舒芬太尼和芬太尼對老年腹腔鏡膽囊血流動力學(xué)的影響

陳嬌嬌，柳西好

邳州市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 邳州 221300

目前社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展改變了人們的飲食習(xí)慣，使得膽囊疾病的臨床患病率越來越高。膽囊疾病會造成劇烈的疼痛，同時(shí)，影響患者機(jī)體正常的消化功能，降低生存質(zhì)量[1]。因此，必須保證救治的及時(shí)性，臨床治療膽囊疾病的常規(guī)手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其優(yōu)勢在于手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快[2]。但是術(shù)中需要實(shí)施氣管插管麻醉，同時(shí)建立人工二氧化碳?xì)飧?，引發(fā)患者血流動力學(xué)變化，影響手術(shù)的順利進(jìn)行，尤其對于老年患者而言，其年齡較大，機(jī)體功能減退，手術(shù)耐受度低，對手術(shù)、麻醉操作的安全性要求較為嚴(yán)格[3]。因此，針對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年患者，需要確保麻醉藥物與麻醉方式選擇的合理性，在充分滿足手術(shù)要求的基礎(chǔ)上，保證患者安全[4]。本研究回顧性選取2021 年5 月—2023 年2 月邳州市中醫(yī)院收治的80例老年腹腔鏡膽囊切術(shù)患者的臨床資料，分析舒芬太尼和芬太尼對老年腹腔鏡膽囊血流動力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的80 例老年腹腔鏡膽囊切術(shù)患者的臨床資料，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡60～80 歲，平均（70.46±2.31）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）23～34 kg/m2，平均（28.56±2.31）kg/m2。觀察組男25 例，女15 例；年齡62～80 歲，平均（71.19±2.27）歲；BMI 24～34 kg/m2，平均（29.11±2.75）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（編號：PZZY-LL-2023-023）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級1～2 級；②BMI＜35 kg/m2；③明確臨床疾病診斷與治療指征；④所有患者或家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉藥物或精神藥物依賴者；②伴其他靶器官器質(zhì)性疾病者；③伴呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變者；④伴精神疾病者；⑤研究用藥過敏者。

1.3 方法

術(shù)前30 min，兩組患者全部接受0.5 mg 硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H12020384；規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）+0.1 g 苯巴比妥鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H12020381；規(guī)格：1 mL∶0.1 g），肌內(nèi)注射，靜脈通路建立。入室后，常規(guī)檢測呼吸、心電、血氧飽和度等指標(biāo)，在左橈動脈出置入穿刺針并實(shí)時(shí)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。術(shù)中，緊密監(jiān)測患者的生命體征變化。

對照組：芬太尼麻醉誘導(dǎo)與維持。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H10980025；規(guī)格：2 mL∶10 mg）1～2 mg+依托咪酯注射液（國藥準(zhǔn)字H32022379；規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869；規(guī)格：10 mg）0.1 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H42022076；規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）4 μg/kg 靜脈推注，誘導(dǎo)完成后實(shí)施氣管插管。麻醉維持：微量泵持續(xù)泵入芬太尼注射液2 μg（/kg·h），持續(xù)輸注0.06～0.20 mg（kg·min）異丙酚，間斷靜注苯磺順阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前5 min 停止用藥。

觀察組：舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)和維持。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖1～2 mg+依托咪酯0.2～0.3 mg/kg+順式阿曲庫銨0.1 mg/kg+芬太尼0.4 μg/kg 靜脈推注，誘導(dǎo)完成后實(shí)施氣管插管。麻醉維持：微量泵持續(xù)泵入枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054172；規(guī)格：2 mL∶100 μg）0.2 μg（kg·min），持續(xù)輸注丙泊酚注射（國藥準(zhǔn)字J20080023；規(guī)格：20 mL∶0.2 g）0.06～0.20 mg（kg·min），間斷靜注順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前5 min 停止用藥。

兩組均待恢復(fù)自主呼吸，且血氧飽和度＞95%，意識清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組血流動力學(xué)指標(biāo)：于誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后10 min（T1）、氣腹30 min（T2）、術(shù)畢30 min（T3）利用MP50 監(jiān)測儀測定收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate, HR）。

②對比兩組腦氧代謝指標(biāo)：血?dú)夥治鰞x測定頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度（jugular venous oxygen saturation, SjvO2）、橈動脈-頸內(nèi)靜脈血樣差值（radialjugular vein blood difference, Da-jvO2）、腦氧攝取率（cerebral extraction of oxygen, CEO2）。

③對比兩組不良反應(yīng)：呼吸抑制、胃腸道不適。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比

兩組在T0、T3 時(shí)HR、SBP、DBP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T0 時(shí)相比，T1 時(shí)HR、SBP、DBP 均有降低，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2 時(shí)HR、SBP、DBP 均有升高，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比()

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比()

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續(xù)表1

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比()

