腹腔鏡膽囊切除術(shù)的單純?nèi)砺樽砗蛷?fù)合腹橫肌阻滯的效果分析對(duì)比

孫玉明，李同，徐軍，蔣玉榮，裴學(xué)坤

建湖縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚(yáng)州 224700

膽囊切除術(shù)主治膽囊病變，在微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展過程中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）治療膽囊結(jié)石臨床價(jià)值得到證實(shí)[1]。相較于傳統(tǒng)術(shù)式，LC 具有以下優(yōu)勢(shì)：①依靠腹腔鏡直接觀察病變組織，可減少操作風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避組織損傷問題；②手術(shù)切口較??；③術(shù)后功能恢復(fù)較快。但臨床實(shí)踐中，LC 也存有若干問題，如患者經(jīng)LC 治療后容易出現(xiàn)急性疼痛，不僅會(huì)加重患者生理痛苦，影響心理狀況，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。從術(shù)中麻醉與術(shù)后疼痛管理的角度考慮，麻醉藥物以及麻醉技術(shù)的選擇有著重要意義。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block,TAPB）可通過向特定目標(biāo)平面注射局麻藥方式達(dá)到穩(wěn)定麻醉效果，在嚴(yán)格控制劑量、合理選擇藥品情況下，該技術(shù)可獲得良好的醉效果，而在LC 臨床實(shí)踐中，TAPB 的大范圍推廣仍然缺乏可靠依據(jù)[2-3]。基于此，本文隨機(jī)選擇2020 年1 月—2021年12 月建湖縣人民醫(yī)院收治的80 例LC 患者作為研究對(duì)象，圍繞LC麻醉方式的選擇展開討論，對(duì)比全身麻醉、復(fù)合腹橫肌阻滯的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的80 例LC 患者為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式進(jìn)行分組，行全麻復(fù)合TAPB 者入觀察組（n=40），行靜吸復(fù)合麻醉者入對(duì)照組（n=40）。對(duì)照組中，男17 例，女23 例；年齡25～70 歲，平均（45.93±6.31）歲；體質(zhì)指數(shù)16～26 kg/m2，平均（21.31±1.11）kg/m2；病程3 個(gè)月～2 年，平均（18.35±2.51）個(gè)月。觀察組中，男19 例，女21 例；年齡28～68 歲，平均（45.80±5.73）歲；體質(zhì)指數(shù)16～26 kg/m2，平均（21.36±1.15）kg/m2；病程4 個(gè)月～2 年，平均（18.52±2.55）個(gè)月。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)指征明確；②無腹部手術(shù)史者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④臨床資料齊全者；⑤患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重癥疾病者；②近期服用鎮(zhèn)痛藥物者；③嚴(yán)重肝腎功能疾病者；④合并精神類疾病無法溝通者。

1.3 方法

兩組患者的麻醉方式如下。

對(duì)照組（靜吸復(fù)合麻醉）:①靜注10 mg 地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字H32021398；規(guī)格：1 mL∶1 mg）、2 mg咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027；規(guī)格：1 mL∶5 mg）、5 mg 地佐辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329；規(guī)格：1 mL∶5 mg）、1.5 mg/kg 丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20213012；規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）、0.2 mg/kg 苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042；規(guī)格5 mL∶10 mg）；②麻醉誘導(dǎo)期間常規(guī)檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，3 min 后開始給予機(jī)械通氣；③術(shù)中注意監(jiān)測(cè)麻醉深度，麻醉維持藥物選用七氟烷（1.5%～2.5%），吸入速度根據(jù)實(shí)際麻醉深度以及手術(shù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，必要時(shí)可加用舒芬太尼，關(guān)閉切口時(shí)停用麻醉藥物。

觀察組（全麻復(fù)合腹橫肌阻滯）：①麻醉誘導(dǎo)與對(duì)照組同，但不使用地佐辛；②超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋緣下TAPB，每側(cè)注入15 mL 0.375%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208；規(guī)格：10 mL∶75 mg）；③麻醉維持方法與對(duì)照組基本一致。

1.4 觀察指標(biāo)

①疼痛程度，術(shù)后使用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale, VAS）[4]進(jìn)行評(píng)估，量表總分為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛。②鎮(zhèn)靜情況，自患者進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit, PACU）開始，每隔5 min 進(jìn)行評(píng)估，所選工具為Ramsay 鎮(zhèn)靜量表[5]，量表總分為1～6 分，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，分?jǐn)?shù)越低表明鎮(zhèn)痛效果越好。③血流動(dòng)力學(xué)，分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮后3 min（T1）、入PACU10 min（T2）、出PACU（T3）使用動(dòng)態(tài)血壓心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)患者心率和平均動(dòng)脈壓。④不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)頭暈、嗜睡及其他反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

