氣道濕化在氣管切開術(shù)后患者中的研究進展

徐東珍（廣西欽州市第一人民醫(yī)院,廣西 欽州 535000）

人體的呼吸道由上下呼吸道兩個部分組成，其中上呼吸道又由喉、咽以及鼻子所構(gòu)成[1]。上呼吸道黏膜中有著黏液腺所分泌的黏液以及豐富的血流運動，其能使人體所吸入的空氣變得濕潤溫暖，使其溫度達到37℃，濕度達到100%[2]；下呼吸道是由氣管、支氣管以及肺內(nèi)部的各個分支所構(gòu)成，其管壁上的黏膜層有纖毛上皮細胞，黏膜下層的黏液腺不斷分泌粘液使得纖毛上附著吸入的灰塵，然后將這些黏液顆粒送入咽部進而排出[3]。患者進行氣管切開術(shù)后，吸進的氣體會不經(jīng)過上呼吸道進而避開了其濕化調(diào)節(jié)，而這種干燥并且溫度偏低的氣體進入下呼吸道之后，會使患者的纖毛運動受到損傷，氣道黏膜干燥使得氣管內(nèi)的分泌物也會變得黏稠，進而容易造成細菌感染，在影響患者通氣以及換氣的同時也增加了患者肺部感染的風(fēng)險。有研究[4]表明，正常人呼吸道每天會丟失水分約200mL，而進行氣管切開術(shù)后的患者丟失的水分約是正常人的4倍；早前，美國呼吸協(xié)會就氣管切開術(shù)明確表明建立人工氣道必須對其進行有效、合理的濕化，進而在保證患者呼吸順暢的同時降低其肺部感染的風(fēng)險[5]。故而對于氣管切開術(shù)后患者而言，氣道濕化是非常有必要的，對患者康復(fù)以及預(yù)后益處極大。本文對目前氣管切開術(shù)后氣道濕化的方法、濕化液的選擇以及經(jīng)過濕化之后的效果進行綜述，以期能為臨床提供參考。

1 氣管切開術(shù)后對患者進行濕化的方式

1.1 霧化吸入 對患者進行霧化吸入的方式常見的有兩種，分別為氧氣驅(qū)動以及超聲霧化吸入。氧氣驅(qū)動的霧化吸入指的是通過高速氣流將使用的濕化液進行撞擊，使之變成細小霧粒，然后再將這些霧粒注入各支氣管，由于其帶有氧氣，能夠?qū)颊叩娜毖醅F(xiàn)象進行緩解[6]；氧氣驅(qū)動霧化耐受性好，不易引發(fā)患者刺激咳嗽，并且裝置相對簡單，也便于使用，故而現(xiàn)已成為氣道濕化治療的常用手段。超聲霧化主要利用超聲波對液體進行定向的壓強作用，使其表面隆起，進而能夠?qū)⒁好嬷車栈?，濕化液霧化，隨之進入人體的呼吸道，達到對氣道濕化以及對痰液進行稀釋的目的，但是利用這種方式會有較大的霧量形成，氣霧的密度也相對較高，容易引起患者呼吸困難、嗆咳以及血氧飽和度下降等不良現(xiàn)象，而且超聲霧化設(shè)備一般是多人重復(fù)使用，易導(dǎo)致交叉污染，故而目前臨床使用偏少[7]。在對患者進行氧氣驅(qū)動霧化時，建議抬高床頭，增加氣體交換量，并對注入的氧流量進行控制（5-6L/min），避免氧氣的流量過大而對氣道黏膜造成損傷，同時霧化的時間也需要控制（20min左右），避免由于濕化過度以及呼吸道痙攣引起患者缺氧或窒息[8]。在實際的臨床操作過程中，由于護理工作人員一般工作繁忙，不能嚴(yán)格地把控氧氣霧化的時間，可能會讓患者家屬自行注入濕化水，而且治療結(jié)束之后也沒有及時對患者的面罩、口含嘴、管道以及治療罐進行清洗，使得其治療過程中的氣道霧化管理不規(guī)范，進而導(dǎo)致患者肺部感染風(fēng)險增加，且霧化治療的效果不理想，故而在對患者進行霧化吸入治療時一定得按照規(guī)范化操作進行，確?；颊吣軌虻玫阶罴训闹委焄9]。

