兩種代幣療法對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響

高峰，蔣小童，吳愛新

泉州市第三醫(yī)院，福建 泉州 362000

精神分裂癥是一種慢性疾病，患者有明顯的社會(huì)功能損壞[1]，部分患者需要長(zhǎng)期封閉式住院治療[2]。住院期間，除藥物治療外還需要系統(tǒng)的精神康復(fù)治療[3]，以改善陰性癥狀、促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)[4]。常規(guī)精神康復(fù)包括作業(yè)療法、文體訓(xùn)練及社交技能訓(xùn)練等[5]。由于陰性癥狀會(huì)導(dǎo)致患者不積極參與康復(fù)治療，需要工作人員花費(fèi)大量時(shí)間、精力來督促[6]。因此，如何簡(jiǎn)單有效地提高患者積極性，是精神康復(fù)工作中需要考慮的一個(gè)重要方面。代幣治療是心理治療的一種療法[7]，運(yùn)用在恢復(fù)期精神分裂癥患者的康復(fù)治療中，可提高其參與訓(xùn)練的積極性[8]。以往研究大多只關(guān)注代幣的強(qiáng)化作用，關(guān)于代幣的呈現(xiàn)形式對(duì)參與度的影響研究甚少。研究者觀察發(fā)現(xiàn)，采用不同形式的代幣，患者的積極性和對(duì)代幣的強(qiáng)化反應(yīng)會(huì)有明顯的不同，這也值得深入探討。另外，不同形式的代幣是否能夠影響到患者在精神康復(fù)治療的效果，也值得去深入研究。因此，本研究隨機(jī)選取2021 年10 月—2022 年12 月泉州市第三醫(yī)院收治的120 例住院精神分裂癥患者為研究對(duì)象。希望通過對(duì)比兩種形式的代幣治療對(duì)改善精神分裂癥患者的自我效能感及社會(huì)功能的效果是否存在差異，并嘗試探討其中機(jī)制，進(jìn)而為精神康復(fù)工作中選擇合適的代幣治療方案提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取本院收治的120 例住院治療的精神分裂癥患者為研究對(duì)象。將入組患者隨機(jī)分入3 個(gè)治療小組，每組40 例。對(duì)照組中男22 例、女18 例；年齡16～55 歲，平均（37.18±10.05）歲；病程1～10 年，平均（5.18±2.87）年；受教育年限2～16 年，平均（8.40±3.14）年?！胺仑泿攀健贝鷰胖委熃M（以下簡(jiǎn)仿貨幣組）中男22 例、女18 例；年齡18～59 歲，平均（38.70±12.44）歲；病程1～10 年，平均（4.93±2.64）年；受教育年限1～12 年，平均（8.30±2.67）年?！胺e分式”代幣治療組（以下簡(jiǎn)稱積分組）中男22 例、女18例；年齡17～56 歲，平均（38.75±11.89）歲；病程1～10年，平均（4.33±2.67）年；受教育年限2～15 年，平均（7.45±2.86）年。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)監(jiān)督審批批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第四版）》[9]（diagnostic and statistical manual of mental diseases, DSM-IV）中關(guān)于心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～59 歲，性別不限；③可接受神經(jīng)心理檢查，并患者和家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓、心腦血管疾病等系統(tǒng)性疾病，有一定運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的患者；②有藥物或酒精濫用史的患者；③過去1 個(gè)月接受過電休克治療的患者；④具有嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性病變的患者；⑤有顱腦損傷史及精神發(fā)育遲滯者；⑥不合作的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 該組患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療，并根據(jù)患者身體素質(zhì)情況及個(gè)人興趣，為患者提供康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，主要內(nèi)容有。

①生活技能訓(xùn)練：督促患者規(guī)律生活作息，按時(shí)起床，減少日間臥床時(shí)間，自行料理個(gè)人衛(wèi)生，按時(shí)洗漱，定時(shí)修剪指甲、胡須，保持衣著整潔，起床后及時(shí)整理床鋪，保持床鋪及寢室整潔。根據(jù)患者的表現(xiàn)，從生活自理、治療參與配合、寢室床鋪整潔等方面，以寢室為單位，由康復(fù)護(hù)士每日進(jìn)行評(píng)分，每周在每個(gè)病區(qū)評(píng)出一個(gè)“優(yōu)秀寢室”授予“流動(dòng)紅旗”，并且給予該寢室所有成員相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

