第79講 細說竇性心律的“快”與“慢”（五）

薛松維

六、“慢”之最重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征

竇性心律表現(xiàn)為心率“慢”的心律失常，常見為竇性心動過緩，臨床表現(xiàn)可有心悸或胸悶，多數(shù)患者無癥狀或癥狀輕微。但有一種緩慢的竇性心律失常，臨床表現(xiàn)復雜多樣，癥狀嚴重，預后風險極大，甚至發(fā)生致命性心臟事件，即病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的命名與概念

病態(tài)竇房結(jié)綜合征曾用過多種名稱，如“竇房結(jié)病”“竇房結(jié)遲鈍綜合征”“竇房結(jié)功能不全”“竇房結(jié)功能衰竭”“竇房結(jié)暈厥”“惰性竇房結(jié)綜合征”“慢-快綜合征”“心動過緩-心動過速綜合征”“心動過緩-心動過速心臟停搏綜合征”等。

1903年心電圖學一代宗師WENCKEBACH首先研究表現(xiàn)為竇房傳導阻滯的竇房結(jié)病變，1909年LASLETT報道因竇性停搏引發(fā)暈厥的病例，1911年COCH描述竇性心動過緩的多種臨床表現(xiàn)，1954年SHOIT發(fā)現(xiàn)心動過緩與心動過速交替發(fā)生的現(xiàn)象。1967年美國心律失常與心臟電生理學家LOWN發(fā)現(xiàn)，心房顫動電復律后竇性心律并不穩(wěn)定，出現(xiàn)竇房傳導阻滯伴發(fā)紊亂性房性心律失常等表現(xiàn)，首次提出“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”這一名稱，沿用至今已被臨床廣泛接受[1]。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征指由于竇房結(jié)及其周圍組織包括心房及房室交界區(qū)等部位的病變，導致竇房結(jié)細胞起搏功能障礙和/或竇性激動傳出障礙而產(chǎn)生的各種心律失?，F(xiàn)象，通常為竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯、交界性逸搏及逸搏心律；偶爾還會出現(xiàn)各種異位性心動過速，如心房撲動、心房顫動、房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速等。但這種“快”只是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的表象，其病變核心是心動過緩、心搏“慢”。臨床癥狀可有心悸、頭暈、胸悶、胸痛、氣短、眩暈、暈厥、心力衰竭，甚至猝死。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征可由生理因素引起，更多是由病理因素導致；可以是原發(fā)于竇房結(jié)本身病變，也可能繼發(fā)于全身性疾病，特別是冠心病及心肌纖維化病變；可表現(xiàn)為急性發(fā)作，但通常表現(xiàn)是慢性進展性病變。

（二）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因及病機分析

1.竇房結(jié)病變導致竇性心律的起搏功能障礙

竇房結(jié)本身因缺血、炎癥、纖維化等病理原因，發(fā)出的沖動強度及頻率減少，特別是高齡患者的竇房結(jié)起搏細胞明顯減少、功能減弱。竇房結(jié)這種病理性或生理性因素，或稱為內(nèi)源性、增齡性、進展性病變和普遍性心肌細胞纖維化退行性變是病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)病的重要原因[2]。

2.竇房結(jié)周圍組織的傳導功能異常

雖然竇房結(jié)起搏功能正常，但其周圍組織的傳導功能發(fā)生障礙，使竇性激動不能正常傳導至房室結(jié)、房室束、左右束支及心室，出現(xiàn)竇性激動下傳到各部位的傳導阻滯，是病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)病的另一原因。由SCN5A基因突變引發(fā)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，并非由于竇房結(jié)本身病變所致，而是竇性激動產(chǎn)生后，這種基因突變使鈉通道傳導功能降低而發(fā)生竇房結(jié)周圍組織的傳導障礙，進而引起心房異位興奮性增強。這一機制可能參與了心動過緩-心動過速綜合征的形成[3]。

3.迷走神經(jīng)張力增強

竇房結(jié)生理功能受自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。竇房結(jié)內(nèi)的迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)末梢網(wǎng)絡豐富，幾乎每個竇房結(jié)細胞之間的細胞間隙分布神經(jīng)末梢。竇房結(jié)主要受右側(cè)迷走神經(jīng)及右側(cè)交感神經(jīng)的支配，刺激右側(cè)迷走神經(jīng)可引起竇性心律減慢，甚至竇性停搏；刺激右側(cè)交感神經(jīng)，則引起心率增快。若患者自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂導致迷走神經(jīng)張力亢進，則可能造成顯著的竇性心動過緩，甚至發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征或頸動脈竇綜合征。迷走神經(jīng)張力增強，一般表現(xiàn)為慢性或陣發(fā)性狀態(tài)，多數(shù)無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)[4]。

4.繼發(fā)于全身性疾病

對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征，無論是器質(zhì)性病變引起還是功能性疾病導致，也無論是急性發(fā)作還是慢性狀態(tài)，都與全身性疾病對竇房結(jié)功能的影響密不可分。國內(nèi)外病例研究提示，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生與以下疾病有關。

