i-PARIHS概念框架下的集束化護(hù)理在ICU重癥患者中對(duì)深靜脈血栓及PSQI評(píng)分的價(jià)值

張愛亮，林娟，黃云英

福州市第一醫(yī)院ICU，福建 福州 350004

ICU 重癥患者多存在生命危險(xiǎn)，必須高度重視，而在病情影響下，活動(dòng)量少，甚至短期內(nèi)只能臥床靜養(yǎng)，導(dǎo)致存在較高的深靜脈血栓患病風(fēng)險(xiǎn)，是深靜脈血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)群體，早期篩查和及時(shí)預(yù)防具有重要意義[1-2]。健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)（promoting action on research implementation in health service, i-PARIHS）概念框架最早由英國皇家護(hù)理學(xué)院研究所提出，重點(diǎn)幫助醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)科研證據(jù)在臨床實(shí)踐中的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。近年來，有學(xué)者提出，基于i-PARIHS 概念框架下的護(hù)理干預(yù)可明顯改善ICU 重癥患者下肢血液循環(huán)，集束化護(hù)理同樣有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[3-5]。對(duì)此，隨機(jī)選取2022 年3 月—2023 年3 月福州市第一醫(yī)院接收的100 例ICU 重癥患者展開分析，重點(diǎn)研究i-PARIHS 概念框架下的集束化護(hù)理在ICU 重癥患者中對(duì)深靜脈血栓及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）評(píng)分的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取本院接收的100 例ICU 重癥患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對(duì)比組，每組50 例。對(duì)比組中男32 例，女18 例；年齡34～72 歲，平均（57.38±1.42）歲；疾病種類：消化道疾病8 例，心腦血管疾病17 例，呼吸系統(tǒng)疾病13 例，其他12 例。研究組中男31 例，女19 例；年齡34～73 歲，平均（57.43±1.45）歲；疾病種類：消化道疾病10 例，心腦血管疾病16 例，呼吸系統(tǒng)疾病15 例，其他9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年人；②急性生理與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHE Ⅱ）評(píng)分＞15 分，診斷為ICU重癥患者；③患者或家屬知情后自愿簽下同意書；④無意識(shí)障礙患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間不足24 h 者；②進(jìn)入ICU科室前已經(jīng)確診存在深靜脈血栓者；③既往有精神疾病史者；④進(jìn)入ICU 科室前住院時(shí)間或臥床時(shí)間超過1 個(gè)月者。

1.3 方法

對(duì)比組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理。在ICU 重癥患者接受治療期間，提供安靜、舒適的病房環(huán)境，每天清理被褥，保持床上整潔、干凈，輔助選取合理的臥位姿勢(shì)，調(diào)整病房?jī)?nèi)溫度、濕度，夜間關(guān)掉日光燈，減少室內(nèi)走動(dòng)，促進(jìn)睡眠。與患者加強(qiáng)溝通，在采取任何一項(xiàng)措施前耐心對(duì)其講解，并做到動(dòng)作輕柔，緩解恐懼、緊張情緒。針對(duì)深靜脈血栓，定時(shí)輔助翻身，對(duì)長(zhǎng)期受壓部位進(jìn)行按摩，或在該部位墊柔軟的枕頭，開展被動(dòng)活動(dòng)，具體頻率為1～2 次/d，活動(dòng)時(shí)間＞0.5 h/次。