②工娛活動(dòng)：康復(fù)科設(shè)有籃球場(chǎng)、健體室、音樂室、舞蹈室、手工室、電腦室、書畫室、棋牌室、閱覽室、觀影室以及烹飪室等，每工作日組織患者進(jìn)行各項(xiàng)訓(xùn)練。每次訓(xùn)練除廣播體操為全員參與外，其余活動(dòng)患者可根據(jù)興趣愛好自由選擇。每日組織一項(xiàng)小組主題活動(dòng)，周一為體能訓(xùn)練；周二為健康小課堂；周三為手工訓(xùn)練；周四為團(tuán)體心理；周五為烹飪訓(xùn)練，患者可自行報(bào)名參加，在各小組活動(dòng)中根據(jù)患者的表現(xiàn)及訓(xùn)練任務(wù)完成情況給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。不定期舉行乒乓球、臺(tái)球、籃球、廣播操、卡拉OK、象棋等各類比賽；在春節(jié)、端午、中秋、國(guó)慶等節(jié)日舉行醫(yī)患聯(lián)歡會(huì)、趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)、疾病相關(guān)知識(shí)競(jìng)賽等各類活動(dòng)；每月最后1 天為當(dāng)月生日患者舉行慶生會(huì)，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)的患者給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

③作業(yè)治療：各病區(qū)設(shè)立班長(zhǎng)，各寢室設(shè)立寢室長(zhǎng)，協(xié)助工作人員康復(fù)訓(xùn)練的組織管理工作，康復(fù)科各治療活動(dòng)區(qū)域設(shè)立管理員，患者可以根據(jù)特長(zhǎng)及性格特點(diǎn)應(yīng)聘各個(gè)崗位，從事相應(yīng)的管理工作，每周給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)作為工作報(bào)酬，根據(jù)工作完成情況，每月評(píng)選優(yōu)秀寢室長(zhǎng)、優(yōu)秀班長(zhǎng)以及優(yōu)秀管理員等，額外給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

④健康教育：每周進(jìn)行20 min 健康小課堂，組織患者全員參加，通過工作人員授課、患者代表授課、角色扮演等多種形式對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、生活健康常識(shí)、如何識(shí)別并預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、如何應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)、服藥管理、社會(huì)交往技能等各方面知識(shí)進(jìn)行講解，并在課后進(jìn)行有獎(jiǎng)問答，提升患者參與學(xué)習(xí)的熱情，幫助患者掌握相關(guān)知識(shí)。

⑤團(tuán)體心理治療：由心理治療師根據(jù)患者問題的相似性，挑選患者組成心理團(tuán)體提供一系列的互動(dòng)與指導(dǎo)，解決他們共同的心理問題。治療每周進(jìn)行1 次，時(shí)間約30 min/次[10]。

1.3.2 仿貨幣組 該組康復(fù)治療形式與對(duì)照組一致。在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，康復(fù)科工作人員會(huì)按照常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃根據(jù)患者參與活動(dòng)的積極性、在活動(dòng)中的表現(xiàn)、任務(wù)完成情況等方面的情況，按一定的標(biāo)準(zhǔn)給予患者實(shí)體代幣獎(jiǎng)勵(lì)，由患者自己保管。實(shí)體代幣分為“10 元”“5 元”“1 元”面值，代幣圖案由研究者設(shè)計(jì)，使用黑白激光打印機(jī)印刷在普通A4 紙上，并用專業(yè)切割工具切割好，尺寸與等面值人民幣大小基本相同?；颊呖蓱{代幣在規(guī)定的時(shí)間段，按照工作人員制定的兌換規(guī)則，在設(shè)定的“超市”內(nèi)選購(gòu)自己需要的獎(jiǎng)品。

1.3.3 積分組 該組康復(fù)治療形式與對(duì)照組一致。在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，康復(fù)科工作人員會(huì)根據(jù)患者參與活動(dòng)的積極性、在活動(dòng)中的表現(xiàn)、任務(wù)完成情況等方面的情況，按一定的標(biāo)準(zhǔn)，告知患者可獲得的積分金額多少，由工作人員記錄患者所獲得代幣積分金額?；颊呖蓱{記錄所得代幣積分，按照工作人員制定的兌換規(guī)則，在設(shè)定的“超市”內(nèi)選購(gòu)自己需要的獎(jiǎng)品。兌換規(guī)則與仿貨幣組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般自我效能感量表 一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale, GSES）[11]為自評(píng)量表，共10 個(gè)項(xiàng)目，采用4 點(diǎn)計(jì)分法（1～4 分），各項(xiàng)目得分之和即為量表總分，總分越高則表明被試自我效能感越強(qiáng)。量表同質(zhì)性信度0.87，重測(cè)信度為0.83。

