(jié)果而跳過員工直接決定任務(wù)和目標(biāo),使得績效考核本身成為醫(yī)生員工的負(fù)擔(dān)和壓力,進(jìn)而讓他們產(chǎn)生抵觸情緒。
發(fā)展思路不清晰。對醫(yī)院本身的地位和作用認(rèn)識(shí)充分、能夠給予高度重視,是明確發(fā)展思路的前提。然而,醫(yī)院雖在歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子的帶領(lǐng)下銳意改革,勇于進(jìn)取,但對于自身醫(yī)療特色項(xiàng)目的打造與發(fā)展,并沒有準(zhǔn)確的定位。盡管醫(yī)院一直在突出“人有專長、科有特色、院有重點(diǎn)”的技術(shù)發(fā)展方向,但發(fā)展還是一直是朝著綜合性醫(yī)院目標(biāo)前進(jìn),較為缺少自身特色。
決策漸進(jìn)性導(dǎo)致決策本身并不完善。林德布洛姆用漸進(jìn)決策模型告訴我們:任何決策的成功都并非一蹴而就。同樣,在醫(yī)療改革過程中我們不可能實(shí)現(xiàn)一步到位,需要決策者在發(fā)現(xiàn)的問題漏洞上縫縫補(bǔ)補(bǔ),逐漸實(shí)現(xiàn)決策目標(biāo)。
醫(yī)院方向選擇的徘徊導(dǎo)致公益性偏離。公立醫(yī)院方面,未能有效的將其公益屬性體現(xiàn)出來,而呈現(xiàn)出公益性與市場化方向抉擇猶豫的處境。醫(yī)療衛(wèi)生藥品價(jià)格偏高、看病需要全套診療程序以及“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象普遍等問題都是目前公立醫(yī)院偏離公益屬性的表現(xiàn)。在保證醫(yī)療服務(wù)的多樣性、特殊性、專業(yè)性等特點(diǎn)的同時(shí),對其服務(wù)價(jià)格成本核算的難度較大,管理成本偏高,有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力還存在欠缺。當(dāng)然,在醫(yī)院保證“為患者服務(wù)”的背后,同樣需要政府的大范圍財(cái)政支持,因此,政府與公立醫(yī)院本身二者相互扶持,才是有效解決問題的根本出路。
適當(dāng)提高責(zé)任意識(shí)。政府應(yīng)當(dāng)把“為人民服務(wù)”的責(zé)任放在首位,而不是一味地將績效考核中的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平奉為至上真理。監(jiān)督醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,改革醫(yī)保支付方式,逐步建立起按病種付費(fèi)為主,按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組等復(fù)合付費(fèi)方式。
建立完善補(bǔ)償機(jī)制。要重視對公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償,同時(shí)對于具有不同醫(yī)術(shù)特點(diǎn)的市屬公立醫(yī)院,應(yīng)采取差異化政策,盡可能發(fā)揮所長避免“一刀切”。一方面政府要鼓勵(lì)公立醫(yī)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整,另一方面也要大力保護(hù)和發(fā)展傳統(tǒng)特色醫(yī)學(xué),減輕改革之“痛”。補(bǔ)償機(jī)制是使公立醫(yī)院避免市場化傾斜的有效保證,是使公立醫(yī)院回歸公益性的保護(hù)傘,有利于減輕公立醫(yī)院與人民群眾的財(cái)政負(fù)擔(dān)。
堅(jiān)持公益性方向回歸。公立醫(yī)院作為政府為民眾提供公共醫(yī)療服務(wù)的主要場所,必須堅(jiān)持“以人為本”,堅(jiān)持公益性方向的回歸,通過政府的財(cái)政補(bǔ)償來彌補(bǔ)市場化的空白。此外,傳統(tǒng)的以財(cái)務(wù)處理為核心的理念亟須得到轉(zhuǎn)變,這就要求公立醫(yī)院需要進(jìn)一步抓緊信息化建設(shè),重點(diǎn)關(guān)注和推動(dòng)高素質(zhì)財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍的建設(shè),爭取早日實(shí)現(xiàn)從賬房先生向經(jīng)營管理專家的角色轉(zhuǎn)換,并對公立醫(yī)院的運(yùn)作提出建議。
完善合理的績效考評制度??冃Э荚u指標(biāo)的設(shè)置要保證全面與多方位,盡量避免“偏科”現(xiàn)象,實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展。合理的績效考評制度,主要體現(xiàn)在硬性與軟性指標(biāo)的綜合上,除了保證部門科研任務(wù)的達(dá)標(biāo)外,還應(yīng)合理關(guān)心醫(yī)生員工的身心發(fā)展,積極吸收采納員工意見,廣泛呼吁員工參與績效考評指標(biāo)體系的設(shè)置,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性,努力提升其職業(yè)幸福感與滿足感。