不同劑量右美托咪定聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動力學(xué)的影響

徐軍，李同，王維林，孫玉明，裴學(xué)坤

建湖縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚州 224700

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）是膽道外科常見術(shù)式，相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)式，LC 手術(shù)治療的針對性較強。但在臨床治療中，部分手術(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)嚴重的疼痛應(yīng)激[1]。分析術(shù)后疼痛應(yīng)激的原因，麻醉方式的選擇以及用藥方案對患者的疼痛水平有重要影響。做好麻醉管理，提高LC 術(shù)中麻醉可控性，對保障手術(shù)順利進行有重要意義。LC 患者常用全身麻醉方式，根據(jù)患者條件確定藥物類型與劑量，給予全麻藥物，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。全麻可保證手術(shù)無痛，抑制部分不良神經(jīng)反射，免除術(shù)中不良刺激對手術(shù)的干擾[2]。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block,TAP）是腹部手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方式，主要通過向腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥，達到阻斷脊神經(jīng)前支的效果。隨機選取2021 年6 月—2022 年5 月建湖縣人民醫(yī)院收治的90 例擇期行LC手術(shù)的膽囊良性疾病患者為研究對象，分析LC 患者全麻復(fù)合腹橫肌阻滯的麻醉效果，探討給予不同劑量右美托咪定對患者血流動力學(xué)指標的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取90 例擇期行LC 手術(shù)的膽囊良性疾病患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法，將患者分為A、B、C 組，3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 3 組患者一般資料對比

1.2 納入與排除標準

納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；②手術(shù)指征明確；③年齡25～64 歲；④患者及家屬均知情同意。

排除標準：①有大手術(shù)史；②并其他重癥疾病；③術(shù)前1 個月有呼吸道感染癥狀；④凝血功能異常；⑤神經(jīng)阻滯禁忌證。

1.3 方法

3 組患者均采取全麻復(fù)合腹橫肌阻滯，麻醉方案的差異主要在于各組使用的右美托咪定劑量不同，具體方案如下：①麻醉誘導(dǎo)前15～30 min，靜脈注射右美托咪定（國藥準字H20183219；規(guī)格：2 mL：200 μg），A組劑量為0.3 μg/kg，B組劑量為0.5 μg/kg，C 組劑量為0.7 μg/kg。②常規(guī)靜脈注射地塞米松（國藥準字H37021969；規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg，咪達唑侖（國藥準字H19990027；規(guī)格：1 mL∶5 mg）2 mg，丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（國藥準字H20213012；規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg，舒芬太尼（國藥準字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20183042；規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)。③3 min 后按全麻流程常規(guī)插入喉罩，正確連接麻醉機，根據(jù)患者實際設(shè)置參數(shù)，正常開機，完成機械通氣。④超聲引導(dǎo)下實施雙側(cè)肋緣下TAP，兩側(cè)分別注入0.375%羅哌卡因（國藥準字H20163208；規(guī)格：10 mL∶75 mg）15 mL。⑤持續(xù)吸入七氟烷（1.5%～2.5%，國藥準字H20173156；規(guī)格：250 mL），維持麻醉深度，根據(jù)患者生命體征及手術(shù)需要情況增加舒芬太尼劑量。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳在35～40 mmHg，手術(shù)撤除腔鏡縫合時停用所有麻醉藥。

1.4 觀察指標

①血流動力學(xué)監(jiān)測：記錄收縮壓（systolic pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate, HR），觀察時間點有麻醉前（T0）、阻滯平面固定后（T1）、給藥后1 min（T2）、給藥后5 min（T3）、給藥后10 min（T4）、給藥后30 min（T5）。②疼痛評分：記錄視覺模擬評分法（Visual Analog Scoring, VAS）[3]評分結(jié)果，觀察時間點有出手術(shù)室時（T0）、術(shù)后8 h（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后48 h（T3），量表總分為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用()表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者SBP 水平比較

T4、T5 時間點，C 組患者的SBP 水平明顯低于A組、B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組患者SBP 水平比較[()，mmHg]

表2 3 組患者SBP 水平比較[()，mmHg]

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2.2 3 組患者DBP 水平比較

T3、T4、T5 時間點，C 組患者的DBP 水平明顯低于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3 組患者DBP 水平比較[()，mmHg]

表3 3 組患者DBP 水平比較[()，mmHg]

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2.3 3 組患者HR 水平比較

T3、T4、T5 時間點，C 組患者的HR 水平明顯低于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3 組患者HR 水平比較[()，次/min]

表4 3 組患者HR 水平比較[()，次/min]

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2.4 3 組患者VAS 評分比較

各時間段，A 組的VAS 評分均高于B 組與C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 3 組患者VAS 評分比較[()，分]

表5 3 組患者VAS 評分比較[()，分]