1.4.2 社會(huì)功能缺陷篩選量表 社會(huì)功能缺陷篩選量表（Social Disability Screening Schedule, SDSS）為他評(píng)量表，共12 個(gè)項(xiàng)目，采用5 點(diǎn)計(jì)分法（0～4 分），由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目對(duì)患者進(jìn)行觀察后評(píng)定?？偡郑?8 分為重度缺陷；18～28 分為中度缺陷，29～38 分為輕度缺陷，總分＞38 分為正常。

以上量表于患者開始康復(fù)治療前、治療第1 個(gè)月、治療第2 個(gè)月、治療第3 個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行施測(cè)，自評(píng)量表和他評(píng)量表的施測(cè)的由具有多年工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)工作人員按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并于施測(cè)后及時(shí)進(jìn)行匯總整理。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療前后自我效能感比較

3 組患者的自我效能感在治療后的各個(gè)評(píng)估階段相較于治療前均有顯著提高，且兩個(gè)代幣組均顯著高于對(duì)照組，“仿貨幣式”組顯著優(yōu)于“積分組”，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者治療前后自我效能感比較[()，分]

表1 3 組患者治療前后自我效能感比較[()，分]

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2.2 3 組患者治療前后社會(huì)功能比較

3 組患者的社會(huì)功能在治療后的各個(gè)評(píng)估階段相較于治療前均有顯著提高，且兩個(gè)代幣組均顯著高于對(duì)照組，仿貨幣組顯著優(yōu)于積分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者治療前后社會(huì)功能評(píng)分比較[()，分]

表2 3 組患者治療前后社會(huì)功能評(píng)分比較[()，分]

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3 討論

3 組患者在通過精神康復(fù)治療后，其自我效能感和社會(huì)功能有顯著的提升，分別與田爽等[12]及張永鋒[13]關(guān)于精神康復(fù)與自我效能感的研究結(jié)果基本一致，兩項(xiàng)研究中，精神分裂癥患者的自我效能感和社會(huì)功能均有顯著提升。表明通過對(duì)精神分裂癥實(shí)施藥物治療和作業(yè)療法，能夠幫助患者在封閉治療的情境下，盡量保持并恢復(fù)其人際交往能力，提高自我管理能力；幫助患者建立正常的生活習(xí)慣，培養(yǎng)良好的興趣愛好；協(xié)助患者恢復(fù)自尊、自信，幫助患者保持和恢復(fù)社會(huì)功能，最終讓患者達(dá)到適應(yīng)并重新融入社會(huì)[14]。

在此基礎(chǔ)上，配合代幣治療的兩組患者，其自我效能感以及社會(huì)功能的恢復(fù)情況要優(yōu)于對(duì)照組，這與楊帆等[15]和沈明芳等[16]的研究結(jié)果基本一致，在其研究中，精神分裂癥患者的自我效能感和社會(huì)功能評(píng)分經(jīng)過12 周短期的作業(yè)療法配合代幣治療的干預(yù)后，分別從（2.13±0.68）分和（10.97±0.92）分，提升至（3.50±0.62）分和（4.43±1.20）分，且干預(yù)效果優(yōu)于沒有使用代幣的患者（P＜0.05）。由此可證明，將代幣治療運(yùn)用于精神康復(fù)工作中，可顯著提高患者參與各項(xiàng)治療的積極性，進(jìn)而使得兩個(gè)代幣治療組患者的自我效能感和社會(huì)功能的恢復(fù)情況顯著優(yōu)于采取單純精神康復(fù)治療的對(duì)照組。精神分裂癥患者因?yàn)殛幮园Y狀的存在，在需求層次方面（Maslow，1968），可能更多的是追求低層次需求的滿足，比如獲得好吃的零食或者好喝的飲料等?；颊咄ㄟ^參與精神康復(fù)治療獲得代幣，可以兌換到自己想要的食物或者其他物品，使得患者獲得需求的滿足。需求得到滿足又能正性強(qiáng)化患者，使其愿意接受并主動(dòng)參與到康復(fù)治療中，從而更好地恢復(fù)其社會(huì)功能；此外，患者在完成康復(fù)治療的任務(wù)，獲得代幣的過程，能夠讓患者更明顯的感受到自己的行為得到回報(bào)，使得患者獲得成就感。同時(shí)，在主動(dòng)參與康復(fù)治療的過程中，患者能更主動(dòng)地去學(xué)習(xí)并掌握到相應(yīng)的知識(shí)和技能，這也在一定程度上幫助患者增強(qiáng)自信，使其覺得自己在今后遇到對(duì)應(yīng)的問題時(shí)，能夠靠自己學(xué)到的知識(shí)和技能去應(yīng)對(duì)，從而顯著提高患者的自我效能感。