1.2 間斷氣道滴注法 該方法是將濕化液通過導(dǎo)管直接注入氣道，一般臨床通過去掉針頭的一次性注射器，間斷地向患者的氣道注射濕化水，時間間隔為30-60min，每次注射量為3-5mL，或者在患者進行吸痰的前后注射定量生理鹽水[10]。有研究[11]顯示，在患者吸痰前注射定量的生理鹽水與不注射生理鹽水進行對比，吸痰前注射定量的生理鹽水能夠?qū)颊叩臍獾肋M行刺激，引起其咳嗽，進而將痰液咳出，避免了其喉嚨深部的痰液蓄積，也降低了相關(guān)肺炎的發(fā)生，基于此，臨床上對于痰液黏稠度較重的患者常會在其吸痰前注射定量的生理鹽水。但是通過該方法易引發(fā)患者刺激性的咳嗽，使得患者的心率增快、呼吸急促以及加重患者心肌耗氧量，而且患者在進行咳嗽的同時會帶出大量的濕化液，使得濕化液效果大打折扣，在咳嗽的過程中，痰液也會向深部轉(zhuǎn)移，進而增加肺炎感染幾率，因此，臨床現(xiàn)已不提倡在患者進行吸痰前對其注入生理鹽水[12]。

1.3 持續(xù)性氣道滴入法 該方法將輸液器與濕化液進行連接，將空氣排出，然后將前端的頭皮針去除，同時將軟管插進患者的氣管套口約5-8 cm（使用膠布進行固定），根據(jù)患者的痰液性狀決定滴入濕化液的速度，在濕化液滴入的過程中要保持其均勻、恒定地滴入，常需要使用輸液泵以及微量泵等輔助裝備[13]。有研究人員[14]通過微量泵對患者進行持續(xù)的濕化，明顯提高了濕化的效果，同時也降低了患者氣道咳嗽等不良現(xiàn)象。另有學(xué)者[15]研究顯示，持續(xù)性氣道濕化方法相較間斷性的氣道濕化方法能夠更明顯地改善患者刺激性咳嗽，降低患者肺部感染的風(fēng)險。持續(xù)性氣道滴入濕化的方法能夠恒定以及均勻地將濕化液滴入氣道，能夠滿足對患者濕化的需求，但是該方法也有其明顯的缺陷：由于速度均勻，濕化液很容易沉積在患者較粗的氣管中，使得其他較細的管路不能充分濕化[16]；氣管的管套同接頭軟管是分離的狀態(tài)，護理人員對患者進行濕化處理的時候每次需要連接后通過膠布將其固定，患者在咳嗽的時候，軟管容易被噴出，并且翻身時軟管容易出現(xiàn)脫落，所以如果不能及時發(fā)現(xiàn)軟管脫落，則會導(dǎo)致濕化液的外漏，進而對濕化的效果有影響，而且使用膠布進行固定也容易發(fā)生污染[17]；另外護理人員工作量大，不停地更換膠布易造成交叉污染的同時還加大了護理人員的工作量，如果護理人員的經(jīng)驗不足也可能會導(dǎo)致膠布將導(dǎo)管的外口封閉，進而引發(fā)患者通氣障礙[18]。

1.4 加熱型濕化器 該方法的原理是加熱呼吸機濕化罐的濕化液，使吸入的氣體同水蒸氣相混合，進而實現(xiàn)加熱、加濕的作用[19]。加熱型濕化器又分為兩類，分別為單伺服以及雙伺服加熱加濕器；單伺服加熱加濕器只會將濕化液進行加熱形成熱氣，在遇冷情況下液化，進而有冷凝水產(chǎn)生，有研究[20]顯示該方法中冷凝水容易出現(xiàn)細菌，進而易引發(fā)患者發(fā)生肺炎。雙伺服加熱加濕器使用的是雙加熱的方法，在對濕化液進行加熱的同時也對呼吸管路進行加熱，其不僅能夠保證進入氣道的氣體溫度維持在37℃，同時也能最大限度地減少冷凝水產(chǎn)生，因此該類型的濕化器對于氣管切開術(shù)后氣道濕化有著很好的效果[21]。但是也有不少研究人員指出該設(shè)備加熱絲難以清洗，故其是否會使得呼吸管路污染還需要進一步研究。

