探討全髖關(guān)節(jié)及全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸、富血小板纖維蛋白、血液回輸聯(lián)合干預(yù)對患者的隱性失血情況以及其臨床療效

胡盛，彭嘉杰，盧敏強，黃思城，高沛

中山市骨科醫(yī)院骨科，廣東中山 528400

人工關(guān)節(jié)置換是作為目前臨床應(yīng)用率較高的髖關(guān)節(jié)骨折、膝關(guān)節(jié)退行性變化相關(guān)疾病治療措施，可經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換后，積極恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)骨骼形態(tài)，維持相關(guān)關(guān)節(jié)功能，以降低患者臨床不良預(yù)后風(fēng)險，手術(shù)效果確切，但在實際臨床治療中發(fā)現(xiàn)，全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后患者多存在不同程度術(shù)后貧血表現(xiàn)[1-2]。且臨床研究認(rèn)為患者術(shù)后貧血的發(fā)生與手術(shù)所致隱性失血相關(guān)，可在延遲患者骨折、手術(shù)創(chuàng)面愈合的同時，由于貧血后免疫功能下降而增加感染、器官功能損傷并發(fā)癥風(fēng)險，威脅患者生命安全，應(yīng)在相關(guān)手術(shù)治療中重視對患者術(shù)后隱性失血的積極防治，保障預(yù)后安全[3-4]。在現(xiàn)有手術(shù)失血量臨床干預(yù)措施中，以氨甲環(huán)酸為主要干預(yù)類型，可利用藥物抗纖溶機制積極降低患者圍術(shù)期失血量，但對術(shù)后隱性失血控制效果較差，或無法滿足患者手術(shù)預(yù)后改善需求，應(yīng)聯(lián)合其他類型干預(yù)措施優(yōu)化術(shù)后隱性失血干預(yù)效果[5]。因此，為探討氨甲環(huán)酸、富血小板纖維蛋白及血液回輸干預(yù)對全髖關(guān)節(jié)及全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后隱性失血的臨床治療效果，本研究隨機選取2021年1月—2023年4月期間于中山市骨科醫(yī)院行全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者50例為研究對象，行對比性治療研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取于本院行全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者50例為研究對象，術(shù)前隨機劃分患者為參照組（25例）、研究組（25例）。參照組中男14例，女11例；年齡40～75歲，平均（68.45±5.26）歲；行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)9例，行單左/右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7/9例。研究組中男13例，女12例；年齡40～75歲，平均（68.57±5.28）歲；行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)8例，行單左/右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7/10例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)影像學(xué)診斷結(jié)果提示髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)病變，符合全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床治療指征；②患者均確認(rèn)接受手術(shù)治療，自愿加入研究，簽署知情書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙性疾病者；②明確手術(shù)禁忌證者；③合并嚴(yán)重凝血功能障礙性疾病或經(jīng)血液傳播感染病者；④研究期間主動脫退者；⑤年齡＞85歲者。

1.3 方法

術(shù)中參照組行氨甲環(huán)酸（國藥準(zhǔn)字H20067460）干預(yù)，研究組行氨甲環(huán)酸、富血小板纖維蛋白、血液回輸聯(lián)合干預(yù)。

①氨甲環(huán)酸：于患者入室完成麻醉、氣管插管后，于切皮前靜脈泵注氨甲環(huán)酸，用藥劑量標(biāo)準(zhǔn)為50 mg/kg。②富血小板纖維蛋白：于術(shù)前采集患者肘中心靜脈血5 mL，經(jīng)實驗室處理后制備富血小板纖維蛋白凝膠，將所得凝膠平鋪于無菌紗布后，輕輕擠壓去除凝膠中血清，制備富血小板纖維蛋白膜，取紅端剪碎處理后制備顆粒，于術(shù)后填入關(guān)節(jié)部位。③血液回輸：行自體血液回輸干預(yù)，需自切皮起采用自體血回收裝置負(fù)壓吸引采集術(shù)中創(chuàng)面滲血后儲備，將儲備血液行濾過處理后行血液回收罐處理，取血液回收袋保存，于手術(shù)期間經(jīng)靜脈回輸至患者體內(nèi)?；颊咝g(shù)后均采用氣囊止血帶止血。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者圍術(shù)期顯性、隱性失血量，血紅蛋白（hemoglobin, Hb）指標(biāo)下降值，術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（住院時間、術(shù)后引流量、血制品總輸注量）及纖溶、炎癥因子指標(biāo)，包括（fibrin/fibrinogen degradation products, FDP）、D-二聚體（D-Dimer, D-D）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、白介素-6（interleukin-6,IL-6），最后比較兩組手術(shù)不良預(yù)后發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期顯性、隱性失血量、Hb指標(biāo)下降值比較