注：與T0 時(shí)相比，#P＜0.05，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較

兩組在T0 時(shí)腦氧代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0 時(shí)相比，T1、T2 時(shí)SjvO2升高，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3 時(shí)Da-jvO2、CEO2均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較()

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較()

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續(xù)表2

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較()

注：與T0 時(shí)相比，#P＜0.05，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者不良反應(yīng)對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)對比

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者多需實(shí)施氣管插管全身麻醉，以確保順利建立人工二氧化碳?xì)飧?，保證手術(shù)安全進(jìn)行[5]。建立二氧化碳?xì)飧箷绊懟颊叩暮粑c血流動力學(xué)，持續(xù)的腹內(nèi)正壓沿膈肌被傳遞到胸腔，導(dǎo)致心排量減少，中心靜脈壓升高[6]。同時(shí)，腹膜組織吸收二氧化碳，興奮機(jī)體交感神經(jīng)，增加兒茶酚胺等激素的分泌[7]。氣管插管全麻會在插管與拔管操作過程中激活交感-腎上腺系統(tǒng)，引發(fā)血流動力學(xué)發(fā)生明顯的改變[8]。特別是對于老年患者而言，其機(jī)體功能減弱，相較于年輕患者，手術(shù)耐受性較差，劇烈的血流動力學(xué)波動會增加麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，針對老年腔鏡膽囊切除手術(shù)治療患者，需要確保麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，麻醉深度有效，并且更有益于患者術(shù)后蘇醒[10]。同時(shí)，還應(yīng)盡量減輕對患者血流動力學(xué)的影響，確?；颊吆粑δ芊€(wěn)定。

本文將芬太尼麻醉誘導(dǎo)與維持施于對照組，將舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)和維持施于觀察組，以此展開對照研究。結(jié)果顯示，與T0 時(shí)相比，T1 時(shí)HR、SBP、DBP 均有降低，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；T2 時(shí)HR、SBP、DBP 均有升高，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。芬太尼和舒芬太尼都是目前臨床手術(shù)常用的麻醉藥物，優(yōu)勢在于鎮(zhèn)痛效果好、鎮(zhèn)痛作用持久，可保證手術(shù)快速、順利地進(jìn)行，同時(shí)還可減少麻醉藥物用量，減少麻醉操作風(fēng)險(xiǎn)[11]。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)多用芬太尼麻醉，起效快，維持時(shí)間較短，但有研究指出，對患者心血管系統(tǒng)影響較大，容易引發(fā)血流動力學(xué)波動[12]。舒芬太尼為芬太尼N-4 位被取代后的衍生物，能夠?qū)Ζ?阿片受體產(chǎn)生作用，使其激活，進(jìn)一步發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛效果。相較于芬太尼，舒芬太尼μ 阿受體的親和性高出2 倍，鎮(zhèn)痛效果高出芬太尼5～10 倍，且持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間更長[13]。芬太尼與舒芬太尼對患者的心血管系統(tǒng)均有一定的抑制作用，但舒芬太尼對患者血流動力學(xué)的影響更小[14]。同時(shí)，與T0時(shí)相比，TI、T2 時(shí)SjvO2升高，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；T1、T2、T3 時(shí)Da-jvO2、CEO2均降低，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。可知與芬太尼相比，舒芬太尼維持更有益于患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。麻醉術(shù)后認(rèn)知障礙的主要原因，為腦氧代謝紊亂。一般情況下，SjvO2常規(guī)值為50%～70%，SjvO2下降，提示腦供氧不足[15]。Da-jvO2、CEO2超出常規(guī)值，說明腦氧耗量大于腦供氧量。舒芬太尼血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，吸入后沿血液循環(huán)可迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生麻醉效果，同時(shí)舒芬太尼可抑制腦代謝，減少腦氧消耗，因此，對患者腦氧代謝指標(biāo)影響更輕[16]。此外，觀察組不良反應(yīng)率為0，較對照組的15.00% 更低（P＜0.05）。曹玲[17]將144 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者分兩組，分別實(shí)施芬太尼麻醉與舒芬太尼麻醉，結(jié)果顯示，舒芬太尼組的不良反應(yīng)發(fā)生率為1.40%，較芬太尼組（11.10%）更低（P＜0.05），這與本文研究結(jié)果一致。芬太尼為阿片類受體激動劑，鎮(zhèn)痛速度快，維持時(shí)間短。早期芬太尼麻醉被廣泛應(yīng)用于腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床治療。但是芬太尼是對心血管有抑制作用的藥物，會引起血液動力學(xué)改變，對麻醉和手術(shù)不利。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一種μ型阿片受體，比芬太尼更具親脂性，具有更好的止痛作用[18]。

綜上所述，麻醉選擇舒芬太尼與芬太尼均可改變腹腔鏡膽囊切除老年患者的血流動力學(xué)，但與芬太尼相比，舒芬太尼維持下對患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定作用更加明顯，同時(shí)還有助于減少不良反應(yīng)。