胃間質(zhì)瘤腹腔鏡手術(shù)方式的選擇

方順勇，蔡麗生，黃國平，沈俊濤

福建省漳州市醫(yī)院胃小腸軟組織腫瘤外科，福建漳州 363000

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）是常見的胃腸道間葉源性腫瘤，約占發(fā)病率的60%[1]，手術(shù)治療是唯一有治愈可能的治療手段，其手術(shù)方式可以用胃鏡下、腹腔鏡或開放手術(shù)，采用局部楔形切除、部分胃或全胃切除術(shù)等[2]。由于胃腸道間質(zhì)瘤多呈膨脹性生長，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)不需常規(guī)行淋巴結(jié)清掃，手術(shù)相對較為簡單，這使得腹腔鏡技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤得以在臨床中廣泛應(yīng)用，但對于一些特殊部位如胃小彎側(cè)、胃賁門處以及近幽門管或者腔內(nèi)型、體積較大的GIST，腹腔鏡手術(shù)仍可能存在一定的局限性。本文回顧性分析2019年1月—2021年2月福建省漳州市醫(yī)院行手術(shù)胃間質(zhì)瘤的155例患者臨床資料，旨在分析腫瘤大小、生長方式及腫瘤位置等采用個體化的手術(shù)方式包括開腹及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院胃小腸軟組織腫瘤外科行手術(shù)治療且病理檢查證實為胃間質(zhì)瘤的155例患者臨床資料，按腹腔鏡手術(shù)方式分為腹腔鏡組（n=92）和開腹組（n=63）。其中男87例，女68例，年齡41～83歲，平均（42.3±21.2）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：術(shù)前均行常規(guī)檢查，確診為GIST患者；瘤體均為單發(fā)且無腫瘤轉(zhuǎn)移者；入院查體結(jié)果顯示生命體征均平穩(wěn)，心肺功能檢查顯示正常者；無麻醉或本研究術(shù)式禁忌者。

排除標準：腫瘤病變位置不明確者；周圍臟器侵犯或不接受本研究治療者；伴有基礎(chǔ)代謝類疾??；因為個人原因中途退出患者。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡組手術(shù) ①腹腔鏡下經(jīng)胃壁楔形切除術(shù)。適用于腫瘤腔外型或者壁間型且顯露較容易，行楔形切除不影響胃容積及功能、分離過程不易導(dǎo)致腫瘤破裂者。方法：腹腔鏡下探查腫瘤位置，如胃體前壁可使用腔內(nèi)直線切割吻合器在距離腫瘤約2 cm處進行胃楔形切除，腫瘤位于易切除部位如胃體胃竇大彎或后壁時，應(yīng)切斷胃結(jié)腸韌帶，游離腫瘤。如腫瘤位于切除有一定難度的位置如胃小彎側(cè)或胃底處時，需分離腫瘤周圍韌帶如肝胃韌帶或者脾胃韌帶，離斷胃左血管或胃短血管。切除后腫瘤置入取物袋，然后經(jīng)擴大臍部觀察孔后取出。

②腹腔鏡經(jīng)胃腫瘤外翻胃楔形切除術(shù)。適用于腫瘤胃腔內(nèi)型或者壁間型位置難以判斷者，直接使用切割器難以確定切緣，可聯(lián)合術(shù)中胃鏡或者剖開胃壁，經(jīng)胃腔將腫瘤外翻切除后置入取物袋，再用直線切割閉合器閉合胃壁切口，可以避免腫瘤殘留及切除過多正常胃壁。如腫瘤鄰近胃賁門處或幽門常規(guī)行術(shù)中胃鏡檢查，評估術(shù)后有無狹窄或梗阻。

③腹腔鏡輔助下近端胃或遠端胃大部切除術(shù)。適用于在賁門部以及胃體胃底處考慮局部切除后可能會影響賁門功能；或者腫瘤位于胃竇部或幽門管、近十二指腸等，局部楔形切除可能影響胃排空或流出道梗阻者。方法：根據(jù)腫瘤具體位置、大小決定行近端胃或遠端胃切除方式；不常規(guī)清掃淋巴結(jié)，可切除胃周部分系膜；取上腹部輔助小切口，開腹完成胃腸道重建。近端胃切除消化道重建使用食管-殘胃前壁吻合，遠端胃重建采用殘胃空腸畢羅Ⅱ式吻合加空腸Braun式吻合。

