學(xué)校心理輔導(dǎo)中基于認(rèn)知行為療法的個(gè)案概念化示例

楊月新

摘要：個(gè)案概念化有助于心理教師在心理輔導(dǎo)的過程中較為準(zhǔn)確地共情到來(lái)訪學(xué)生，對(duì)來(lái)訪學(xué)生的問題做出較為正確的評(píng)估，了解來(lái)訪學(xué)生最核心的議題，從而選擇合適的工作切入點(diǎn)，提高心理輔導(dǎo)的效率。闡述了個(gè)案概念化的定義、功能、方法與步驟，通過對(duì)一例學(xué)生個(gè)案概念化過程的展示，詳細(xì)呈現(xiàn)了個(gè)案概念化在心理輔導(dǎo)中的應(yīng)用，以期促進(jìn)學(xué)校心理輔導(dǎo)效果和效率的提高。

關(guān)鍵詞：個(gè)案概念化；認(rèn)知行為療法；高中學(xué)生

中圖分類號(hào)：G44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1671-2684（2023）26-0048-04

一、個(gè)案概念化

（一）個(gè)案概念化及其功能

個(gè)案概念化指心理咨詢師以特定的心理咨詢理論為基礎(chǔ)，對(duì)來(lái)訪者的問題進(jìn)行分析和假設(shè)，為心理咨詢提供一個(gè)基本的框架和思路，并據(jù)此形成具體的咨詢計(jì)劃。鐘志農(nóng)對(duì)此做了形象的描述，他認(rèn)為概念化就是一個(gè)去偽存真、去粗取精、由表及里、披沙揀金的過程。

對(duì)于學(xué)校心理輔導(dǎo)而言，首先，個(gè)案概念化有助于心理教師在心理輔導(dǎo)的過程中較為準(zhǔn)確地共情到來(lái)訪學(xué)生，從而和來(lái)訪學(xué)生建立良好的輔導(dǎo)關(guān)系，提高來(lái)訪學(xué)生繼續(xù)來(lái)訪的動(dòng)力；其次，有助于心理教師在來(lái)訪學(xué)生的諸多訴求中抽絲剝繭，對(duì)來(lái)訪學(xué)生的問題做出較為全面的評(píng)估，從而采用有效的技術(shù)幫助來(lái)訪學(xué)生；再次，有助于心理教師把握合適的節(jié)奏，心理教師經(jīng)常會(huì)面臨來(lái)訪學(xué)生很難完成布置的任務(wù)等阻抗，通過個(gè)案概念化，心理教師會(huì)了解來(lái)訪學(xué)生難以完成任務(wù)的原因，從而順利推進(jìn)心理輔導(dǎo)；最后，有助于心理教師了解來(lái)訪學(xué)生最核心的議題，從而選擇合適的工作切入點(diǎn)，提高心理輔導(dǎo)的效率。

（二）個(gè)案概念化的方法及步驟

個(gè)案概念化的過程是動(dòng)態(tài)的，隨著來(lái)訪者和心理咨詢師的互動(dòng)不斷修改和完善。具體可以分為三個(gè)步驟：第一步，盡可能全面地收集來(lái)訪者的基本資料及其主訴的問題，從而大致確認(rèn)來(lái)訪者最為困擾的問題，如來(lái)訪者前來(lái)咨詢的原因、近期最為困擾的問題、來(lái)訪者成長(zhǎng)中的重大事件、性格特征、生活環(huán)境、人際關(guān)系、其他社會(huì)支持系統(tǒng)等。第二步，對(duì)收集的信息進(jìn)行分類，并在此基礎(chǔ)上形成個(gè)案的基本假設(shè)。分類的方式會(huì)因?yàn)樾睦碜稍儙煹牧髋刹煌兴煌Ｐ纬苫炯僭O(shè)后，心理咨詢師仍要繼續(xù)收集更多的資料，在此基礎(chǔ)上支持或修改假設(shè)，思考這些困惑如何影響來(lái)訪者的認(rèn)知、情緒和行為，以及它們對(duì)于來(lái)訪者的意義是什么。第三步，在充分的信息收集和溝通后，以某種心理咨詢的理論為背景，嘗試對(duì)來(lái)訪者的問題進(jìn)行整合，并對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行解釋，在協(xié)商一致的前提下確定咨詢目標(biāo)并制定具體的咨詢計(jì)劃。本文的個(gè)案概念化以認(rèn)知行為療法為背景展開。

二、個(gè)案應(yīng)用

（一）個(gè)案基本信息

小天（化名），男，高中，有一個(gè)比自己小4歲的妹妹，無(wú)重大器質(zhì)性病變及家族精神類疾病。小天整個(gè)小學(xué)階段均在某大城市度過，父母在該城市做生意，且生意比較成功，家庭條件較為優(yōu)越。后生意失敗回老家，家庭狀況一落千丈。但在父母的努力下，生意又有了起色，家庭生活也步入正軌。

（二）個(gè)案主訴

最近情緒很不穩(wěn)定，還有過兩次自殺未遂經(jīng)歷，兩次均被父親阻止，現(xiàn)在沒有自殺的念頭了，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)自己還有很多事沒有做。但仍然經(jīng)常和家長(zhǎng)、老師及同學(xué)起沖突，感覺明明不是自己的問題，為什么大家都不理解自己。在學(xué)習(xí)方面，知道自己要好好學(xué)習(xí)，但就是忍不住想玩，每次玩以后都特別焦慮和自責(zé)，上課也無(wú)法專心學(xué)習(xí)。平時(shí)生活中總是為各種事情擔(dān)憂，深感不安，實(shí)在不想再這樣下去了，希望能夠通過心理輔導(dǎo)緩解自身的問題，實(shí)現(xiàn)自己的夢(mèng)想——考上國(guó)防科技大學(xué)。

