腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果分析

趙晶晶，俞權(quán)，周艷麗，何江，盧崇梅

東臺市人民醫(yī)院普外科，江蘇東臺 224200

膽道結(jié)石是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其癥狀包括腹痛、黃疸、惡心等，給患者的生活和工作都帶來很大的不便。傳統(tǒng)的治療方法是開腹手術(shù)切除膽道結(jié)石和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）術(shù)，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后疼痛明顯。ERCP是一種常用于治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡技術(shù)[1-2]。該技術(shù)通過經(jīng)口進(jìn)入十二指腸，并經(jīng)過胰管至膽總管，然后將膽道鏡插入膽總管進(jìn)行取石。ERCP治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等[3-4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療已經(jīng)成為治療膽道結(jié)石的主流方法之一[5-6]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，促使腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石成為一種新的選擇。研究顯示，ERCP對患者的創(chuàng)傷更小，但結(jié)石殘留率高，且需要反復(fù)多次取石[7]。為進(jìn)一步探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)與ERCP治療的有效性及安全性，方便選取2019年5月—2023年2月東臺市人民醫(yī)院收治的71例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者臨床資料作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的71例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同手術(shù)方式將其分為觀察組和對照組，對照組36例，其中男18例，女18例；年齡36～80歲，平均（55.73±4.66）歲；病程2個(gè)月～5年，平均（2.64±0.35）年；疾病類型：單純肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，伴慢性膽囊炎12例，伴肝外膽管結(jié)石15例。觀察組35例，其中男18例，女17例；年齡35～81歲，平均（55.88±4.53）歲；病程2個(gè)月～6年，平均（2.67±0.53）年；疾病類型：單純肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，伴慢性膽囊炎13例，14例為伴發(fā)肝外膽管結(jié)石。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過影像學(xué)檢查診斷為肝內(nèi)Ⅰ級與Ⅱ級膽管結(jié)石，伴或不伴膽總管結(jié)石；②膽總管結(jié)石；③膽總管直徑≥8 mm；④均符合手術(shù)指征；⑤無手術(shù)相關(guān)禁忌；⑥Child-Pugh分級為A級和B級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有明顯的急性胰腺炎癥狀；②急性膽管炎；③結(jié)石直徑＞2.5 cm；④以往有全胃切除術(shù)，肝葉切除等；⑤存在膽腸吻合可能；⑥嚴(yán)重心肺疾??；⑦中轉(zhuǎn)開腹；⑧惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實(shí)施ERCP治療，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并給予患者全身麻醉或局部麻醉。然后左側(cè)臥位，插入內(nèi)鏡，內(nèi)鏡通過口腔、食管、胃進(jìn)入十二指腸。在內(nèi)鏡插入過程中，注意觀察患者的呼吸、血壓、心率等生命體征，并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。通過膽道鏡檢查，觀察膽管內(nèi)是否有結(jié)石，并進(jìn)行定位。選擇性膽管內(nèi)插入造影導(dǎo)管，在吸出膽汁后，將造影劑（30%泛影葡胺）注入，以幫助確定結(jié)石的位置和大小。在確定結(jié)石位置后，通過膽道鏡插入抓取夾子、吸取器、鉗子等工具，進(jìn)行取石操作。在取石過程中，醫(yī)生需要小心操作，避免對膽管造成損傷，以及避免結(jié)石掉入膽管內(nèi)。如果患者的膽管狹窄，在取石的同時(shí)，可將支架放入膽管內(nèi)，以維持膽管通暢。支架一般為塑料或金屬的管狀物，通過膽道鏡插入膽管內(nèi)，支架可以暫時(shí)或永久留置。如果患者的結(jié)石無法一次取凈結(jié)石時(shí)，可進(jìn)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)，引流膽汁，待二期再處理。最后，當(dāng)所有操作完成后，醫(yī)生將膽道鏡從患者體內(nèi)取出，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后，醫(yī)生需要觀察患者的生命體征，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 觀察組 實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并給予患者接受全身麻醉。建立氣腹，在腹部注入二氧化碳，以擴(kuò)大腹腔的空間，便于手術(shù)操作。然后插入腹腔鏡，以三孔法或者四孔法進(jìn)行手術(shù)，在腹部作3～4個(gè)小切口，然后將腹腔鏡插入其中1個(gè)切口，以觀察腹腔內(nèi)部情況。醫(yī)生觀察肝內(nèi)外膽管結(jié)石的位置和大小，并進(jìn)行定位。插入膽道鏡，醫(yī)生通過其中1個(gè)切口插入膽道鏡，然后將其引入膽管內(nèi)。并進(jìn)行取石，醫(yī)生在膽道鏡的幫助下，通過抓取夾子、吸取器、鉗子等工具，以網(wǎng)籃取石，激光碎石等進(jìn)行取石操作。此外，確認(rèn)肝內(nèi)外膽管內(nèi)的結(jié)石已經(jīng)完全清除，同時(shí)檢查膽管內(nèi)是否存在其他狹窄、梗阻等問題，如有需要及時(shí)處理。最后，當(dāng)手術(shù)完成后，將腹腔鏡和膽道鏡從患者體內(nèi)取出，如果患者的奧狄氏括約肌功能良好，且膽總管下段沒有狹窄的情況，炎癥較輕，可進(jìn)行一期縫合，對于肝內(nèi)膽管結(jié)石一次取盡不易，不適合進(jìn)行一期縫合的患者實(shí)施T型引流管，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 對兩組治療前后的肝功能指標(biāo)進(jìn)行比較 分別在術(shù)前及術(shù)后抽取患者空腹外周靜脈血，標(biāo)本5 mL，以血常規(guī)形式檢查患者的肝功能指標(biāo)。包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）和總膽紅素（total bilirubin, TBIL）。