① 缺血性疾病：急性心肌缺血、損傷或壞死及慢性冠心病是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要原因，約占50%以上。急性下壁心肌梗死患者有5%會并發(fā)病態(tài)竇房結(jié)綜合征，是急性前壁心肌梗死的3倍以上。下壁心肌梗死由于右冠狀動脈或左冠狀動脈回旋支閉塞，導致竇房結(jié)動脈供血中斷，缺血改變可使膽堿能神經(jīng)末梢的分泌增多，加劇心動過緩。這種急性竇房結(jié)功能不全多持續(xù)1周，隨著供血狀態(tài)的改善可恢復，但少數(shù)因梗死部位形成斑塊，最終可能會發(fā)展為慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

② 心肌炎與心肌?。焊鞣N心肌炎癥，包括原發(fā)性與繼發(fā)性心肌炎和心肌病，如常見的風濕性及病毒性心肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肌淀粉樣變性，以及各種膠原組織、結(jié)締組織病變累及竇房結(jié)細胞，使竇房結(jié)組織炎癥浸潤、細胞水腫變性及萎縮、纖維組織增生，從而造成竇房結(jié)功能障礙。

③ 特發(fā)性或原因不明的病態(tài)竇房結(jié)綜合征：不能確定發(fā)病原因稱為特發(fā)性病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可能為竇房結(jié)退行性、增齡性、進展性病變，常為慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征，發(fā)病率20%～40%。此類患者除病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見癥狀外，多數(shù)無心臟擴大，心功能大多正常，心電圖無明顯缺血性改變。

④ 醫(yī)源性或創(chuàng)傷性損傷：各種心臟手術操作（特別是經(jīng)右心耳途徑的手術）、頸動脈竇按摩、Valsalra動作、電復律、經(jīng)皮冠脈介入術及導管消融術等操作，可能刺激右側(cè)冠狀動脈而引發(fā)顯著的竇性心動過緩。

⑤ 藥源性及血離子濃度紊亂：抗心律失常藥物使用過量導致的不良反應可造成一過性心動過緩，甚至出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。常見藥物如奎尼丁、普羅帕酮、氟卡尼、洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（維拉帕米）、胺碘酮、索他洛爾等。血離子濃度異常，如高血鉀、低血鉀、高血鈣等，可抑制竇房結(jié)的自律性及竇房結(jié)周圍組織的傳導功能。

⑥ 內(nèi)分泌功能紊亂影響心臟節(jié)律及頻率：內(nèi)分泌功能紊亂，特別是甲狀腺功能異常對心律及心率的影響最大，甲狀腺功能亢進性心臟病因甲狀腺素毒性作用可造成廣泛的心肌損傷，如累及竇房結(jié)則可發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征。成人甲狀腺功能減退造成的黏液性水腫，因其低代謝率，使竇房結(jié)對兒茶酚胺敏感性下降，易使迷走神經(jīng)作用占優(yōu)勢，出現(xiàn)顯著的竇性心動過緩。另外，各種原因造成的阻塞性黃疸，也可明顯抑制竇房結(jié)起搏功能及傳導功能。

⑦ 家族性遺傳因素：由家族性遺傳因素造成的病態(tài)竇房結(jié)綜合征罕見，發(fā)生率不足1%。國內(nèi)曾報道一家族6人患病態(tài)竇房結(jié)綜合征，均為男性，尚有不連續(xù)遺傳特征，被認為是不連鎖性隱性遺傳。國外報道家族性病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病例家系，其中一例9個月的嬰兒患“慢-快綜合征”。

綜上所述，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因復雜，需詳細了解患者病史。現(xiàn)在所知病態(tài)竇房結(jié)綜合征多為慢性發(fā)展且不可逆，僅有少數(shù)的進程為可逆性，如急性心肌梗死、高強度大運動量訓練、心外科手術、心房顫動、血離子代謝紊亂、低血糖反應、甲狀腺功能紊亂及藥物不良反應、感染等，這些可逆性情況在治療選擇時尤其要考慮[2]。

（三）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床與心電圖類型

病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)各異，以致臨床分型不一，一般有以下幾種類型[4-5]。

1.顯著的竇性心動過緩及長間歇

竇性心動過緩及其造成的長間歇是最常見的病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn)，占60%～80%，患者日間心率常在40～50次/min，甚至低于40次/min。運動時患者心率不相應加快，最快心率很難達到90次/min，這是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床特征之一，患者可出現(xiàn)黑矇、跛行、暈厥或類似暈厥癥狀。

2.竇性停搏的長間歇

竇性停搏指竇房結(jié)細胞在某一時間內(nèi)停止發(fā)放沖動，造成心房或整個心臟暫時性停止跳動，反映竇房結(jié)起搏嚴重障礙。心電圖表現(xiàn)為R-R間期超過1.5秒的長間歇，這個長間歇特點是與竇性周期無整倍數(shù)關系。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者24小時動態(tài)心電圖超過2秒的長間歇約占52.6%，超過3秒的長間歇約占0.3%，長間歇后常見交界性逸搏或室性逸搏。