研究組實(shí)施i-PARIHS 概念框架下的集束化護(hù)理。（1）危險(xiǎn)因素評(píng)估：在維普、中國知網(wǎng)、萬方等常見文獻(xiàn)檢索網(wǎng)站中搜索關(guān)于ICU 重癥深靜脈血栓的資料，結(jié)合具體病例進(jìn)行分析，采集曾經(jīng)發(fā)生過深靜脈血栓的ICU 重癥患者臨床資料。調(diào)查臨床因素，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)ICU 科室護(hù)理人員展開訪談，詢問對(duì)方關(guān)于ICU 重癥患者深靜脈血栓形成及護(hù)理的態(tài)度、行為、認(rèn)知，對(duì)現(xiàn)階段ICU 科室關(guān)于深靜脈血栓預(yù)防存在的具體問題進(jìn)行總結(jié)。（2）證據(jù)歸納：再次在維普、中國知網(wǎng)、萬方等學(xué)術(shù)文獻(xiàn)資源網(wǎng)站中系統(tǒng)性檢索相關(guān)資料，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，獲取最佳研究證據(jù)資料。（3）轉(zhuǎn)化應(yīng)用：遵從集束化護(hù)理原則，將分散的護(hù)理方法進(jìn)行歸納、系統(tǒng)化，促進(jìn)不同學(xué)科之間相互合作，填補(bǔ)相關(guān)指南與臨床實(shí)踐的間隙，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，把一系列預(yù)防ICU 重癥深靜脈血栓的護(hù)理證據(jù)集合在一起，科學(xué)運(yùn)用在臨床實(shí)踐中，具體包括以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)患者進(jìn)入ICU 科室接受治療后，護(hù)理人員進(jìn)行2～3次/d 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并詳細(xì)做好記錄，評(píng)估時(shí)考慮研究證據(jù)中的危險(xiǎn)因素，高度關(guān)注高危患者，在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)采取抗凝治療。②早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理。在ICU重癥患者病情穩(wěn)定后，立即實(shí)施運(yùn)動(dòng)護(hù)理，評(píng)估是否能夠下床活動(dòng)，對(duì)不能下床活動(dòng)者在床上進(jìn)行全身被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)增加翻身頻率，指導(dǎo)自主更換體位，進(jìn)行從床上坐起、抬高下肢等簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)。能夠下床活動(dòng)者積極引導(dǎo)下床活動(dòng)，進(jìn)行散步、原地踏步等強(qiáng)度較輕運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)20～40 min/次，1～2 次/d，高風(fēng)險(xiǎn)者適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)頻率，運(yùn)動(dòng)全程護(hù)理人員做好陪伴，運(yùn)動(dòng)前后及時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo)。③機(jī)械性預(yù)防。對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)患者或抗凝禁忌者運(yùn)用壓力梯度彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，特別注意各項(xiàng)工具的正確操作，確保不影響患者的自主活動(dòng)，并在運(yùn)用后觀察使用情況，一旦有任何不適馬上停止使用。（4）反饋：圍繞證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用效果定期進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋，評(píng)價(jià)1 次/周，針對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果不斷優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容，科室內(nèi)部加強(qiáng)ICU 護(hù)理人員深靜脈血栓防治技能培訓(xùn)，提高防治意識(shí)與評(píng)估準(zhǔn)確性，對(duì)于抗凝藥物使用患者定時(shí)檢測(cè)，避免發(fā)生彌漫性出血，且盡量與機(jī)械性預(yù)防協(xié)同應(yīng)用。兩組均連續(xù)護(hù)理至出院或轉(zhuǎn)科。

1.4 觀察指標(biāo)

深靜脈血栓出現(xiàn)率。深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]，根據(jù)形成部位，分為中央型、周圍型與混合型，總出現(xiàn)率=深靜脈血栓出現(xiàn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

護(hù)理前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）評(píng)分。PSQI 反映最近1 個(gè)月內(nèi)的睡眠情況，包括8 個(gè)維度，該次選取與研究相關(guān)的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠時(shí)間4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值均為0～3 分，評(píng)分越高提示睡眠情況越不好[7]。

護(hù)理前后的下肢靜脈血流速度。下肢靜脈主要包括股靜脈、腘靜脈，用多功能血管超聲儀（型號(hào)：S5，廠家：美國VOLCANO 醫(yī)療設(shè)備制造商）測(cè)量。

總滿意率。用醫(yī)院自制的滿意問卷表評(píng)估，由患者根據(jù)實(shí)際護(hù)理情況實(shí)施自評(píng)，分值60～100 分，90～100 分為十分滿意，70～＜90 分為基本滿意，60～＜70 分為不滿意，總滿意率=（十分滿意例數(shù)＋基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者深靜脈血栓出現(xiàn)率比較

研究組深靜脈血栓出現(xiàn)率低于對(duì)比組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者深靜脈血栓出現(xiàn)率比較

2.2 兩組患者護(hù)理前后的PSQI 評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組PSQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠時(shí)間評(píng)分均降低，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的PSQI 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組患者護(hù)理前后的PSQI 評(píng)分比較[（），分]

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者護(hù)理前后下肢靜脈血流速度比較

護(hù)理前，兩組下肢靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組下肢股靜脈、腘靜脈血流速度均提升，且研究組速度快于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的下肢靜脈血流速度比較[（），cm/s]

表3 兩組患者護(hù)理前后的下肢靜脈血流速度比較[（），cm/s]