研究組圍術(shù)期顯性失血量、隱性失血量、失血總和及Hb最大下降值均低于參照組，術(shù)后Hb檢驗值高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期顯性、隱性失血量、Hb指標(biāo)下降值比較()

表1 兩組患者圍術(shù)期顯性、隱性失血量、Hb指標(biāo)下降值比較()

指標(biāo)顯性失血量（mL）隱性失血量（mL）失血總和（mL）Hb（g/L）術(shù)前術(shù)后最大下降值參照組（n=25）848.52±187.36 695.45±215.43 1 545.85±402.38研究組（n=25）625.82±165.43 502.85±148.72 1 208.39±315.75 t值4.455 3.679 3.299 P值＜0.001＜0.001 0.002 135.62±11.18 102.36±10.45 31.75±4.68 135.65±12.04 110.98±11.69 25.02±5.43 0.009 2.749 4.694 0.993 0.008＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比

研究組術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量及血制品總輸注量均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比()

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比()

指標(biāo)住院時間（d）術(shù)后引流量（mL）血制品總輸注量（mL）參照組（n=25）16.25±3.21 382.78±31.14 289.58±10.95研究組（n=25）12.48±2.19 255.85±26.45 217.52±12.48 t值4.851 15.533 21.701 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者圍術(shù)期纖溶、炎癥因子指標(biāo)對比

兩組術(shù)前纖溶、炎癥因子指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組纖溶、炎癥因子指標(biāo)均升高，且研究組低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期纖溶、炎癥因子指標(biāo)對比（）

表3 兩組患者圍術(shù)期纖溶、炎癥因子指標(biāo)對比（）

指標(biāo)FDP（mg/L）D-D（mg/L）CRP（mg/L）IL-6（ng/L）時間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d參照組（n=25）3.89±1.32 20.39±4.28 0.82±0.47 7.84±1.35 6.42±3.87 59.05±18.75 3.12±1.75 94.03±28.84研究組（n=25）3.85±1.38 17.85±4.36 0.85±0.42 6.43±1.09 6.45±3.89 46.59±12.78 3.15±1.79 78.82±24.05 t值0.105 2.079 0.238 4.063 0.027 2.746 0.060 2.025 P值0.917 0.043 0.813＜0.001 0.978 0.009 0.953 0.048

2.4 兩組患者手術(shù)相關(guān)不良預(yù)后發(fā)生率對比

術(shù)后，參照組手術(shù)相關(guān)不良預(yù)后發(fā)生率為16.67%（4/25，下肢DVT2例、感染3例），研究組發(fā)生率為0，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.446，P＜0.05）。

3 討論

研究指出，老年人膝關(guān)節(jié)退行性變化相關(guān)疾病、髖關(guān)節(jié)骨折臨床發(fā)病率較高，可由相關(guān)疾病的發(fā)生限制患者下肢活動功能，應(yīng)在綜合評估患者治療收益后，酌情開展全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，以積極修復(fù)病變髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)骨骼形態(tài)，維護關(guān)節(jié)及下肢活動功能，幫助患者在早期康復(fù)干預(yù)后實現(xiàn)下肢功能的早期康復(fù)，避免長期臥床或治療相關(guān)不良預(yù)后風(fēng)險，保障患者生命安全[8-9]。