1.3.2 開腹組手術(shù) 常規(guī)開腹行GIST切除手術(shù)，為患者行全身麻醉，給予氣管插管，令其保持仰臥體位與“大”字姿勢，取患者腹部正中即臍上15～20 cm處為切口，繞臍開啟手術(shù)窗口根據(jù)腫瘤位置及累及范圍等因素行胃楔形切除、遠端/近端胃切除等。術(shù)中除了在醫(yī)師直視下進行開放手術(shù)、未借助腹腔鏡之外，具體手術(shù)步驟同腹腔鏡組。

1.4 觀察指標

腫瘤位置：楔形易切除腫瘤部位、楔形切除困難部位及胃部分切除腫瘤位置。其中幽門、胃竇小彎側(cè)屬于遠端，賁門屬于近端。

圍術(shù)期基本指標：包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。

術(shù)后并發(fā)癥：包括破裂、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤位置比較

腹腔鏡組共92例，其中腹腔鏡下胃壁楔形切除術(shù)72例，無中轉(zhuǎn)開腹，腫瘤無破裂，出現(xiàn)胃排空障礙1例，經(jīng)上消化道造影及核磁共振懷疑術(shù)后胃扭轉(zhuǎn)，行再次手術(shù)治療后治愈（術(shù)中鉗閉緣及造影，出現(xiàn)食管殘胃吻合口瘺1例，余未出現(xiàn)并發(fā)癥）；腹腔鏡下近端胃9例，遠端胃大部切除術(shù)11例，均無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。開腹組共63例，其中行胃楔形切除術(shù)39例，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)；開放性胃大部切除術(shù)24例，其中遠端胃大部11例，近端胃13例，食管殘胃吻合口瘺1例。見表2。

表2 兩組患者腫瘤位置比較（n）

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組楔形、近端切除的切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較()

表3 兩組患者手術(shù)情況比較()

組別腹腔鏡組（n=92）開腹組（n=63）t值P值手術(shù)時間（min）楔形65±12 70±35 1.102＞0.05近端105±6.7 109±12.6 0.867＞0.05遠端81±7.8 83±7.0 0.633＞0.05術(shù)中出血量（mL）楔形25±15 65±23 11.058＜0.05近端39±32 67±26 2.262＜0.05遠端49±7.2 51±10.3 0.528＞0.05術(shù)后住院時間（d）楔形3.5±1.2 5.5±2.3 6.031＜0.05近端5.8±0.8 7.8±0.9 5.354＜0.05遠端5.5±0.9 6.0±1.2 1.106＞0.05切口長度（cm）楔形2.5±1.0 7.5±3.2 12.240＜0.05近端8.2±0.6 13.3±1.1 13.635＜0.05遠端8.1±1.3 8.3±0.9 0.420＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

術(shù)后隨訪6～62個月，腹腔鏡組平均隨訪時間為（33.25±5.24）個月，開腹組平均隨訪時間（38.23±4.46）個月。開腹組破裂3例，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、肝臟轉(zhuǎn)移4例；腹腔鏡組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.284，P=0.004）。

3 討論

對于原發(fā)GIST，手術(shù)治療仍是唯一有治愈可能的治療手段[2-3]。由于GIST無真正的包膜，質(zhì)脆、易破潰的特點在一定程度上限制了腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除已經(jīng)在國內(nèi)外多個醫(yī)療機構(gòu)廣泛地幵展，得到更多的認可，國內(nèi)專家共識中認為腫瘤直徑為2～5 cm以下、腫瘤位于腹腔鏡下易操作的部位（如胃大彎、胃體前壁），腹腔鏡手術(shù)是安全的，也提出“其他部位的GIST，在具有豐富腹腔鏡經(jīng)驗的中心可考慮行腹腔鏡手術(shù)治療”[4]。而美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）[5]、歐洲腫瘤學(xué)會（European Society for Medical Oncology, ESMO）[6]指南中也建議可由有豐富經(jīng)驗的外科醫(yī)師在特定解剖部位（胃大彎、胃前壁）的GIST中選擇性地開展。結(jié)合NCCN指南以及國內(nèi)專家共識，綜合胃鏡、影像學(xué)、術(shù)中探查結(jié)果，按照腫瘤的具體部位、大小以及腫瘤與胃壁解剖類型（腔內(nèi)型、腔外型、壁間型）、手術(shù)切除的難易程度、手術(shù)后可能對胃功能造成的影響等因素進行分析，采取個體化手術(shù)方式，包括腹腔鏡或開腹胃楔形切除、經(jīng)胃腔胃楔形切除、胃大部切除術(shù)等。在本研究中腹腔鏡組的手術(shù)時間[楔形（65±12）min、近端（105±6.7）min、遠端（81±7.8）min]較開腹組手術(shù)時間[楔形（70±35）min、近端（109±12.6）min、遠端（83±7.0）min]更短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與喻軍等[7]的研究中楔形胃切除術(shù)中腹腔鏡組與開腹組手術(shù)時間（75.1±18.6）mim vs （91.4±12.3）mim（P＞0.05），近端/遠端胃切除術(shù)組中腹腔鏡組與開腹組手術(shù)時間（157.2±37.5）mim vs（151.7±41.0）mim（P＞0.05）的結(jié)果一致。而腹腔鏡組楔形切除以及近端胃切除在切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等方面有一定的優(yōu)勢（P＜0.05），但在遠端胃切除兩組資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這表明腹腔鏡手術(shù)治療GIST總體是安全的，近期效果確切，同時并沒有增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

