人工關(guān)節(jié)置換，康復(fù)應(yīng)從“術(shù)前”開始

我們?nèi)粘５男凶叨家玫较リP(guān)節(jié)。作為下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能是人體關(guān)節(jié)中最為復(fù)雜的。因此，膝關(guān)節(jié)病變帶來的痛苦和生活不便自然不言而喻。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病需要進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，這種手術(shù)可解除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正膝關(guān)節(jié)畸形并獲得長(zhǎng)期的穩(wěn)定，極大地提高患者的生活質(zhì)量。置換手術(shù)很重要，手術(shù)前后的康復(fù)同樣是不可或缺的。

等等，沒說錯(cuò)吧？手術(shù)前也能開始康復(fù)嗎？

是的，沒說錯(cuò)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“術(shù)前康復(fù)”已經(jīng)越來越引起重視并被更多地應(yīng)用了。

換關(guān)節(jié)只是“階梯性治療”的最后階段

由于人工膝關(guān)節(jié)置換的愈發(fā)普及，所以現(xiàn)在一出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)問題，很多人第一時(shí)間就想到是否要去換個(gè)關(guān)節(jié)。其實(shí)這是一種誤區(qū)。

治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，最科學(xué)的方法應(yīng)該是“階梯性治療”，即根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短，選擇適合的保守治療或手術(shù)治療。早期剛剛有癥狀，比如關(guān)節(jié)在變天、寒冷時(shí)不舒服，這時(shí)保守治療比較合適，比如調(diào)整生活習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)方式，減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重和過量的高強(qiáng)度活動(dòng)，如爬樓梯、提重物等；中期出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，走路都會(huì)痛，這時(shí)需要藥物治療，包括口服藥物、外用藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物等，同時(shí)可以配合一些針灸等中醫(yī)藥療法的治療；晚期，患者的膝關(guān)節(jié)一般會(huì)表現(xiàn)為疼痛明顯，休息后沒有緩解，這時(shí)才需要考慮做手術(shù)。

人工膝關(guān)節(jié)置換以后，其使用壽命與關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)與材質(zhì)、手術(shù)情況、患者的身體情況、使用情況等多種因素相關(guān)。參考國(guó)外已有的國(guó)家人工關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)，目前人工膝關(guān)節(jié)的10年在位率為95%；術(shù)后15～20年，降到90%～92%；術(shù)后30年的在位率目前不好評(píng)判，因?yàn)槟菚r(shí)候的設(shè)計(jì)和材質(zhì)都比較老舊。

這里還有一個(gè)誤區(qū)，很多人以為，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是把整個(gè)膝關(guān)節(jié)都換掉。其實(shí)，大多數(shù)情況下，骨科醫(yī)師只是為你做了表面置換，就是把膝關(guān)節(jié)表面那一層軟骨和骨組織切掉，替換成人工關(guān)節(jié)或假體。上下切骨量大概是各1cm左右，大腿側(cè)切掉1cm，小腿側(cè)切掉1cm，關(guān)節(jié)兩側(cè)的韌帶都是保留的。

術(shù)前康復(fù)越早開始越好

影響人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最終功能狀態(tài)的因素有很多，包括患者的性別、年齡、BMI、伴隨疾病、手術(shù)相關(guān)因素、社會(huì)支持、術(shù)前功能狀態(tài)和術(shù)后康復(fù)治療等，有些因素可控，有些因素不可控。積極進(jìn)行術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練、改善術(shù)前功能狀態(tài)，能夠讓患者“贏在起跑線”上，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，甚至積極地影響最終功能狀態(tài)。一般來說，術(shù)前康復(fù)越早開始做越好。如果條件允許，至少持續(xù)4周的術(shù)前功能康復(fù)訓(xùn)練更能明確地改善術(shù)前功能狀態(tài)。

術(shù)前康復(fù)以改善術(shù)前功能狀態(tài)為終極目標(biāo)，具體包括：第一，控制關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；第二，提高下肢功能（肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等）；第三，掌握術(shù)后輔助器具的使用。這些內(nèi)容在家就可完成。具體的居家康復(fù)方案包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練、理療康復(fù)，以及助行器、腋拐、手杖等輔助器具的使用訓(xùn)練。

1.肌力訓(xùn)練方案：（1）前向直抬腿訓(xùn)練，每次堅(jiān)持10秒，休息10秒，10次為1組，1天2組；（2）側(cè)向直抬腿訓(xùn)練，每次堅(jiān)持5秒，休息10秒，10次為1組，1天2組；（3）后向直抬腿訓(xùn)練，每次堅(jiān)持5秒，休息10秒，10次為1組，1天2組。

