別讓妊娠糖尿病“轉(zhuǎn)正”

姜伶俐

年齡大、超重、孕次多者為高危人群

妊娠期糖尿病（GDM）是指在懷孕期間首次出現(xiàn)或被診斷出的高血糖狀態(tài)，不包含孕前已經(jīng)存在的1型糖尿病和2型糖尿病。妊娠期間，母體會(huì)發(fā)生一系列有利于母胎交換和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的代謝變化，比如胎盤(pán)泌乳素、孕酮、雌激素等抗胰島素物質(zhì)增加，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降。為了維持正常糖代謝，胰島素分泌量會(huì)反應(yīng)性增高，孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3～4倍。而胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備不足的孕婦則因不能代償這種生理變化，而發(fā)生糖耐量異常。

女性在孕前3個(gè)月，除了進(jìn)行常規(guī)的孕前檢查，務(wù)必查1次空腹血糖，這樣不但能發(fā)現(xiàn)糖尿病，而且可以在前期積極進(jìn)行干預(yù)，避免患上糖尿病?！度焉锲诟哐窃\治指南（2022）》推薦妊娠24～28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查作為妊娠期糖尿病的診斷方法：空腹、口服葡萄糖后1小時(shí)、2小時(shí)的血糖閾值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L，任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷成立。

亞洲人群是妊娠合并糖尿病的高發(fā)人群，發(fā)病率達(dá)到16%～17%。近些年，我國(guó)高齡孕產(chǎn)婦增加，妊娠期糖尿病的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。另外，有糖尿病家族史、尤其是一級(jí)親屬（包括父母和兄弟姐妹）中有糖尿病患者，懷孕前就超重，有糖耐量異常史和患有多囊卵巢綜合征、甲減的孕婦，孕前經(jīng)常出現(xiàn)空腹血糖陽(yáng)性者，以及既往懷孕時(shí)出現(xiàn)過(guò)不明原因的反復(fù)自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、胎兒畸形和曾分娩體重大于4公斤的胎兒的女性，也是妊娠期糖尿病的高危人群。

妊娠期糖尿病不可忽視

妊娠期糖尿病如未得到及時(shí)治療，可能對(duì)母嬰健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。

（1）胎兒體重過(guò)大：母體高血糖導(dǎo)致胎兒過(guò)度生長(zhǎng)，增加難產(chǎn)、產(chǎn)傷、剖宮產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。

（2）早產(chǎn)：妊娠期糖尿病患者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，早產(chǎn)嬰兒可能面臨肺發(fā)育不完全、心血管疾病等問(wèn)題。

（3）胎兒發(fā)育異常：可能導(dǎo)致胎兒心臟、神經(jīng)管、腎臟等器官發(fā)育異常。

（4）引起感染、胎膜早破：糖尿病的高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，并抑制白細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力，使患者抗感染能力下降。其中發(fā)生泌尿系感染的概率高達(dá)7%～18.2%，也可能發(fā)生上呼吸道、陰道、皮膚等感染。尤其是陰道感染的病原菌會(huì)上行感染胎膜，從而引起胎膜早破。

（5）妊娠高血壓：患者更容易發(fā)生妊娠高血壓，可能導(dǎo)致子癇前期、子癇、胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥。

（6）產(chǎn)后出血：妊娠期糖尿病患者在分娩后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（7）2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加：盡管妊娠期糖尿病患者大多數(shù)在產(chǎn)后其糖代謝水平可以恢復(fù)正常，但繼續(xù)發(fā)展為2型糖尿病的概率仍占20%～50%。而且，曾患妊娠期糖尿病的患者，在中老年或再次懷孕時(shí)患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。