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3 討論

麻醉的出發(fā)點是利用現(xiàn)有的麻醉技術(shù)維持恰當(dāng)?shù)膬?nèi)穩(wěn)態(tài)，在主動干預(yù)過程中，需要根據(jù)個體的實際情況進行合理調(diào)控[4]。既往LC 手術(shù)常用全麻方式，該麻醉方式可為手術(shù)操作創(chuàng)造良好條件，但術(shù)后患者可出現(xiàn)明顯疼痛，影響其術(shù)后恢復(fù)進程[5]。為改善LC 手術(shù)患者的麻醉管理狀況，部分學(xué)者對麻醉處理方式展開研究，相關(guān)報道指出，TAP 可發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)，改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[6-7]。以現(xiàn)有理論、麻醉經(jīng)驗為基礎(chǔ)，對LC 手術(shù)患者采取全麻聯(lián)合TAP 策略，可兼顧術(shù)中麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，改善麻醉管理質(zhì)量[8]。除麻醉方式，藥物的選擇與劑量管理也是麻醉效果的重要影響因素，回顧既往臨床實踐，右美托咪定是常用鎮(zhèn)靜藥物，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準適應(yīng)證中，本品可用于全麻手術(shù)的鎮(zhèn)靜。現(xiàn)有研究證據(jù)提示，本藥有中度鎮(zhèn)靜作用，藥物中成分可作用于腦干藍斑核內(nèi)的α 2AAR，產(chǎn)生抗焦慮、催眠等多重作用，引發(fā)非動眼睡眠，并根據(jù)用藥情況維持一定時間；本藥鎮(zhèn)痛效果良好，脊髓、脊髓外周的α 2CAR、α 2AAR 均能夠參與其中[9-10]。除鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，右美托咪定對人體的交感活動有著一定的影響，用藥后血壓、心率等指標可能出現(xiàn)一定幅度的波動，而具體的波動幅度與給予藥品的速度、總量密切相關(guān)。根據(jù)已知研究結(jié)果，在快速給予負荷劑量（1 μg/kg）的背景下，用藥者可出現(xiàn)短暫的血管收縮、血壓升高等效應(yīng)，同時心率出現(xiàn)反射性降低；適當(dāng)控制給藥速度與劑量，上述效應(yīng)會出現(xiàn)相應(yīng)的變化[11-13]。血流相關(guān)指標的大幅變化，可能影響LC 手術(shù)的進行，增加手術(shù)風(fēng)險。從LC 術(shù)式特征出發(fā)，總結(jié)既往麻醉管理經(jīng)驗，確定本藥品的安全劑量，獲得最佳麻醉效果是規(guī)避血流指標大幅度變化的重要路徑[14]。因此，對給藥劑量與血流動力學(xué)之間的關(guān)系進行探討，兼顧藥物作用效果與麻醉管理的安全性，具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，給藥后5 min 即可見DBP、HR 指標差異，C 組的DBP、HR 指標水平顯著低于A 組、B 組；給藥后10 min 可見SBP 指標差異，C 組的SBP 指標水平顯著低于A 組、B 組（P＜0.05）。結(jié)果提示，C 組用藥劑量對患者血液動力學(xué)指標的影響最大，A 組、B 組患者的SBP、DBP、HR 指標受到的影響無顯著差異。本研究結(jié)果顯示，各時間段，A 組的VAS 評分T0（2.17±0.53）分、T1（1.85±0.48）分、T2（1.72±0.43）分、T3（1.68±0.33）分高于B組與C 組（P＜0.05），即A 組所用劑量能夠達到的鎮(zhèn)痛效果有限。綜合考慮SBP、DBP、HR 指標的變化情況與患者的術(shù)后疼痛水平，右美托咪定的最低有效劑量為0.5 μg/kg。郭聰?shù)萚15]在一項研究中通過分析羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪定對胃腸道腹腔鏡手術(shù)患者的影響，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12、24、48 h 的VAS 評分（2.42±0.76）分、（2.14±0.65）分、（2.01±0.58）分、（1.66±0.45）分低于對照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果相符。原因可能在于右美托咪定不僅可增強羅哌卡因神經(jīng)阻滯效果，還可縮短局麻藥物起效時間，但高劑量的右美托咪定會導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲，局部用藥劑量越大，產(chǎn)生的全身作用越強，應(yīng)用中等以上劑量才能夠增強腹橫肌平面鎮(zhèn)痛效果，滿足康復(fù)需求。但本研究尚存有局限，如樣本來源單一，未能用圖形形式呈現(xiàn)患者血流動力學(xué)指標的變化趨勢，選取的樣本較少等，后續(xù)可考慮采取大樣本多中心隨機對照研究，明確藥物劑量與指標變化的關(guān)聯(lián)，指導(dǎo)LC 手術(shù)的麻醉管理。

綜上所述，右美托咪定的劑量對LC 手術(shù)患者的血流動力學(xué)指標有影響，綜合考慮SBP、DBP、HR等指標的穩(wěn)定性與患者的術(shù)后疼痛狀況，右美托咪定的最低有效劑量為0.5 μg/kg。