路徑式護(hù)理模式對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的改善作用探究

盧佳燕，林麗芳，許雅紅，陳翠珍

73集團(tuán)軍醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建廈門(mén) 361002

社區(qū)獲得性肺炎是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受到微生物感染而發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥[1]。該病常見(jiàn)癥狀為咳嗽、發(fā)熱、咳痰、胸痛等，重癥患者可伴有呼吸困難、缺氧、休克等，對(duì)患者健康造成不良影響。社區(qū)獲得性肺炎是高度流行和嚴(yán)重的疾病，在感染性疾病中具有較高的發(fā)病率，在我國(guó)每年的患病人數(shù)也有數(shù)百萬(wàn)[2]。社區(qū)獲得性肺炎臨床治療以抗感染為主，此外還需要保證患者充分休息與睡眠、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、大量飲水、吸氧、多翻身、拍背等，以助呼吸道內(nèi)分泌物及時(shí)排出。在常規(guī)的護(hù)理中，雖然給予患者飲食調(diào)理指導(dǎo)、日常用藥及日常生活護(hù)理，但因護(hù)理流程未形成規(guī)范，容易影響護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效果。路徑式護(hù)理模式是一種護(hù)理流程較為規(guī)范且嚴(yán)謹(jǐn)性較高的護(hù)理模式，通過(guò)制訂相應(yīng)的護(hù)理程序，以防范遺漏重要的護(hù)理措施，影響護(hù)理效果[3]。為探究路徑式護(hù)理模式對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者的護(hù)理效果，本文以2021年5月—2022年4月期間73集團(tuán)軍醫(yī)院收治的116例社區(qū)獲得性肺炎患者作為對(duì)象展開(kāi)對(duì)比探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的116例社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對(duì)象，2021年5—10月期間收治的58例作為對(duì)照組；2021年11月—2022年4月期間收治的58例作為觀察組。對(duì)照組男26例，女32例；年齡23～87歲，平均（56.37±8.18）歲；初中及以下12例，高中或中專(zhuān)21例，大專(zhuān)及以上25例。觀察組男24例，女34例；年齡21～89歲，平均（55.85±8.92）歲；初中及以下13例，高中或中專(zhuān)22例，大專(zhuān)及以上23例。經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究開(kāi)展。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

收治的116例患者均滿足《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體為：（1）屬于社區(qū)發(fā)病。（2）經(jīng)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的磨玻璃影、葉或段實(shí)變影、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。（3）臨床表現(xiàn)：①新近出現(xiàn)的咳痰、咳嗽或是原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴呼吸困難、膿痰、胸痛及咯血；②存在發(fā)熱癥狀；③可見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)變體征和（或）聞及濕性啰音；④4×109/L＞外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“①”“②”“③”中任何一項(xiàng)，確診為社區(qū)獲得性肺炎患者；②患者或家屬已知情并簽署自愿同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部腫瘤、肺結(jié)核、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺不張、肺水腫、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)、肺栓塞、肺血管炎患者；②無(wú)法正常溝通，不具備配合護(hù)理能力患者；③新冠肺炎相關(guān)患者。

1.4 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，具體如下：①飲食護(hù)理：給予患者高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)其足量飲水，以1～2 L/d為宜。②對(duì)癥護(hù)理：針對(duì)胸痛患者，指導(dǎo)其采取側(cè)臥位，必要時(shí)于呼氣末用寬膠布固定胸廓，以降低胸廓活動(dòng)度，減輕疼痛。③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時(shí)按量用藥，同時(shí)囑咐其避免私自服用阿司匹林或其他解熱藥，以免因私自服用其他藥物出現(xiàn)過(guò)度出汗、脫水等情況。④其他護(hù)理：密切觀察患者生命體征變化情況，并指導(dǎo)其通過(guò)咳嗽、拍背等方式促進(jìn)痰液排出。

觀察組接受路徑式護(hù)理，具體如下。

（1）制訂護(hù)理計(jì)劃：制訂路徑護(hù)理計(jì)劃表。表格內(nèi)容包括護(hù)理時(shí)間、具體護(hù)理內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、備注（未執(zhí)行原因等）。將每例患者的路徑護(hù)理計(jì)劃表放置于病床床頭，便于記錄和檢查。