使用“仿貨幣式”的代幣治療的患者，其自我效能感和社會(huì)功能的提高顯著高于“積分式”的代幣治療組患者。以往研究并未涉及此方面，本研究認(rèn)為，出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因主要有以下幾方面：①貨幣式的代幣治療，其提供的是“仿貨幣”形式的代幣，有實(shí)物給予到患者的強(qiáng)化過程可能會(huì)給患者一種直觀的收獲的感覺。而“積分式”的代幣，由于沒有實(shí)物給予到患者，收獲的感覺可能相對(duì)就不夠強(qiáng)烈。②貨幣式的代幣治療，不管是代幣的形式還是使用方法，都與現(xiàn)實(shí)中使用的真實(shí)貨幣相仿。這在一方面，讓患者更可能地感受到類似在現(xiàn)實(shí)生活中通過工作來獲取報(bào)酬的感覺。另一方面，在使用“仿貨幣式”代幣在“購(gòu)買”強(qiáng)化物的過程中，也可以更有效地鍛煉患者在生活自理和社會(huì)交際能力的提升。③患者在“仿貨幣式”代幣治療的過程中，實(shí)體的“仿貨幣式”代幣可以鍛煉患者的儲(chǔ)蓄及理財(cái)?shù)囊庾R(shí)和技能。而“積分式”的代幣在以上3 個(gè)方面雖然也有相類似的作用，但是患者獲得的只是一個(gè)數(shù)字上的代幣概念，沒有實(shí)物代幣給患者保管，患者對(duì)積分的感受沒有“仿貨幣式”的強(qiáng)烈，時(shí)間一久就可能會(huì)對(duì)積分失去興趣，從而使得代幣起不到強(qiáng)化的作用，進(jìn)而在一定程度上影響到參與治療的積極性。

另外，在實(shí)際康復(fù)工作的過程當(dāng)中，“積分式”的代幣治療需要工作人員根據(jù)患者的各方面表現(xiàn)及時(shí)地評(píng)估并記錄所需要獎(jiǎng)勵(lì)的積分?jǐn)?shù)量，在每日治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)整理歸檔，并且在患者換購(gòu)強(qiáng)化物后還要重新統(tǒng)計(jì)記錄，這在一定程度上增加了康復(fù)工作人員的工作量。并且，因?yàn)楣ぷ魅藛T的人數(shù)有限，一個(gè)康復(fù)工作人員可能需要分管數(shù)十個(gè)精神病患者，這就不可避免地會(huì)出現(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤的情況，可能會(huì)造成患者的不滿，影響患者后續(xù)參與治療的積極性。而“仿貨幣式”的代幣治療，只需要在開始康復(fù)治療前準(zhǔn)備好足夠的“仿貨幣”式代幣，在患者完成相應(yīng)的治療任務(wù)或工作之后，工作人員可以直接將對(duì)應(yīng)數(shù)量的代幣發(fā)放給患者，代幣由患者自行保管。在兌換強(qiáng)化物的過程中，工作人員只需收回對(duì)應(yīng)數(shù)量的代幣并發(fā)放兌換物即可。這與“積分式”代幣治療相比，可以減少由于統(tǒng)計(jì)記錄積分所帶來的工作量，且回收的紙質(zhì)“仿貨幣式”代幣經(jīng)過消毒等處理后可根據(jù)情況重復(fù)使用，不管在人力上或物資消耗上，以及精神科病房安全管理上都有相對(duì)更高的性價(jià)比。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療配合代幣療法能在一定程度上更有利于提高患者自我效能感和社會(huì)功能，從而更好地獲得康復(fù)效果；“仿貨幣式”代幣比“積分式”代幣相對(duì)更好地提升患者以上指標(biāo)，同時(shí)能在一定程度上節(jié)約康復(fù)工作的時(shí)間及人力成本，具有一定的推廣價(jià)值。