纖支鏡對(duì)重癥肺部感染患者炎癥因子水平、血?dú)庵笜?biāo)與肺功能指標(biāo)的影響

萬(wàn)展鷗，郭永明，黃浩

福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部/福建省老年醫(yī)院，福建福州 350003

重癥肺部感染是一種急危重癥，具有較高的發(fā)病率，多因致病性較強(qiáng)或多種致病菌混合感染造成，使其分泌物增多，誘發(fā)氣道堵塞的情況，發(fā)生自主排痰困難癥狀，進(jìn)而使肺內(nèi)沉積分泌物難以清除，誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為痰多、氣喘，且氣道內(nèi)的分泌物較為黏稠、咳痰無(wú)力，更易造成通氣功能障礙，甚至出現(xiàn)急性呼吸衰竭，危及生命，如不能及時(shí)控制則可能造成多臟器共衰竭，甚至死亡。以往臨床上多采用抗感染等對(duì)癥治療方法，雖然可取得一定的效果，但結(jié)果差強(qiáng)人意[1-2]。纖維支氣管鏡（纖支鏡）可直接灌洗肺部、用藥，有效清除氣道內(nèi)黏稠分泌物，避免氣道阻塞，改善通氣作用及預(yù)后狀況。本文以2020年1月—2022年12月期間福建省老年醫(yī)院收治的80例重癥肺部感染患者為研究對(duì)象，運(yùn)用單一對(duì)照原則分析纖支鏡輔助治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的80例重癥肺部感染患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組40例。對(duì)照組中男24例、女16例；年齡28～69歲，平均（48.26±3.15）歲；病程3～9 d，平均（5.87±0.41）d；病變類(lèi)型：重癥肺炎21例、肺炎合并肺不張11例、肺膿腫8例。研究組中男23例、女17例；年齡27～69歲，平均（48.31±3.07）歲；病程3～10 d，平均（5.91±0.38）d；病變類(lèi)型：重癥肺炎23例、肺炎合并肺不張10例、肺膿腫7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床確診患者；②氣道內(nèi)有膿性分泌物排出患者；③近3個(gè)月內(nèi)未接受免疫抑制劑治療患者；④患者自愿參與并簽署知情協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部感染外的其他感染性疾病患者；②合并肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；③存在血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏患者；⑤合并精神障礙或意識(shí)障礙患者；⑥拒絕參與或中途退出患者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)治療，包括注射用比阿培南（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090365，規(guī)格：0.3 g）抗感染、吸氧等對(duì)癥支持治療。

研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行纖支鏡治療，具體如下：告知患者及家屬講解纖支鏡的價(jià)值及風(fēng)險(xiǎn)，治療前6 h禁食，患者取去枕仰臥位，給予鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）表面麻醉，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果確定病變部位，一側(cè)鼻腔置氧氣管，另一側(cè)鼻腔置入纖支鏡與套件（日本Olympus公司，型號(hào)：BF-XT40）至感染區(qū)，吸除氣道內(nèi)分泌物（提取、痰培養(yǎng)、藥敏），于葉段支氣管（痰液濃稠、量多）處緩慢注入肺泡灌洗液30 mL（時(shí)間≤20 s），多次沖洗（＜6次），總輸入量約100 mL（最大不超過(guò)200 mL），撤出纖支鏡，灌洗2次/周。灌洗液包括地塞米松磷酸鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H41020055，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg+硫酸阿米卡星注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022090，規(guī)格：2 mL）0.2 g+注射用糜蛋白酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H32025841，規(guī)格：4 000 U）4 000 U+氯化鈉溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023486，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）100 mL。治療過(guò)程中需密切觀察血氧飽和度（arterial oxygen saturation, SaO2）、心電圖變化。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組臨床療效，并于治療前后，檢測(cè)血清炎癥因子水平、血?dú)庵笜?biāo)與肺功能指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)退熱時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以癥狀（咳嗽、肺部濕啰音等）、血清學(xué)指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）及CT檢查結(jié)果判定，痊愈為癥狀基本消失，血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，CT示感染灶吸收完全；顯效為癥狀顯著緩解，血清學(xué)水平趨于正常，CT示感染灶吸收＞50%；有效為癥狀明顯緩解，血清學(xué)水平有所下降，CT示感染灶吸收20%～50%；無(wú)效為癥狀、血清學(xué)無(wú)明顯改善，CT示感染灶吸收＜20%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/每組總例數(shù)×100%。