1.5 熱濕型濕化器 該濕化器又被叫做人工鼻，其構(gòu)成是由數(shù)層親水以及吸水化合物的細孔網(wǎng)紗狀結(jié)構(gòu)的過濾裝置組成，根據(jù)該設(shè)備材料的不同又能將其分為過濾型、吸濕型以及疏水型，模擬鼻功能，將患者呼出氣體的熱量以及濕度進行保留，患者吸氣時，氣體會以濕化以及溫?zé)岬臓顟B(tài)進入呼吸道，進而減少水分的流失，同時其孔徑在22μm以下，能夠?qū)Σ≡⑸镞M行過濾，并且接口端同氣管管套緊密地銜接，不易脫落，患者進行吸痰時也能夠直接從吸痰孔插入，不需要反復(fù)取出，減少了交叉污染的風(fēng)險[22]。故而，相較加熱型的濕化裝備，熱濕型的濕化器能夠避免冷凝水產(chǎn)生以及氣道的灼傷，減少患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但是這種方式只能將患者自身呼出的氣體進行加熱以及濕化，不能提供額外的水分和熱量，而且患者的氣道是封閉的，故而在分泌物太多的時候易出現(xiàn)堵塞以及污染[23]。人工鼻會使肺泡的通氣量一定程度的下降，對于痰液黏稠、分泌物過多以及肺功能不全的患者不推薦。有研究人員[24]對熱濕交換器以及加熱加濕器進行對比，發(fā)現(xiàn)兩種方式導(dǎo)致患者肺部感染以及死亡率差異不顯著，但是熱濕交換器更易發(fā)生堵管現(xiàn)象。故而，在使用該方法對氣管切開術(shù)患者進行濕化之前應(yīng)該對其適應(yīng)證進行了解，合理使用，同時對患者基本體征進行監(jiān)控，關(guān)注患者需求，發(fā)現(xiàn)患者管路被堵時需要及時更換。

2 氣管切開術(shù)后濕化液選擇以及現(xiàn)狀

2.1 生理鹽水 根據(jù)濃度，可將生理鹽水濕化液分為0.9%NS以及0.45%NS，當(dāng)使用0.9%NS作為濕化液對患者使用時，隨著水分的蒸發(fā)，鈉離子濃度升高，進而對氣道的黏膜造成刺激，易引起患者肺部的感染和不適，有研究[25]顯示，吸痰前對患者注入一定量的等滲生理鹽水會導(dǎo)致患者焦慮以及痛苦加劇。0.45%NS是一種低滲溶液，經(jīng)過蒸發(fā)之后其溶度符合人體需求，相較于0.9%NS，其效果明顯更好[26]。

2.2 碳酸氫鈉溶液 碳酸氫鈉溶液是一種弱堿性溶液，能夠明顯抑制真菌的生長[27]；此外，其具有皂化能力，能降低患者的痰液黏稠度及吸附力，促進喉部纖毛運動，加速痰液的排出，故而臨床上嘗試用碳酸氫鈉溶液作為濕化液，以減少真菌感染以及肺炎的發(fā)生。有研究[28]顯示，不同濃度的碳酸氫鈉溶液對于預(yù)防感染以及稀釋痰液效果無顯著差異，臨床常用濃度為1.25%、1.5%、2%等濃度的該溶液作為濕化液。另有研究[29]顯示，碳酸氫鈉用量太大會導(dǎo)致患者堿中毒，引發(fā)患者肺水腫、抽搐等一系列的不良反應(yīng)，所以臨床使用過程中需要對其用量嚴(yán)格把控。

2.3 鹽酸氨溴索 該濕化液是一種痰液溶解劑，通過靜脈注射以及氣道給藥進入患者的氣道之后，能對患者的肺泡以及支氣管直接作用，進而激活患者肺表面活性物質(zhì)，抑制黏液腺的分泌，從而稀釋以及減少痰液等。有研究[30]將生理鹽水同鹽酸氨溴索效果對比，結(jié)果顯示其在減少痰液、降低患者肺部感染方面明顯更優(yōu)。