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者總滿意率比較

研究組總滿意率高于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者總滿意率比較

3 討論

ICU 重癥患者病情特殊，為保障生命安全，需長(zhǎng)期臥床接受對(duì)應(yīng)診療措施，長(zhǎng)期臥床會(huì)增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，ICU 危重癥患者中高危深靜脈血栓者占比高，合并腦卒中、行深靜脈置管和左足背動(dòng)脈流速減慢是危險(xiǎn)因素[8]。深靜脈血栓作為常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，不僅造成肢體腫脹、顏色改變，出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重狀態(tài)下可進(jìn)展為肺栓塞，進(jìn)一步降低生存質(zhì)量。此外，大多數(shù)情況下，深靜脈血栓在早期階段癥狀輕微，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并確診，當(dāng)出現(xiàn)腫脹、疼痛癥狀后，多預(yù)示病情已經(jīng)發(fā)展到中期或是晚期，采取深靜脈血栓預(yù)防措施十分關(guān)鍵，是促進(jìn)病情良好發(fā)展的有力途徑。

傳統(tǒng)護(hù)理針對(duì)ICU 重癥，將重點(diǎn)放在原發(fā)疾病管理與臨床癥狀緩解上，旨在為患者提供良好的治療環(huán)境，按照醫(yī)生指示給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，沒有針對(duì)深靜脈血栓采取科學(xué)的預(yù)防措施，護(hù)理內(nèi)容不具有全面性，存在一定缺陷[9]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理的對(duì)比組深靜脈血栓出現(xiàn)率略高于研究組（P＞0.05），說明傳統(tǒng)護(hù)理在ICU 重癥患者深靜脈血栓預(yù)防上存在不足。為解決該問題，此次研究提出i-PARIHS 概念框架下的集束化護(hù)理，結(jié)果顯示護(hù)理后的股靜脈、腘靜脈血流速度快于對(duì)比組，PSQI 評(píng)分低于對(duì)比組（P＜0.05），表明該護(hù)理效果優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理，有助于促進(jìn)下肢靜脈血液流動(dòng)及提高睡眠質(zhì)量，與劉霞等[10]的研究結(jié)果一致。這是因?yàn)樵趇-PARIHS 概念框架下，將整個(gè)ICU 重癥護(hù)理結(jié)構(gòu)看作為螺旋線型，將“變革”作為護(hù)理的核心，通過危險(xiǎn)因素評(píng)估、證據(jù)歸納，了解患者當(dāng)前所處環(huán)境及自身特點(diǎn)，環(huán)境包括病房與科室內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)環(huán)境，自身特點(diǎn)涉及年齡、病情嚴(yán)重程度等基本診療信息，將其視為根本要素進(jìn)行相關(guān)護(hù)理管理，尋找變革證據(jù)[11-12]。聯(lián)系實(shí)際對(duì)護(hù)理人員關(guān)于深靜脈血栓的知信行水平展開調(diào)查，將證據(jù)具體轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，結(jié)合集束化護(hù)理，避免單獨(dú)針對(duì)一個(gè)因素進(jìn)行干預(yù)，而是針對(duì)多個(gè)因素進(jìn)行綜合化干預(yù)，體現(xiàn)目標(biāo)性和序貫性，具體給予加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理、機(jī)械性預(yù)防等深靜脈血栓預(yù)防干預(yù)[13-14]。在反饋中，重視護(hù)理人員的技能水平，不僅對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，并展開內(nèi)部培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)理人員熟練掌握預(yù)防技巧，在整體上對(duì)有待解決的問題存在清晰概念和認(rèn)知。經(jīng)過詳細(xì)且科學(xué)的護(hù)理，此次研究結(jié)果顯示，研究組深靜脈血栓出現(xiàn)率低于對(duì)比組（P＞0.05），總滿意率高于對(duì)比組（P＜0.05），說明i-PARIHS 概念框架下的集束化護(hù)理可降低ICU 重癥患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，讓患者更加滿意。與梁天英等[15]的研究結(jié)果一致，其研究中顯示患者護(hù)理總滿意率為97.5%，與本研究中的總滿意率98.00%十分接近。

綜上所述，i-PARIHS 概念框架下的集束化護(hù)理在ICU 重癥患者中對(duì)深靜脈血栓起到預(yù)防作用，加快下肢靜脈血液流動(dòng)，同時(shí)改善睡眠情況，獲得高滿意率。