（2）路徑式護(hù)理具體內(nèi)容：住院第1天。①引導(dǎo)患者辦理住院手續(xù)，并為其提供舒適、安靜、干凈、通風(fēng)、整潔以及溫度和濕度適宜的病房環(huán)境；②了解患者的病情，評(píng)估其自理能力，確定患者護(hù)理級(jí)別。③對(duì)患者進(jìn)行入院宣教，向其介紹自己、病房患者、科室主任、主管醫(yī)生等，為患者講解該病的病因、治療措施、護(hù)理必要性、護(hù)理方案、日常注意事項(xiàng)等。④給予患者心理護(hù)理，了解患者產(chǎn)生負(fù)面情緒的原因，告知患者疾病可以通過(guò)治療痊愈，提高患者信心，指導(dǎo)其通過(guò)音樂(lè)療法、深呼吸法、冥想法、宣泄法等穩(wěn)定情緒。⑤指導(dǎo)患者合理飲食，告知患者規(guī)律進(jìn)食的重要性，指導(dǎo)其多樣化膳食，并定時(shí)定量、少食多餐，控制熱量、食鹽攝入＜6 g，飲水1 000～2 000 mL/d。

住院第2～3天。①密切觀察患者呼吸情況，指導(dǎo)其正確排痰，促進(jìn)呼吸通暢。對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺患者，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。②遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥，觀察患者服藥反應(yīng)及治療效果，記錄特殊藥物效果。③密切觀察患者精神癥狀，有無(wú)休克早期癥狀。④指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。⑤加強(qiáng)健康教育和心理護(hù)理，讓患者對(duì)疾病有更深入的了解，告知其各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的必要性以及不遵醫(yī)囑治療、護(hù)理的不良后果，提高其依從性。

住院第4天至出院前1 d。①遵醫(yī)囑給予消炎、祛痰等對(duì)癥處理；②遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行復(fù)查痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片找真菌，痰涂片找結(jié)核菌；③指導(dǎo)患者進(jìn)行支氣管鏡檢查，檢查前2 h，禁飲食，檢查后1 h禁飲、3 h禁食；④遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行復(fù)查胸部影像學(xué)；⑤讓患者勤漱口，指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽，為患者示范呼吸功能鍛煉方法，注意關(guān)注患者痰液的色、質(zhì)有無(wú)好轉(zhuǎn)；⑥指導(dǎo)患者開(kāi)展戶外活動(dòng)，進(jìn)行體格鍛煉，尤其加強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，改善呼吸功能，如指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸操，或上肢拉伸、舉重物訓(xùn)練等有氧運(yùn)動(dòng)。

出院當(dāng)天。①向患者介紹出院各種注意事項(xiàng)、出院帶藥的服藥時(shí)間、用法、用量等；②指導(dǎo)患者出院進(jìn)食高纖維素、高蛋白、高纖維飲食，限制飲用濃茶、煙酒；③鼓勵(lì)患者堅(jiān)持體能鍛煉，日?；顒?dòng)注意勞逸結(jié)合；④指導(dǎo)患者注意季節(jié)變化，避免受涼、淋雨，避免在感冒流行時(shí)去人多的公共場(chǎng)所，避免過(guò)度疲勞，日常注意個(gè)人衛(wèi)生；⑤與患者交換聯(lián)系方式，如電話、微信等，以便回訪；⑥指導(dǎo)患者按流程辦理出院手續(xù)，提醒其定期門(mén)診復(fù)查。

出院隨訪。定期進(jìn)行微信或電話隨訪，了解患者身體狀況，解答患者疑問(wèn)，提醒患者定期門(mén)診復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo)

自我護(hù)理能力評(píng)分：分別于入院時(shí)、隨訪6個(gè)月后采用自我護(hù)理能力量表（Exercise of Self-care Agency, ESCA）評(píng)估兩組自我護(hù)理能力，此表包含4個(gè)維度，分別為自護(hù)概念、健康知識(shí)、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能，總分為43～172分，分?jǐn)?shù)越高提示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