2.4 其他氣道濕化液 有研究[31]顯示，氣管切開術(shù)后的患者霧化吸入一定量的肝素能夠明顯地溶解黏液，降低痰液的黏稠度。此外，還有一些防腐劑、中藥等也可以作為氣道濕化液使用，能夠明顯地改善患者痰液黏稠度，降低肺部感染發(fā)生幾率。有研究人員[32]將ε-聚賴氨酸與無菌注射用水的濕化效果對比，結(jié)果顯示其不僅能夠?qū)μ狄哼M行稀釋，同時能夠降低患者肺部感染發(fā)生幾率。黃連解毒湯是一種中藥藥劑，其作為濕化液能夠明顯降低患者痰液黏稠度和肺部感染的發(fā)生[33]。

2.5 氣管切開術(shù)后濕化液的選擇 對于氣管切開術(shù)后患者濕化液的選擇，需要根據(jù)患者的不同情況進行綜合對比選擇，需要評估患者痰液以及病情，最后選擇合適的濕化液。

3 氣管切開術(shù)后氣道濕化的效果評價以及現(xiàn)狀

3.1 痰液黏稠度 痰液黏稠度是判斷氣道濕化的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[34]，其能夠通過分級判斷，Ⅰ度：痰液稀薄并且外觀看似米湯狀，經(jīng)過吸痰之后吸引管內(nèi)壁無殘留；Ⅱ度：比Ⅰ度相對黏稠，并且對患者進行吸痰之后會有少量留于管壁，但是使用清水易于洗凈；Ⅲ度：相比較Ⅱ度明顯黏稠，呈黃色，并且經(jīng)過吸痰之后會有大量的殘留，不易于清洗。使用此種評價方式雖然簡單、成本低，但是主觀性太強，因此使用該方法進行評價時應(yīng)該盡量避免設(shè)計者的主觀性偏倚。

3.2 濕化效果滿意度 該方法主要通過患者痰液的黏稠度以及其生命體征等進行評估[35]。濕化不足：患者痰液黏稠并且不易被吸出，患者呼吸困難且通過聽診器能夠聽到患者氣道鳴音；濕化滿意：經(jīng)過吸痰后吸管無殘留，患者呼吸順暢且通過聽診器不能聽到患者氣道鳴音；濕化過度：患者的痰液太過稀薄，頻繁咳嗽和不安，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)缺氧等癥狀。使用該評價方法具有更好的安全性以及科學(xué)性。

3.3 氣道濕度測定 對患者氣管的濕度通過儀器進行測定，能夠檢測出其相對濕度以及環(huán)境溫度，但是該方法復(fù)雜且費用較高，需要添加附加裝置。

3.4 生化指標(biāo)監(jiān)測 經(jīng)過氣管切開術(shù)后，患者沒有上呼吸道的保護易出現(xiàn)氣道炎癥，纖毛運動受損，痰液的黏稠度增加，對其痰液的pH進行監(jiān)測與其黏稠度呈反比[36]。此方法雖然客觀，但是影響因素過多，可與其他指標(biāo)結(jié)合對患者濕化效果進行評價。

3.5 濕化效果評價方法選擇 患者經(jīng)過氣管切開術(shù)后，濕化效果的評價方法應(yīng)該在綜合考量之后進行選擇，目前比較常用的方法是痰液黏稠度評價以及濕化效果滿意度相結(jié)合進行評價，在必要的時候檢測痰液的pH。

4 問題及展望

氣管切開術(shù)是目前用于外科急救的手術(shù)之一，不少ICU患者需要進行氣管切開術(shù)治療。氣管切開術(shù)后進行氣道濕化是非常重要的，國內(nèi)外關(guān)于氣道濕化的方法以及濕化液的選擇非常多，但是目前氣道濕化方法以及濕化液的選擇尚無統(tǒng)一的定論，并且國內(nèi)還沒有關(guān)于氣道濕化的相關(guān)指南，因此尚需更多的臨床研究驗證。目前使用的濕化方法以及選擇的濕化液各有利弊，臨床應(yīng)根據(jù)其經(jīng)驗、患者病情以及所需費用進行綜合選擇。此外，筆者覺得對于患者肺部感染的預(yù)防不僅體現(xiàn)在濕化方式以及濕化液的選擇上，還需要對護理人員進行培訓(xùn)，規(guī)范其操作意識，加強對患者的護理，減少交叉污染。