多種子宮縫合技術(shù)在產(chǎn)后出血患者中的效果及對(duì)凝血功能的影響研究

劉紅梅

中國融通醫(yī)療健康集團(tuán)莆田九十五醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建莆田 351100

產(chǎn)婦在分娩的過程中受到多種因素的影響，產(chǎn)后易出現(xiàn)異常出血現(xiàn)象，若控制不及時(shí)，嚴(yán)重時(shí)對(duì)患者生命造成威脅[1]。目前，臨床上對(duì)于產(chǎn)后出血的治療手段為藥物聯(lián)合子宮按摩等方案，加強(qiáng)子宮收縮，以此止血，如病情依然呈持續(xù)性進(jìn)展，則考慮手術(shù)干預(yù)，但此時(shí)再行手術(shù)治療會(huì)提高子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生理、心理健康。有研究指出，對(duì)于產(chǎn)后出血早期患者，采用多項(xiàng)子宮縫合技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，可達(dá)到徹底止血、降低并發(fā)癥的目的[2]。目前，常用的子宮縫合術(shù)包括改良B-Lynch縫合術(shù)、改良Cho縫合術(shù)等，其中改良B-Lynch縫合術(shù)主要以褥式縫合為主，可使子宮容積縮小速度加快，血流速度下降，達(dá)到止血目的；改良Cho縫合術(shù)能夠根據(jù)不同出血部位單獨(dú)縫合子宮前后壁，操作難度降低，止血效果加強(qiáng)[3-4]。臨床實(shí)踐中，已經(jīng)肯定了多項(xiàng)子宮縫合技術(shù)在產(chǎn)后出血患者中的止血作用，但對(duì)患者凝血功能的研究較少。因此，本研究回顧性分析2020年9月—2022年9月中國融通醫(yī)療健康集團(tuán)莆田九十五醫(yī)院診治的86例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，探究采用改良B-Lynch及改良Cho等多種縫合術(shù)治療的效果及對(duì)凝血功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院診治的86例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，按照不同的治療方法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組年齡23～35歲，平均（29.53±2.37）歲；孕周36～41周，平均（38.46±1.66）周；剖宮產(chǎn)史：有15例，無28例；分娩方式：陰道順產(chǎn)13例，剖宮產(chǎn)30例。觀察組年齡24～34歲，平均（30.12±2.45）歲；孕周36～40周，平均（38.12±1.14）周；剖宮產(chǎn)史：有16例，無27例；分娩方式：陰道順產(chǎn)12例，剖宮產(chǎn)31例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與相關(guān)指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義相符[5]；②成功娩出胎兒后，于60 min內(nèi)出血量＞1 500 mL；③因出血導(dǎo)致多種器官功能異常或凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在改良B-Lynch縫合術(shù)、改良Cho縫合術(shù)禁忌證者；②免疫系統(tǒng)發(fā)生疾病者；③存在慢性疾病、心血管疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組接受常規(guī)藥物聯(lián)合宮腔球囊治療，詳細(xì)如下：首先指導(dǎo)患者將米索前列醇（國藥準(zhǔn)字H20084598；規(guī)格0.2 mg）含服于舌下，采用宮腔球囊填充宮腔，1 d后取出填充物，同時(shí)以靜脈滴注的方式持續(xù)予以縮宮素（國藥準(zhǔn)字H34020472；規(guī)格：1 mL∶5單位），宮體注射馬來酸麥角新堿注射液（國藥準(zhǔn)字H44023656；規(guī)格：1 mL∶0.2 mg），劑量為0.2 mg，深部肌肉注射卡前列素氨丁三醇（國藥準(zhǔn)字H20094183；規(guī)格：1 mL∶250 μg），起始劑量為250 μg，根據(jù)患者出血量實(shí)施多次注射，間隔時(shí)間為15～90 min，總劑量＜2 mg。定期按摩患者子宮。經(jīng)治療后，剖宮產(chǎn)成功娩出后24 h內(nèi)的出血量＞1 000 mL，或經(jīng)陰道成功娩出后出血量超過500 mL時(shí)，需要及時(shí)開展手術(shù)治療。