生活質(zhì)量評(píng)分：分別于入院時(shí)、隨訪6個(gè)月后采用來(lái)賽斯特生活質(zhì)量問(wèn)卷（Lester Cough Quality of Life Questionnaire, LCQ）評(píng)估兩組生活質(zhì)量評(píng)分，此表包含3個(gè)領(lǐng)域，分別為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域，每個(gè)條目1～7分，共19個(gè)條目，共19～133分，分?jǐn)?shù)越高提示填表者生活健康狀況越好。

滿意度評(píng)分：采用本院自制的滿意度量表于入院時(shí)、隨訪6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，此表包含精神方面、生理方面、環(huán)境方面，共3個(gè)方面，每個(gè)方面0～10分，總分為30分，分?jǐn)?shù)越高提示患者滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較

入院時(shí)兩組ESCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6個(gè)月后觀察組ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較[(),分]

表1 兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較[(),分]

組別觀察組（n=58）對(duì)照組（n=58）t值P值入院時(shí)63.80±9.46 64.07±10.13 0.148 0.882隨訪6個(gè)月146.20±13.89 137.25±14.09 3.445 0.001

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組入院時(shí)的LCQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6個(gè)月后觀察組LCQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[(),分]

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[(),分]

組別觀察組（n=58）對(duì)照組（n=58）t值P值入院時(shí)47.88±19.63 48.30±18.75 0.118 0.906隨訪6個(gè)月113.19±18.76 103.17±19.24 2.840 0.005

2.3 兩組患者滿意度評(píng)分比較

兩組入院時(shí)的滿意度量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6個(gè)月后觀察組滿意度量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度評(píng)分比較[(),分]

表3 兩組患者滿意度評(píng)分比較[(),分]

組別觀察組（n=58）對(duì)照組（n=58）t值P值入院時(shí)23.57±4.61 23.59±4.54 0.024 0.981隨訪6個(gè)月28.44 ±4.17 26.53±4.36 2.411 0.018

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是病原體入侵肺實(shí)質(zhì)并在肺實(shí)質(zhì)中過(guò)度生長(zhǎng)，超出宿主的防御能力導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)滲出物，吸煙、免疫能力低下或有基礎(chǔ)疾病患者更易患病，受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史等可誘發(fā)該病[5-6]。在臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)該注意從病房環(huán)境、病情檢查、健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等多方面提供護(hù)理服務(wù)，但常規(guī)的護(hù)理模式缺乏系統(tǒng)的護(hù)理規(guī)劃，雖然有一定的護(hù)理效果，但并不理想。臨床護(hù)理是依據(jù)每日科學(xué)、規(guī)范護(hù)理計(jì)劃開(kāi)展護(hù)理的一種護(hù)理模式，形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理模式，以提高護(hù)理和干預(yù)效果[7]。

研究顯示，隨訪6個(gè)月后，觀察組患者的ESCA中自護(hù)概念、健康知識(shí)、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示路徑式護(hù)理模式可以提高患者自我護(hù)理能力。相較于常規(guī)護(hù)理，路徑式護(hù)理模式具有目的性、組織性、計(jì)劃性，在開(kāi)展入院時(shí)，先結(jié)合患者病情制訂詳細(xì)的路徑護(hù)理計(jì)劃表，并按時(shí)段細(xì)化各護(hù)理內(nèi)容，讓護(hù)士在完成相應(yīng)護(hù)理措施后，做好相關(guān)記錄，在交接班時(shí)以及醫(yī)師查房時(shí)檢查護(hù)理執(zhí)行情況，確保落實(shí)每一項(xiàng)護(hù)理措施，避免出現(xiàn)護(hù)理遺漏現(xiàn)象[8-9]。在該護(hù)理模式中，護(hù)理人員根據(jù)患者入院時(shí)間、病情變化、治療進(jìn)展等情況給予階段性護(hù)理服務(wù)，在不同階段護(hù)理服務(wù)期間通過(guò)健康知識(shí)講解、護(hù)理措施示范等方式幫助患者不斷提高其自我護(hù)理能力。此外，在該護(hù)理模式中，將各護(hù)理措施細(xì)化，并指導(dǎo)患者掌握細(xì)化后的各項(xiàng)護(hù)理方法，繼而有效提高其在飲食、排痰等多方面的自我護(hù)理能力，為提高護(hù)理效果奠定良好基礎(chǔ)[10]。