對于全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隱性失血情況的發(fā)生，臨床研究認(rèn)為或與術(shù)中溶血反應(yīng)、手術(shù)損傷大、圍術(shù)期抗凝藥物干預(yù)及原發(fā)病等因素相關(guān)，可導(dǎo)致患者血紅蛋白含量較術(shù)前明顯下降，誘發(fā)臨床貧血癥狀，而隱性失血所致貧血的發(fā)生，雖可在血容量糾正治療后起到一定緩解作用，但對貧血所致骨折面、手術(shù)創(chuàng)面愈合存在負(fù)面影響，可延長患者術(shù)后康復(fù)周期，降低手術(shù)預(yù)后質(zhì)量及康復(fù)質(zhì)量，應(yīng)加強術(shù)后隱性失血風(fēng)險管控，優(yōu)化患者手術(shù)預(yù)后康復(fù)質(zhì)量[10-11]。

本研究結(jié)果表明：①研究組圍術(shù)期顯性失血量、隱性失血量、失血總和及Hb最大下降值均低于參照組，且術(shù)后Hb檢驗值高于參照組（P＜0.05）。②研究組術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量及總血制品總輸注量均優(yōu)于參照組（P＜0.05）。③術(shù)后1 d，研究組FDP、D-D、CRP、IL-6及手術(shù)相關(guān)不良預(yù)后發(fā)生率（0）均低于參照組（P＜0.05）。

氨甲環(huán)酸是現(xiàn)階段全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后隱性失血主要干預(yù)藥物，所含成分具有抗纖溶機制，可在術(shù)中給藥后與人體纖溶酶、纖溶酶原上纖維蛋白親和部位賴氨酸結(jié)合后產(chǎn)生明確吸附作用[12]。積極抑制血液中纖溶酶、纖溶酶原、纖維蛋白結(jié)合機制，保障術(shù)區(qū)組織微循環(huán)水平，減少術(shù)中失血，可起到一定隱性失血防治的作用，但缺乏對血液流變學(xué)、損傷血管組織的修復(fù)調(diào)節(jié)作用，故隱性失血控制效果有限，應(yīng)聯(lián)合其他類型干預(yù)措施，強化隱性失血防治干預(yù)效果[13]。富血小板纖維蛋白作為近年臨床組織修復(fù)治療研究中熱點技術(shù)，可在采集患者自體血制備富血小板纖維蛋白于局部組織注射后對血液中所含各類細胞因子、血小板產(chǎn)生機械滯納作用，以積極促進組織自我修復(fù)，可在全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后于術(shù)區(qū)輸注后促進術(shù)區(qū)軟組織、結(jié)締組織修復(fù)，經(jīng)微血管組織的新生調(diào)節(jié)，減少患者術(shù)后失血[14]。而在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)中自體血血液回輸干預(yù)，一方面，可在有效規(guī)避手術(shù)失血后異體血輸注所致排異、溶血反應(yīng)風(fēng)險，保障患者手術(shù)治療安全，另一方面，術(shù)中自體血回輸干預(yù)可積極輔助調(diào)節(jié)患者自身血液流變學(xué)、血紅蛋白含量及凝血機制，可在有效補充血容量的同時，提升機體下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)防作用，并可積極減少患者術(shù)中失血，降低隱性失血風(fēng)險。且上述研究結(jié)論與Yuan T等[15]的臨床研究結(jié)果一致，該項研究指出相較單一氨甲環(huán)酸干預(yù)患者，聯(lián)合富血小板纖維蛋白干預(yù)患者術(shù)后總輸血量、隱性失血量均明顯降低，且患者術(shù)后神經(jīng)血栓發(fā)生率2.30%降低（P＜0.05），本文術(shù)后，參照組手術(shù)相關(guān)不良預(yù)后發(fā)生率為16.67%（4/25，下肢DVT2例、感染3例），高于研究組發(fā)生率為0（P＜0.05），可確認(rèn)聯(lián)合干預(yù)效果優(yōu)于單一干預(yù)。

綜上所述，全髖、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中予以患者氨甲環(huán)酸、富血小板纖維蛋白、血液回輸聯(lián)合干預(yù)，可積極減少患者顯性失血、隱性失血，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)風(fēng)險，降低手術(shù)相關(guān)不良預(yù)后發(fā)生率。