炎癥因子包括超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα, TNF-α），在空腹的狀態(tài)下，抽取肘靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后分離血清，保存（-80℃），6 h內(nèi)以酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA）法測(cè)定。

血?dú)庵笜?biāo)包括動(dòng)脈氧分壓（arterial oxygen pressure, PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2）、SaO2，以ABL80 FLEX血?dú)夥治鰞x（Radiometer）測(cè)定。

肺功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second, FEV1）、肺總量（total lung capacity, TLC）、最大通氣量（maximum minute ventilation, MMV），以MSA99型肺功能儀（北京麥邦公司）測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者退熱時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間比較

研究組退熱時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者退熱時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間比較[(),d]

表2 兩組患者退熱時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間比較[(),d]

組別對(duì)照組（n=40）研究組（n=40）t值P值退熱時(shí)間4.52±0.61 3.21±0.42 11.187＜0.001呼吸機(jī)輔助時(shí)間8.39±1.25 5.71±1.04 10.424＜0.001呼吸衰竭糾正時(shí)間19.26±4.34 10.35±5.21 8.311＜0.001

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組hs-CRP、PCT、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組各炎癥因子水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較()

表3 兩組患者炎癥因子水平比較()

組別對(duì)照組（n=40）研究組（n=40）t值P值hs-CRP（mg/L）治療前86.34±9.21 87.16±8.94 0.404 0.687治療后14.62±3.14 9.87±2.12 7.929＜0.001 PCT（ng/mL）治療前4.38±0.65 4.35±0.62 0.211 0.833治療后0.86±0.12 0.47±0.11 15.152＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前215.68±21.62 212.71±23.05 0.594 0.554治療后164.35±18.24 132.51±16.17 8.261＜0.001

2.4 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組血?dú)庵笜?biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組PaO2、SaO2水平更高，PaCO2水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較()

表4 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較()

組別對(duì)照組（n=40）研究組（n=40）t值P值PaO2（mmHg）治療前54.16±6.23 53.24±6.18 0.663 0.509治療后73.25±9.42 84.16±10.05 5.009＜0.001 PaCO2（mmHg）治療前61.23±7.85 62.04±7.92 0.459 0.647治療后48.35±6.21 41.05±5.37 5.624＜0.001 SaO2（%）治療前74.62±9.35 75.21±9.43 0.281 0.780治療后85.34±8.15 92.15±9.27 3.489 0.001

2.5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組FEV1、TLC、MMV水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組各肺功能指標(biāo)水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較[(),L]

表5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較[(),L]

組別對(duì)照組（n=40）研究組（n=40）t值P值FEV1 TLC MMV治療前1.86±0.15 1.85±0.17 0.279 0.781治療后2.15±0.24 2.87±0.31 11.615＜0.001治療前3.87±0.56 3.91±0.51 0.334 0.739治療后4.52±0.57 5.24±0.62 5.407＜0.001治療前73.21±8.15 74.05±8.63 0.448 0.656治療后84.16±9.21 93.43±8.64 4.643＜0.001