1.4.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 包括術(shù)后疼痛評分、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及排氣時(shí)間。其中術(shù)后疼痛評分以視覺模擬評分法進(jìn)行評價(jià)?？偡?～10分，0分無痛，1～3分說明輕度，4～6分處于中度，7～9分為重度，10分屬于劇烈，不可耐受。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及結(jié)石殘留情況 并發(fā)癥包括膽瘺、腹瀉、感染。結(jié)石殘留率=殘留例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（n）和率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者肝功能指標(biāo)水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較()

組別觀察組（n=35）對照組（n=36）t值P值A(chǔ)LT（U/L）術(shù)前80.56±4.24 80.37±3.86 0.198 0.844術(shù)后17.58±1.68 36.27±3.24 46.638＜0.001 TBIL（μmol/L）術(shù)前70.64±6.47 70.28±5.97 0.242 0.810術(shù)后16.46±2.56 24.73±3.67 10.983＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后疼痛評分、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組出血量及排氣時(shí)間均優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

組別觀察組（n=35）對照組（n=36）t值P值術(shù)后疼痛評分（分）2.56±0.35 2.65±0.28 1.198 0.235住院時(shí)間（d）7.35±1.35 7.46±1.24 0.358 0.722出血量（mL）200.53±13.25 80.74±10.45 42.363＜0.001排氣時(shí)間（h）16.46±3.24 10.66±2.74 8.153＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率比較

觀察組結(jié)石殘留率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率比較

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是指膽汁中的膽固醇、膽色素等物質(zhì)在肝內(nèi)外膽管內(nèi)沉積而形成的固體物，可以導(dǎo)致不同程度的膽道梗阻，引起一系列臨床癥狀和體征，如上腹疼痛，膽絞痛，黃疸，肝功能異常等，此外，肝內(nèi)外膽管結(jié)石還可能引起消瘦、食欲不振、腹瀉、便秘等癥狀[8-9]。目前，治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的方法主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療等，具體選擇治療方法需要根據(jù)患者的具體情況而定[10-11]。其中，內(nèi)鏡治療主要包括經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡治療和ERCP[12]。ERCP治療主要是通過內(nèi)鏡將電子刀、球囊導(dǎo)管等器械放入膽管內(nèi)進(jìn)行取石、擴(kuò)張狹窄部位等操作。其優(yōu)勢在于是一種微創(chuàng)手術(shù)，操作過程中不需要開腹或穿刺，患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)較快。ERCP可以通過內(nèi)窺鏡觀察患者的膽道情況，清晰地觀察結(jié)石的位置和大小，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確取石和擴(kuò)張狹窄部位等操作。ERCP操作靈活、器械多樣，能夠在一個(gè)手術(shù)中完成引流膽汁、取出結(jié)石、擴(kuò)張狹窄部位等多個(gè)治療步驟，手術(shù)效率高。ERCP手術(shù)后患者的傷口較小，恢復(fù)時(shí)間短，對身體的創(chuàng)傷較小[13-14]。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的優(yōu)勢在于：①手術(shù)傷口小、創(chuàng)傷輕，患者術(shù)后疼痛和恢復(fù)時(shí)間相對較短。②操作靈活，器械多樣，能夠充分清除膽管內(nèi)的結(jié)石、膽汁淤積和炎癥，達(dá)到治療目的。③實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡和外科手術(shù)的結(jié)合，通過高清晰度的內(nèi)窺鏡，醫(yī)生可以清晰地觀察患者的膽管情況，準(zhǔn)確定位和取出結(jié)石。④低復(fù)發(fā)率[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石殘留率5.71%顯著低于對照組（P＜0.05），這與藍(lán)文富[17]的研究中，觀察組結(jié)石殘留率0%低于對照組12.73%的結(jié)果一致，充分證實(shí)了上述觀點(diǎn)，說明，ERCP對于較大結(jié)石不能一次性取盡，需反復(fù)多次取。腹腔鏡創(chuàng)傷較ERCP大，但取石效果好。這是因?yàn)楦骨荤R聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)操作靈活、準(zhǔn)確，能夠清除更多的結(jié)石和膽汁淤積，同時(shí)在操作過程中可以清晰地觀察膽管內(nèi)的情況，避免結(jié)石殘留的情況。而ERCP治療中可能會(huì)因?yàn)槠餍档南拗苹蛘卟僮骷夹g(shù)不當(dāng)而導(dǎo)致結(jié)石殘留。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后ALT、TBIL水平顯著低于對照組（P＜0.05），這是因?yàn)橄啾菶RCP治療，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)對肝功能的影響較小。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)操作靈活，能夠更加準(zhǔn)確地取出結(jié)石和擴(kuò)張狹窄部位，能夠更好地保護(hù)肝功能。ERCP治療可能會(huì)對膽管、膽囊等器官造成一定的創(chuàng)傷，進(jìn)一步影響肝功能[18]。兩組術(shù)后疼痛評分、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組出血量及排氣時(shí)間優(yōu)于觀察組（P＜0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可知，兩組術(shù)后恢復(fù)無差異，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石并發(fā)癥較少，但ERCP出血量更少，這是因?yàn)镋RCP主要是通過內(nèi)窺鏡進(jìn)行操作，患者的傷口較小，因此其出血量更少。

綜上所述，ERCP與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石均具有一定的效果，與ERCP相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療對結(jié)石的清除率高，但兩者的安全性相當(dāng)。