吃動(dòng)平衡控體重，必要時(shí)藥物治療

妊娠期糖尿病的治療包括血糖管理和妊娠管理兩方面內(nèi)容，前者主要是通過(guò)生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)來(lái)控制血糖，以及對(duì)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行篩查，是患者自身應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容；后者包括判斷高血糖及其并發(fā)癥是否影響妊娠正常進(jìn)行，高血糖對(duì)剖腹產(chǎn)決策的影響以及分娩期胰島素劑量調(diào)整等，這部分工作主要由專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。

在生活方式干預(yù)方面，患者要做到：（1）飲食調(diào)整。以既能保證自身和胎兒的營(yíng)養(yǎng)需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥為原則，根據(jù)醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師的建議，限制高糖、高脂肪食物的攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和膳食纖維的攝入。（2）監(jiān)測(cè)血糖水平。定期測(cè)量空腹血糖和餐后血糖，并記錄、匯報(bào)給醫(yī)生，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。（3）適度運(yùn)動(dòng)。在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)、低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢走、游泳、瑜伽等，每周3～5次，每次30～45分鐘。注意運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖水平，根據(jù)身體狀況調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并保持充足的水分補(bǔ)充。

由于孕期需要保證一定的能量供給，因此當(dāng)控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)不能達(dá)到理想的血糖水平時(shí)，就需要使用胰島素或其他藥物治療。由于口服降糖藥能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒營(yíng)養(yǎng)代謝及生長(zhǎng)發(fā)育有不良影響，因此藥物治療優(yōu)先考慮胰島素。在妊娠期間，每天多次注射胰島素和持續(xù)皮下注射胰島素都是合理的給藥策略?！度焉锲诟哐窃\治指南（2022）》指南中推薦：妊娠期應(yīng)用二甲雙胍的有效性和對(duì)母兒的近期安全性與胰島素相似；若孕婦因主客觀(guān)條件無(wú)法使用胰島素（拒絕使用、無(wú)法安全注射胰島素或難以負(fù)擔(dān)胰島素的費(fèi)用）時(shí)，可使用二甲雙胍控制血糖。用藥期間要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量，以保證療效和安全。

孕婦還需密切關(guān)注胎兒的發(fā)育情況，定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)、超聲等產(chǎn)檢項(xiàng)目，以確保胎兒的安全和健康。

產(chǎn)后至少每3年要做1次糖耐量檢查

據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠期糖尿病患者在產(chǎn)后1～3個(gè)月復(fù)查，仍有30%～40%的人血糖異常，這其中10%左右的人已經(jīng)是糖尿病了，剩余的人則都處于糖尿病前期。處于糖尿病前期者由于沒(méi)有什么癥狀而容易被忽視，但若不盡早開(kāi)始干預(yù)，她們會(huì)很快進(jìn)展為糖尿病患者。此外，即使產(chǎn)后檢查血糖正常的新媽媽?zhuān)瑢?lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)逐年增高，出現(xiàn)肥胖、高血壓、血脂異常、代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增大。

因此，妊娠期糖尿病患者需要特別關(guān)注產(chǎn)后的健康管理，這里有一些建議：（1）持續(xù)關(guān)注血糖水平。產(chǎn)后6周就應(yīng)該進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)；而且，產(chǎn)后至少每3年要做一次糖耐量檢查。（2）盡量進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。這不僅對(duì)嬰兒健康有很多好處，還可以幫助產(chǎn)婦控制血糖、減輕體重，降低未來(lái)患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。（3）繼續(xù)保持健康的生活方式。不健康的生活方式正是導(dǎo)致糖尿病前期的致病因素，如果血糖正常后又恢復(fù)原有的生活方式，那等于“之前做的干預(yù)都白搭了”。因此，產(chǎn)后要繼續(xù)堅(jiān)持良好的飲食習(xí)慣，多吃蔬菜、水果和全谷類(lèi)食物，限制高糖和高脂肪食品的攝入；在醫(yī)生允許的情況下，產(chǎn)后逐漸開(kāi)始運(yùn)動(dòng)鍛煉，以控制體重，預(yù)防發(fā)生2型糖尿病。