3 討論

重癥肺部感染是一種常見(jiàn)的呼吸內(nèi)科危重疾病，其治療的關(guān)鍵在于控制感染病灶[3-4]。一旦發(fā)生重癥肺部感染，可在肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜處聚集大量的炎癥因子，使其通透性增加，誘發(fā)介質(zhì)的大量分泌，使炎癥反應(yīng)越發(fā)嚴(yán)重，進(jìn)而加重病情，故而炎癥因子（hs-CRP、PCT、TNF-α）水平上升明顯，由本研究結(jié)果可知，經(jīng)過(guò)治療后，兩組的炎癥因子水平均降低，且研究組的降低更為明顯，hs-CRP、PCT、TNF-α分別為（9.87±2.12）mg/L、（0.47±0.11）ng/mL、（132.51±16.17）ng/L，這是由于纖支鏡可在直視狀態(tài)下，詳細(xì)觀察肺內(nèi)炎癥的嚴(yán)重程度，灌洗后，可使炎性分泌物發(fā)生稀釋?zhuān)瑴p輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而抑制信號(hào)通路，降低此部位的促炎因子表達(dá)，繼而促進(jìn)炎癥的緩解；且局部注入了抗生素（地塞米松磷酸鈉注射液、硫酸阿米卡星注射液），地塞米松磷酸鈉屬于一種糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制的作用；硫酸阿米卡星是一種氨基糖苷類(lèi)抗生素，可作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成，破壞細(xì)胞壁的完整性，致使細(xì)胞膜被破壞，細(xì)胞死亡，從而起到抗菌作用，彌補(bǔ)了靜脈注射抗生素的不足，諸如血藥濃度不足等，還可在一定程度上損害細(xì)胞膜（溶解酶、脂多糖），增強(qiáng)抗炎作用，進(jìn)而促進(jìn)藥物的吸收，降低炎癥因子水平[5-6]。

此外，痰液大量分泌、堵塞氣道是導(dǎo)致肺部感染加重的重要因素，因此有效清除肺內(nèi)黏膜分泌物、改善氣道通氣也是十分重要的。且肺功能障礙是重癥肺部感染的一種明顯體征，因炎癥介質(zhì)的釋放、聚集，致使纖毛功能受到影響，且氣管也造成一定程度的損傷，進(jìn)而增加肺組織中的黏稠分泌物，以加重肺功損害。在改善氣道通氣方面，還需及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，雖然共能夠在一定程度上改善呼吸狀況，但可影響氣道黏膜的纖毛功能，損害上呼吸道的濕化功能，增加了呼吸道的分泌物量，增加了支氣管堵塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加上呼吸機(jī)可破壞一定的機(jī)體免疫防御功能，增加了感染概率及撤機(jī)難度。而在清除肺內(nèi)黏膜分泌物方面，藥物治療雖然有一定的效果，但無(wú)法有效清除氣管分泌物，造成排痰困難，繼而導(dǎo)致病情遷延不愈，最終出現(xiàn)急性呼吸衰竭，危及生命。本研究中的血?dú)庵笜?biāo)（PaO2、SaO2、PaCO2）及肺功能指標(biāo)（FEV1、TLC、MMV）可描述患者的肺通氣、換氣功能，結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)治療后，研究組的PaO2（84.16±10.05）mmHg、SaO2（92.15±9.27）%、FEV1（2.87±0.31）L、TLC（5.24±0.62）L、MMV（93.43±8.64）L高于對(duì)照組[（73.25±9.42）mmHg、（85.34±8.15）%、（2.15±0.24）L、（4.52±0.57）L、（84.16±9.21）L]，PaCO2（41.05±5.37）mmHg低于對(duì)照組（48.35±6.21）mmHg（P＜0.05），提示纖支鏡的應(yīng)用可進(jìn)一步改善患者的肺功能，這與王新剛[7]研究中，觀察組PaO2、SaO2水平分別為（82.56±10.65）mmHg、（93.20±12.24）%，高于對(duì)照組的（71.42±9.53）mmHg、（84.18±10.58）%，PaCO2水平為（40.14±6.04）mmHg低于對(duì)照組（49.60±6.49）mmHg（P＜0.05）這一結(jié)果相一致，分析原因?yàn)橛捎诶w支鏡肺泡灌洗時(shí)，可進(jìn)入病灶部位，吸引、清除黏稠分泌物，使氣道得以疏通，達(dá)到改善肺部通氣的作用[8-13]，加上灌洗液中的糜蛋白酶是胰腺分泌的一種蛋白水解酶，可分解變性蛋白質(zhì)，多用于痰多的患者，使痰液更加易于咳出，疏通阻塞的支氣管，以優(yōu)化呼吸循環(huán)，改善肺功能，進(jìn)而促進(jìn)病癥的好轉(zhuǎn)，提高臨床效果。

綜上所述，纖支鏡治療重癥肺部感染效果顯著，這與改善炎癥反應(yīng)、血?dú)庵笜?biāo)與肺功能有關(guān)，值得推廣應(yīng)用。