觀察組接受改良B-Lynch及改良Cho等多種縫合術(shù)治療，詳細(xì)如下：以患者的實(shí)際病情為主，為其選擇單獨(dú)子宮縫合技術(shù)或多種聯(lián)合治療根據(jù)患者的實(shí)際病情單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用子宮縫合技術(shù)。改良B-Lynch縫合術(shù)：把子宮拖出腹腔，對(duì)宮腔出血點(diǎn)進(jìn)行探查，從子宮下緣切口距邊緣及子宮左側(cè)邊緣相距均為2～3 cm處，采用1號(hào)微喬可吸收線垂直進(jìn)針，實(shí)施子宮后壁穿透操作。采用相同的辦法在子宮右側(cè)下緣切口距邊緣2～3 cm處及子宮右側(cè)邊緣相距2～3 cm處，垂直進(jìn)針進(jìn)行子宮后壁穿透，于子宮底左右兩側(cè)進(jìn)行打結(jié)，呈縱向壓縮狀態(tài)。改良Cho縫合術(shù)：如果患者存在胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤等狀況，在施行改良B-Lynch縫合術(shù)之前，將改良Cho四邊形縫合應(yīng)用于胎盤剝離面出血活躍處，數(shù)量一般為2～3塊；如果在實(shí)施改良BLynch縫合術(shù)之后，探查發(fā)現(xiàn)經(jīng)縫合后子宮肌壁收縮效果不佳，則可在相應(yīng)部位進(jìn)行改良Cho四邊形縫合，為2～3塊。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組臨床產(chǎn)后2、24 h出血量，輸血量等指標(biāo)。

②對(duì)比兩組月經(jīng)恢復(fù)情況，包括月經(jīng)恢復(fù)所需時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)周期、月經(jīng)量恢復(fù)所需次數(shù)。

③對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括宮腔粘連、產(chǎn)褥感染、繼發(fā)性中重度貧血。

④對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后3 d凝血功能水平變化情況，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）、血漿凝血酶時(shí)間（plasma thrombin time, TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）。分別采集患者空腹靜脈血5 mL，根據(jù)4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心，10 min后獲得血清待測，采用S2000型全自動(dòng)凝血分析儀（廣西標(biāo)佳生物技術(shù)有限公司；桂械注準(zhǔn)20222220175）進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者產(chǎn)后出血量及輸血量比較

觀察組產(chǎn)后2、24 h出血量，輸血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者產(chǎn)后出血量及輸血量比較[()，mL]

表1 兩組患者產(chǎn)后出血量及輸血量比較[()，mL]

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值產(chǎn)后2 h出血量78.18±16.16 68.65±13.03 3.010 0.003產(chǎn)后24 h出血量132.87±15.82 121.59±14.64 3.432 0.001輸血量449.48±35.70 415.64±30.16 4.748＜0.001

2.2 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較

觀察組月經(jīng)恢復(fù)所需時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)周期短于對(duì)照組，月經(jīng)量恢復(fù)所需次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較()

表2 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較()

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值惡露持續(xù)時(shí)間（d）20.25±3.33 18.16±2.72 3.187 0.002月經(jīng)恢復(fù)所需時(shí)間（d）90.62±5.02 87.69±5.16 2.669 0.009月經(jīng)量恢復(fù)所需次數(shù)（次）2.38±0.52 2.02±0.46 3.400 0.001月經(jīng)周期（d）32.06±3.85 30.13±2.12 2.880 0.005

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.65%）低于對(duì)照組（23.26%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較

術(shù)前，兩組TT、APTT、PT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組TT、APTT、PT水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較[()，s]

表4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較[()，s]