觀察組術(shù)后4 h 與術(shù)后1 d 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[()，分]

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[()，分]

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2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜情況比較

入PACU 5、10 min 內(nèi)，觀察組的Ramsay 鎮(zhèn)靜量表得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜情況比較[()，分]

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜情況比較[()，分]

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2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

與T0 時(shí)相比，T1～T3 時(shí)兩組心率、平均動(dòng)脈壓水平波動(dòng)顯著，觀察組T1～T3 時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較()

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較()

注：與T0 相比，*P＜0.05；與T1 相比，aP＜0.05；與T2 相比，bP＜0.05。

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

臨床實(shí)踐中，腹腔鏡手術(shù)雖然能夠?qū)崿F(xiàn)微創(chuàng)治療，但術(shù)后患者出現(xiàn)的疼痛癥狀仍會(huì)影響手術(shù)療效，疼痛管理面臨的突出問題，也給術(shù)中麻醉處理帶來了新的難題[6-8]。針對(duì)手術(shù)相關(guān)疼痛問題的防治，有學(xué)者分析了TAP 阻滯的臨床價(jià)值[9]。就TAP阻滯技術(shù)應(yīng)用的可行性看，TAP 平面的感覺神經(jīng)可以通過局部注射麻醉藥物的方式實(shí)現(xiàn)阻滯，注射過程不會(huì)對(duì)患者的自主神經(jīng)等產(chǎn)生顯著影響，麻醉過程的安全性有一定的保障；TAP 阻滯對(duì)操作技術(shù)有較高的要求，但在超聲技術(shù)的支持下，麻醉醫(yī)師能夠正確完成注射局麻藥操作[10-11]。因此，探討TAP阻滯技術(shù)應(yīng)用于LC 治療的臨床價(jià)值，具有重要意義。

從現(xiàn)階段掌握的證據(jù)看，TAP 阻滯技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①改善術(shù)后疼痛水平，降低患者的鎮(zhèn)痛需求，避免鎮(zhèn)痛藥過量應(yīng)用等問題；②獲得穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果與更低的鎮(zhèn)痛評(píng)分。有數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用TPA 阻滯技術(shù)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者，其效果可持續(xù)2 d[12-14]。TAP 阻滯的基本原理是阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，需要通過向目標(biāo)平面注射局麻藥并控制麻醉深度來實(shí)現(xiàn)，經(jīng)臨床證實(shí)，該方法在減弱前腹部的痛感方面有著穩(wěn)定的作用，能夠基本滿足腹部手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛需求。本研究疼痛評(píng)分結(jié)果表明，觀察組術(shù)后4 h 與術(shù)后1 d 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示復(fù)合TAP 阻滯有助于降低恢復(fù)期的疼痛水平。本研究還顯示，與T0 時(shí)相比，T1～T3 時(shí)兩組心率、平均動(dòng)脈壓水平波動(dòng)顯著，T1～T3 時(shí)觀察組心率（76.58±7.87）次/min、（80.89±6.85）次/min、（73.18±6.37）次/min、平均動(dòng)脈壓水平（95.25±6.22）mmHg、（97.52±5.24）mmHg、（89.49±5.17）mmHg 均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示全麻復(fù)合腹橫肌阻滯有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。不良反應(yīng)是麻醉安全性評(píng)估的重要參考，麻醉后頭暈、嗜睡、嘔吐等癥狀的出現(xiàn)，會(huì)對(duì)手術(shù)患者的康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。復(fù)合TAPB 技術(shù)以及加用藥物并未顯著增加風(fēng)險(xiǎn)，兩組并發(fā)癥例數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種麻醉策略的安全性較高。王智淵等[15]在一項(xiàng)研究中對(duì)患者應(yīng)用全麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯，結(jié)果顯示，觀察組患者T1～T3 心率（76.14±7.25）次/min、（80.36±7.96）次/min、（73.69±8.66）次/min、平均動(dòng)脈壓水平（95.01±6.21）mmHg、（97.88±5.84）mmHg、（89.12±7.85）mmHg 均低于對(duì)照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果相符。分析原因在于，手術(shù)操作會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生生理應(yīng)激，影響手術(shù)及麻醉蘇醒，超聲引導(dǎo)下腹橫肌阻滯可準(zhǔn)確阻斷周圍傳入神經(jīng)傳導(dǎo)，減少麻醉藥物使用量，進(jìn)而減少人體麻醉藥物相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，可維持血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定。

綜上所述，在應(yīng)用LC 治療膽囊結(jié)石等患者時(shí)，全麻復(fù)合腹橫肌阻滯有助于穩(wěn)定患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，改善術(shù)后疼痛問題。