2.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練：（1）被動(dòng)屈膝訓(xùn)練，坐位抱膝訓(xùn)練，每次堅(jiān)持10分鐘，1天1次；（2）被動(dòng)伸膝訓(xùn)練，沙袋壓腿訓(xùn)練，每次堅(jiān)持15分鐘，1天1次；（3）主動(dòng)/助動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）訓(xùn)練，足跟滑動(dòng)訓(xùn)練（無(wú)痛范圍），20次為1組，1天4組。

3.平衡訓(xùn)練：重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，每次轉(zhuǎn)移后堅(jiān)持5秒，10次為1組，1天4組。

4.日常生活動(dòng)作訓(xùn)練：坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，步行訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練等。

5.理療康復(fù)訓(xùn)練：包括冰敷（冰水1：1比例混合，每次冰敷15分鐘，兩次間至少間隔2小時(shí)）和熱敷（應(yīng)用家用熱療袋，每次熱敷20～30分鐘，1天1次）。注意冰敷、熱敷之間至少間隔1小時(shí)。

過程中，應(yīng)避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)加劇，一旦訓(xùn)練過程中出現(xiàn)任何不適，應(yīng)及時(shí)停止訓(xùn)練。

術(shù)后康復(fù)仍是必須

手術(shù)后的恢復(fù)期要多久是大家都很關(guān)注的話題，對(duì)于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，一般在術(shù)后第一天就可以下地活動(dòng)了。

有人會(huì)問，那術(shù)前已經(jīng)做過康復(fù)了，術(shù)后還要再進(jìn)行康復(fù)嗎？答案是肯定的，術(shù)前康復(fù)和術(shù)后康復(fù)側(cè)重點(diǎn)不同，兩者并不沖突。也就說，術(shù)后康復(fù)仍然是必須的。

常規(guī)的術(shù)后康復(fù)主要包括踝泵運(yùn)動(dòng)、直彎直勾訓(xùn)練以及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。

1.踝泵運(yùn)動(dòng)

動(dòng)作要領(lǐng)：平躺，有節(jié)奏地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的勾腳和踩腳動(dòng)作，在勾腳最大角度和踩腳最大角度各停留5秒。

次數(shù)：完成勾腳、踩腳為1次，上下午各做500次。

作用：消腫止痛，預(yù)防血栓。

開始時(shí)間：術(shù)后第一天即可訓(xùn)練。

2.直彎直勾訓(xùn)練

動(dòng)作要領(lǐng)：平躺，將下肢伸直狀態(tài)下抬起至最大角度，隨后彎曲膝關(guān)節(jié)至最大角度保持5秒鐘，再伸直膝關(guān)節(jié)后做勾腳動(dòng)作，然后慢慢放下。

次數(shù)：上下午各2組，每組10次。

作用：鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉力量。

開始時(shí)間：術(shù)后第一天即可訓(xùn)練。

3.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

動(dòng)作要領(lǐng)：由平躺至坐位，利用雙上肢將上半身?yè)纹?，健腿在患腿下勾住患腿，利用健腿將患腿移到床外，直至坐在床邊，確認(rèn)無(wú)頭暈嘔吐后，雙手扶助行器站立，然后行走（確保身邊有家屬或治療師陪同）。

次數(shù)：上下午各1組，每組3次。

作用：促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能復(fù)健。

開始時(shí)間：術(shù)后第一天即可訓(xùn)練。

上述幾種康復(fù)訓(xùn)練都需要在術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)執(zhí)行。1個(gè)月以后，患者還應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行為期2周的主動(dòng)直腿抬高鍛煉，以鞏固康復(fù)的效果。此時(shí)可換用拐杖來練習(xí)行走，訓(xùn)練平衡能力，進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。從以往的情況來看，積極地接受術(shù)后康復(fù)的患者，一般在術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)，其膝關(guān)節(jié)功能就恢復(fù)得非常好了。如果經(jīng)過術(shù)后康復(fù)1個(gè)月以上但關(guān)節(jié)功能仍然恢復(fù)不理想者，一定要及時(shí)找手術(shù)醫(yī)生復(fù)診、查明原因。還要注意，術(shù)后禁止激烈的運(yùn)動(dòng)，急停類的運(yùn)動(dòng)和深蹲的動(dòng)作也都是禁止的，還有爬山、蹲位旋轉(zhuǎn)應(yīng)盡量避免。

專家簡(jiǎn)介

邵萍 主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，1984年畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院。長(zhǎng)期致力于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合骨傷科臨床、科研、教育。近年來積極探索電針治療骨傷科慢性損傷性疾病的論治規(guī)律，深入開展頸椎病、腰突癥、肩周炎等疾病的臨床研究，逐步形成自己的中醫(yī)診療特長(zhǎng)。近年來主持和參加國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、上海市衛(wèi)生局課題多項(xiàng)。擅長(zhǎng)腰突癥、頸椎病、骨質(zhì)疏松癥、肩周炎及四肢骨折的中西醫(yī)治療。