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值TT APTT PT術(shù)后（10.23±3.01）*（8.56±2.86）*2.637 0.010術(shù)前23.51±2.75 23.96±2.22 0.835 0.406術(shù)后（12.21±3.15）*（10.36±2.88）*2.842 0.006術(shù)前37.87±6.29 38.43±6.53 0.405 0.687術(shù)后（26.19±5.68）*（23.26±4.21）*2.718 0.008術(shù)前20.19±3.74 19.25±4.18 1.099 0.275

3 討論

近些年來，隨著臨床剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步和普及，胎兒成功娩出率提高，但部分患者在進(jìn)行手術(shù)后，會(huì)發(fā)生子宮收縮乏力等情況，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后異常出血的風(fēng)險(xiǎn)越來越高[6]。產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)為胎兒娩出后陰道出血、嚴(yán)重貧血等，甚至出現(xiàn)失血性休克，嚴(yán)重時(shí)需要將子宮切除，影響患者的健康安全[7]。因此，臨床上的治療應(yīng)以穩(wěn)定患者生命體征、及時(shí)控制出血為原則。

既往臨床采用藥物聯(lián)合充填紗布或?qū)m腔球囊的方式來治療，雖有一定的效果，但使用大量的縮宮素等藥物，在加強(qiáng)子宮收縮的同時(shí)，還會(huì)引起過敏、水中毒等情況，而充填紗布或?qū)m腔球囊，在很大程度上將發(fā)生感染、隱匿性出血的風(fēng)險(xiǎn)提高，進(jìn)而誘發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者產(chǎn)后恢復(fù)。為此，結(jié)合多項(xiàng)研究[8-9]，本次研究改良B-Lynch及改良Cho等多種縫合術(shù)治療，并將其與藥物聯(lián)合充填宮腔球囊治療進(jìn)行比較。經(jīng)回顧性分析結(jié)果顯示，采用改良B-Lynch及改良Cho等多種縫合術(shù)治療患者，其產(chǎn)后出血量及輸血量少于采用藥物聯(lián)合充填宮腔球囊治療患者（P＜0.05）。該結(jié)果提示，使用改良B-Lynch及改良Cho等多種縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血患者，能夠減少產(chǎn)后出血量和輸血量。這主要是因?yàn)?，在?shí)施改良B-Lynch縫合術(shù)前后按照患者子宮實(shí)際收縮情況，選用改良Cho縫合術(shù)，止血面積進(jìn)一步擴(kuò)大，血竇有效關(guān)閉，使開放血管在充分?jǐn)D壓的狀態(tài)下發(fā)生改變，進(jìn)而在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血目的，減少產(chǎn)后出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，因此輸血量變少[10]。同時(shí)，在行改良B-Lynch縫合術(shù)的過程中，合理選擇進(jìn)針和出針的位置，可避免損傷術(shù)中子宮下段兩側(cè)血管叢豐富部位的血管，促使因手術(shù)本身導(dǎo)致的出血量減少，且該術(shù)式可將子宮下段張力明顯提高，有利于子宮下段平滑肌收縮，進(jìn)一步增強(qiáng)止血效果。此外，面對(duì)前置胎盤引起的難治性產(chǎn)后出血情況，先使用改良Cho縫合術(shù)快速對(duì)子宮下段最劇處進(jìn)行止血，隨后采用改良B-Lynch縫合術(shù)，在此過程中在依然出血的子宮壁上補(bǔ)充改良Cho縫合術(shù)，部分重復(fù)、并列或單個(gè)的正方形縫合在一起，促使未被充分壓迫仍有出血的子宮壁壓力增強(qiáng)，以此達(dá)到進(jìn)一步止血的目的[11]。