3.竇房傳導阻滯的長間歇

竇房傳導阻滯指竇房結(jié)激動的傳導在心房水平出現(xiàn)延緩或中斷。通常輕度竇房傳導阻滯在常規(guī)體表心電圖無法顯示，能觀察到的是中度以上竇房傳導阻滯的長間歇，其特征是長間歇與正常竇性周期存在整倍數(shù)關系。竇房傳導阻滯約占病態(tài)竇房結(jié)綜合征的20%，為常見表現(xiàn)之一。

4.交界性逸搏或逸搏心律及雙結(jié)病變

逸搏通常屬于被動性異位心律失常。由于竇房結(jié)病變，竇房結(jié)細胞不能發(fā)出正常沖動，或因竇房結(jié)周圍傳導阻滯等情況，致使竇房結(jié)不能發(fā)揮一級起搏點功能，即不能引領心臟正常跳動。此時以房室結(jié)為中心的房室交界區(qū)，應發(fā)揮其作為二級起搏點的功能效應產(chǎn)生交界性逸搏，暫時或長期替代竇房結(jié)行使起搏功能。若下位起搏點此時僅發(fā)出間斷性個別沖動稱為逸搏，連續(xù)發(fā)生3次以上的逸搏稱為逸搏心律。病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)作時，竇房結(jié)停搏或竇房傳導阻滯出現(xiàn)超過2～3秒的長間歇，作為保護機制，房室交界區(qū)應首先出現(xiàn)逸搏跳動或逸搏心律，這種逸搏心律通常在35～50次/min。若發(fā)生長間歇后未出現(xiàn)交界性逸搏，說明房室結(jié)及交界區(qū)功能亦受到病變影響，受到抑制，此時稱為雙結(jié)（竇房結(jié)與房室結(jié)）病變。雙結(jié)病變約占病態(tài)竇房結(jié)綜合征的16.7%，也是植入人工心臟起搏器的指征之一。

5.全傳導系統(tǒng)受損

心肌細胞受到慢性彌漫性退行性長期損害，除影響竇房結(jié)功能外，也會累及心臟各部位及整個傳導系統(tǒng)，包括房室結(jié)及周圍傳導組織、房室束、左右束支及其分支、心室浦肯野纖維，此時稱全傳導系統(tǒng)受損[3，6]。全傳導系統(tǒng)受損經(jīng)常表現(xiàn)為以下兩種類型之一。

① Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導阻滯：房室傳導阻滯可以是完全性阻滯或不完全性阻滯，甚至僅為傳導延緩并未發(fā)生真正阻滯，根據(jù)心電圖特征可分為三種程度6種類型[7]。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯是一種不完全性房室傳導阻滯，1924年由MOBITZ首先命名。這種房室傳導阻滯脫落的QRS波并不多，但可發(fā)展為高度房室傳導阻滯或幾乎完全房室傳導阻滯，心電圖QRS波大量脫落，雖為竇性心律，但頻率很慢，長間歇更加延長。最為嚴重的是Ⅲ度房室傳導阻滯，即完全性房室傳導阻滯，所有的竇性激動均不能下傳至心室，房室交界區(qū)以上的電激動全部中斷，在心臟內(nèi)形成兩個相互獨立、無電聯(lián)系的起搏點，心率變得極為緩慢而整齊。一旦心排血量不能保證腦部供血，即出現(xiàn)阿-斯綜合征及暈厥癥狀[8]。

② 持續(xù)性緩慢室率的心房顫動或心房撲動：基本心律以持續(xù)性緩慢室率為表現(xiàn)的心房顫動及心房撲動，也是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一種特殊類型[6]，說明病變侵襲了竇房結(jié)組織，并累及整個傳導系統(tǒng)。此時要警惕以下兩點：a.此時心房顫動可能會表現(xiàn)為“慢”而“齊”現(xiàn)象，即提示心房顫動合并完全性房室傳導阻滯。b.對于此類患者，如用藥物或電轉(zhuǎn)復心房顫動，極可能發(fā)生竇性激動不能及時出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為心率極為緩慢的伴有長間歇的各種心律失常，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征、暈厥，甚至猝死。

6.心動過緩-心動過速綜合征

心動過緩-心動過速綜合征又稱“慢-快綜合征”，過緩性心律失常與過速性心律失常交替出現(xiàn)。這里的“慢”多表現(xiàn)為顯著的竇性心動過緩，還有竇房傳導阻滯、竇性停搏、交界性逸搏或室性逸搏、逸搏心律、緩慢室率的心房顫動或心房撲動等；這里的“快”是以陣發(fā)性快室率的心房顫動最常見，還有持續(xù)性心房顫動、心房撲動、房性心動過速、各種陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速等。需要指出的是，“慢-快綜合征”的本質(zhì)及其病理基礎是心動過緩，而上述各種心動過速是由于心動過緩導致的外溢表象。同時這些心動過速只能是異位心律的心動過速，不會出現(xiàn)竇性心動過速。對心動過緩-心動過速綜合征的臨床處理，在缺乏人工心臟起搏器植入的“保駕”之前，藥物治療一直是棘手的難題。

（未完待續(xù)）