在腹腔鏡手術(shù)方式中，胃楔形切除運用較為廣泛，尤其是適用于胃體部大彎側(cè)及前后壁的腫瘤活動度較大者，無論是腔外型或者是壁間型的，相對容易切除，且受腫瘤大小影響較小，甚至直徑＜10 cm的GIST腹腔鏡切除是安全的[8]，在本組病例中，也證實了這一觀點。而小彎側(cè)及胃底部腫瘤手術(shù)難度相對較大，需充分游離腫瘤周圍的組織，尤其是小彎側(cè)分離要注意保護迷走神經(jīng)，以免術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙，腔鏡下線性切割器閉合胃壁時也需注意胃軸向問題避免發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。腹腔鏡組有1病例術(shù)后出現(xiàn)此類情況，其原因是腫瘤位于胃體下部小彎側(cè)，術(shù)中過分牽拉胃體小彎側(cè)導(dǎo)致整個胃體包括后壁、大彎側(cè)旋轉(zhuǎn)，于術(shù)后1周進食量增多后出現(xiàn)嘔吐，上消化道造影及MRI考慮出現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)，二次手術(shù)將遠端胃大部切除。而腹腔鏡經(jīng)胃腫瘤外翻胃楔形切除適用于腔內(nèi)型腫瘤或者壁間型位置難以判斷者、直接切除難以確定切緣者，切除的方式可在胃壁切開顯露腫瘤，將腫瘤外翻至胃腔外，再行楔形切除，手術(shù)過程中均可做到無接觸原則，且無醫(yī)源性破裂，但術(shù)中需注意避免胃液污染腹腔[9]。術(shù)中胃鏡的使用對于一些特殊情況如腫瘤鄰近胃賁門或者幽門處以及腹腔鏡下腫瘤定位困難者很有必要，術(shù)中胃鏡在起到輔助定位作用、保障切緣陰性的同時也可觀察切除后胃腔有無活動性出血，以及是否影響胃賁門或幽門的功能，避免術(shù)后出現(xiàn)胃腔或出入口狹窄、出血等并發(fā)癥[10-12]，近年來，對于此類病例聯(lián)合術(shù)中胃鏡，在一定程度上減少相關(guān)并發(fā)癥。

腹腔鏡輔助近端胃或遠端胃大部切除術(shù)適用于腫瘤位于賁門或幽門，局部切除后可能導(dǎo)致賁門或幽門功能障礙者，消化道重建方式應(yīng)選擇減少術(shù)后膽汁返流性胃炎以及食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生。近端胃切除消化道重建使用食管-殘胃前壁吻合，該方法可以在殘胃殘端形成重建胃底，形成食管與胃底間的銳角（His），有一定抗返流作用[13-14]，雙通道吻合具備集微創(chuàng)與改善術(shù)后生活質(zhì)量于一體，近年來得到進一步研究與推廣[15-16]。而遠端胃重建采用殘胃空腸畢羅Ⅱ式吻合加空腸Braun式吻合術(shù)減少術(shù)后膽汁返流性胃炎發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤總體是安全、可行的。由于小彎側(cè)解剖的因素，楔形切除是否增加術(shù)后胃排空障礙、胃扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，可能需要更多的案例驗證。本組的腹腔鏡手術(shù)術(shù)后隨訪中未見復(fù)發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移，從療效方面也證實了腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)對于中低組患者是安全的，可以安全地在腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心開展。但對于高危組尤其是直徑＞10 cm腫瘤術(shù)中分離有增加腫瘤破裂醫(yī)源性擴散的可能，同時腫瘤巨大有破裂傾向或者累及周圍臟器的，為保證腫瘤完整切除以及減少醫(yī)源性破裂，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重開展。因此，對于腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤，建議應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、大小以及與胃壁的解剖類型等因素采取個體化的手術(shù)方式，盡可能提高手術(shù)安全性。