經(jīng)長期臨床實(shí)踐得知，在進(jìn)行壓迫縫合術(shù)的過程中，若發(fā)生外力掌控或手術(shù)操作不恰當(dāng)情況時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肌層或內(nèi)膜受損、子宮血管、宮腔形態(tài)變化等，進(jìn)而引起宮腔感染、子宮肌層壞死、腹痛等并發(fā)癥，且惡露持續(xù)、月經(jīng)異常，所以評(píng)估子宮縫合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及月經(jīng)恢復(fù)，對(duì)制訂治療方案、評(píng)價(jià)臨床療效方面重要的參考意義[12]。本次研究中，采用改良B-Lynch及改良Cho等多種縫合術(shù)治療者，其月經(jīng)恢復(fù)情況、并發(fā)癥總發(fā)生率優(yōu)于采用藥物聯(lián)合充填宮腔球囊治療患者（P＜0.05）。該結(jié)果提示，這一種治療方案在降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、恢復(fù)產(chǎn)后月經(jīng)方面有明顯優(yōu)勢。這主要是因?yàn)楦牧糂Lynch或改良Cho等多種縫合術(shù)治療的操作比較簡單便捷，能夠減少輸尿管損傷，避免子宮切除的情況發(fā)生，盡可能保持女性生殖系統(tǒng)的完整性，促進(jìn)產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)。同時(shí)，兩種縫合術(shù)均采用可吸收縫合線開展手術(shù)，不僅可讓持續(xù)長時(shí)間的止血效果，還可使可吸收縫合線隨著時(shí)間，逐漸減弱其強(qiáng)度，直至完全吸收，在此過程中子宮及卵巢原有的血供得到改善，確保女性生殖系統(tǒng)的原解剖結(jié)構(gòu)、生理功能恢復(fù)如常[13]。此外，術(shù)中采用的可吸收縫合線還能夠避免宮腔粘連并發(fā)癥發(fā)生，且其僅穿行在子宮肌層和子宮漿膜層，不會(huì)穿透蛻膜層，有利于降低感染、子宮肌腺癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前，凝血功能障礙是臨床產(chǎn)后出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，身體健康的產(chǎn)婦在分娩過程中血液高度濃縮，對(duì)纖溶有抑制作用；當(dāng)胎盤剝后，血液中的纖溶抑制物將被稀釋，促使凝血功能在較短的時(shí)間內(nèi)下降，最終產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)提高[14]。本次研究中，采用多種子宮縫合技術(shù)患者，其術(shù)后的TT（10.36±2.88）s、APTT（23.26±4.21）s、PT（8.56±2.86）s均低于采用藥物聯(lián)合充填宮腔球囊治療患者的TT（12.21±3.15）s、APTT（26.19±5.68）s、PT（10.23±3.01）s。曾萌等[15]的研究中，觀察組的TT、APTT、PT值均低于對(duì)照組，雖然在研究方法上與本次研究存在一定差異，這可能與改良B-Lynch及改良Cho等多種縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血的研究較少有關(guān)，但上述結(jié)果也可提示，改良B-Lynch及改良Cho等多種縫合術(shù)治療在改善患者凝血功能方面有顯著優(yōu)勢。這主要是因?yàn)楦牧糂-Lynch及改良Cho等多種縫合術(shù)治療，能夠讓子宮加壓速度變快，減小子宮容積，有效改善子宮平滑肌收縮頻率與強(qiáng)度，從而有效抑制產(chǎn)后出血，降低凝血因子、血小板過度消耗風(fēng)險(xiǎn)，且在術(shù)中還持續(xù)性向患者輸血，對(duì)其凝血功能恢復(fù)有促進(jìn)作用。同時(shí)，手術(shù)中對(duì)垂直穿刺子宮肌層，可使蛻膜層保留完成，不僅能夠讓皮膚張力解除，使兩側(cè)切口對(duì)合良好，還可以合理分散切口邊緣真皮層的應(yīng)力，進(jìn)而因糖蛋白代謝異常、剖宮產(chǎn)等多種因素引起的細(xì)胞膜受損得到修復(fù)，有利于細(xì)胞與凝血相關(guān)因子充分發(fā)揮吸附作用，凝血功能激活[16]。

綜上所述，將改良B-Lynch及改良Cho等多種縫合術(shù)治療應(yīng)用于產(chǎn)后出血患者中，可減少出血量和輸血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善凝血功能，且有利于產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)正常。