比較兩組生活質(zhì)量水平后發(fā)現(xiàn)接受路徑式護(hù)理模式的觀察組隨訪6個(gè)月后LCQ總分為（113.19±18.76）分，高于僅接受常規(guī)護(hù)理對(duì)照組的（103.17±19.24）分（P＜0.05）。在陳靜等[11]研究中，對(duì)78例直腸癌術(shù)后患者實(shí)施臨床路徑隨訪6個(gè)月后，其LCQ評(píng)分為（113.19±18.76）分，高于僅接受常規(guī)護(hù)理的（103.17±19.24）分。雖然本研究與其研究的疾病不同，但兩項(xiàng)研究護(hù)理模式一致，綜合兩項(xiàng)研究結(jié)果可以進(jìn)一步提示路徑式護(hù)理模式可以有效提高患者生活質(zhì)量水平。分析原因，路徑式護(hù)理模式根據(jù)患者入院時(shí)間、病情變化情況等為其提供細(xì)致化、全面化的護(hù)理內(nèi)容，有助于促進(jìn)其病情康復(fù)，繼而減輕病情對(duì)其生活造成不良影響，有效提高生活質(zhì)量水平。該護(hù)理模式還在護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)各項(xiàng)檢查和病情觀察，及時(shí)有效處理各種異常情況，預(yù)防病情加重，對(duì)改善其生活質(zhì)量水平有一定效果[12]。此外，該護(hù)理模式可以進(jìn)行護(hù)理宣教和護(hù)理指導(dǎo)，以提高患者對(duì)各項(xiàng)護(hù)理行為意義的認(rèn)知，化被動(dòng)為主動(dòng)，提高其護(hù)理干預(yù)積極性，可以一定程度上提高生活質(zhì)量水平。

本研究中，接受路徑式護(hù)理模式的觀察組滿意度總分為（28.44±4.17）分，高于僅接受常規(guī)護(hù)理對(duì)照組的（26.53±4.36）分（P＜0.05）。在馬冬雪[13]的研究中，對(duì)63例高血壓患者實(shí)施臨床路徑隨訪6個(gè)月后，其護(hù)理滿意度為95.24%，高于常規(guī)護(hù)理的71.43%（P＜0.05）。雖然本研究與其研究的疾病不同，但兩項(xiàng)研究的護(hù)理模式一致，結(jié)合兩項(xiàng)研究結(jié)果可以進(jìn)一步表明路徑式護(hù)理模式可以有效提高患者滿意度。路徑式護(hù)理模式先提前制訂護(hù)理計(jì)劃表，并在護(hù)理過(guò)程中按計(jì)劃表嚴(yán)格執(zhí)行，在路徑護(hù)理計(jì)劃表的作用下，護(hù)士不容易遺漏重要護(hù)理內(nèi)容，繼而可以避免因遺漏護(hù)理內(nèi)容而引起患者不滿意[14]。而且該護(hù)理模式要求護(hù)理人員在完成各項(xiàng)護(hù)理措施后做好標(biāo)記、記錄執(zhí)行時(shí)間并簽字，一方面可以通過(guò)此措施直觀從計(jì)劃表中了解到各項(xiàng)護(hù)理措施執(zhí)行情況以及未執(zhí)行原因等，進(jìn)而可以從未執(zhí)行原因中進(jìn)一步了解和分析患者情況，針對(duì)性為患者適當(dāng)調(diào)整護(hù)理措施，對(duì)提高護(hù)理滿意度有一定效果；另一方面可以了解到相應(yīng)護(hù)理措施的執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士，便于檢查實(shí)際護(hù)理情況和護(hù)理效果，針對(duì)護(hù)理效果不理想的護(hù)理措施可以及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，整體提升護(hù)理護(hù)理滿意度水平[15]。

綜上所述，采用路徑式護(hù)理模式可以增強(qiáng)社區(qū)獲得性肺炎患者自我護(hù)理能力，改善其生活質(zhì)量水平，并提高護(hù)理滿意度。