（三）對(duì)信息的進(jìn)一步收集

在第一次溝通中，征得小天同意的前提下，我盡可能多地收集了小天的相關(guān)資料并對(duì)其主訴問題進(jìn)行了記錄，通過詢問小天選擇現(xiàn)在來(lái)輔導(dǎo)的原因、在小天的成長(zhǎng)過程中發(fā)生了哪些比較重大的生活事件及對(duì)他而言很重要的人際關(guān)系等問題，大概確定了小天目前比較突出的問題。在第一次溝通結(jié)束后，我對(duì)收集的相關(guān)信息進(jìn)行了歸類，通過SOAP個(gè)案記錄表將所有信息劃分為不同的組群（見表1），提出假設(shè)：因?yàn)樾√旄赣H的生意失敗導(dǎo)致了小天的不安、對(duì)他人及社會(huì)的不信任，又沒有得到及時(shí)的安撫，導(dǎo)致情緒一直累積，直到影響日常生活和學(xué)習(xí)。在第二次溝通中，我繼續(xù)收集新的信息，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的重大信息：父親經(jīng)商失敗后生了一場(chǎng)重病，因此部分假設(shè)被推翻，小天經(jīng)歷了雙重打擊，所以除了不安和對(duì)他人的不信任，內(nèi)心還有很強(qiáng)烈的不安全感和責(zé)任感。也有一部分假設(shè)得到了進(jìn)一步的支持，比如因?yàn)殚L(zhǎng)期的情緒積壓導(dǎo)致的人際關(guān)系問題。第二次溝通結(jié)束后，我根據(jù)新的信息修改并完善了假設(shè)，在認(rèn)知行為理論模型的引導(dǎo)下思考這些假設(shè)對(duì)小天的意義是什么，又是如何影響小天的。在第三次溝通中，我以認(rèn)知行為療法為依據(jù)解釋了小天面臨的困境，得到了小天的認(rèn)可。

（四）認(rèn)知行為療法對(duì)個(gè)案的概念化分析

認(rèn)知行為療法（CBT）的核心理念是：一個(gè)人問題的根源在于其認(rèn)知，認(rèn)知是反應(yīng)產(chǎn)生的原因，情境只是誘發(fā)事件。所以我們可以通過改變來(lái)訪者對(duì)自己、對(duì)他人及對(duì)事件的看法，減輕或消除其不良的情緒和行為。

1.來(lái)訪學(xué)生的認(rèn)知圖式

第一，夸大危險(xiǎn)。小天原本有一個(gè)優(yōu)越幸福的家庭環(huán)境，父親生意失敗后小天見識(shí)了太多的人情冷暖，逐漸對(duì)這個(gè)世界和他人充滿了不信任，父親的重病則讓整個(gè)家庭的狀況雪上加霜，同時(shí)也讓小天有了極強(qiáng)的危機(jī)意識(shí)。開始擔(dān)心生活中的方方面面，害怕任何微小的失控。

第二，過高的不適當(dāng)?shù)呢?zé)任感。小天覺得自己對(duì)很多事情都有責(zé)任，如果帶同學(xué)打游戲就有責(zé)任帶他們贏得游戲，爸爸出差就必須照顧好媽媽和妹妹，看到不公平的事情總是忍不住怒氣沖天。這種過高的責(zé)任感讓小天時(shí)刻處在緊張、焦慮狀態(tài)中，充滿內(nèi)疚、罪惡感，同時(shí)也滋生不滿的情緒。

第三，萬(wàn)事要求確定。小天希望生活中的所有事都在自己的控制之中，不希望發(fā)生任何意外，因?yàn)橛X得自己承受不起任何意外了。不僅包括別人的行為，也包括自己的思想，但感覺自己的思想經(jīng)常不受控制，這種不受控制的感覺給小天帶來(lái)很大的不確定性。這種不確定性給他帶來(lái)了強(qiáng)烈的不安全感，覺得災(zāi)難隨時(shí)可能降臨。

2.來(lái)訪學(xué)生的自動(dòng)思維

第一，主觀臆想。主要表現(xiàn)為，同學(xué)的一個(gè)眼神或動(dòng)作就會(huì)讓小天想到很多，尤其是“同學(xué)看不起他，不愿意和他玩”的想法出現(xiàn)的頻率很高，但是小天從來(lái)沒有去跟同學(xué)確認(rèn)過。

第二，應(yīng)該句式。小天在頭腦中對(duì)身邊的人都設(shè)立了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，這種標(biāo)準(zhǔn)通過“應(yīng)該”表現(xiàn)出來(lái)，如同學(xué)應(yīng)該成熟一點(diǎn)，老師應(yīng)該主動(dòng)關(guān)心學(xué)生，爸媽應(yīng)該看出自己情緒不好等。如果對(duì)方?jīng)]有達(dá)到自己的標(biāo)準(zhǔn)，小天就會(huì)很憤怒，覺得自己受到了冒犯。

第三，非此即彼的絕對(duì)思想。小天通常把自己考試考得好的原因歸結(jié)為別人都退步了、自己僥幸等，而一旦某一門考得差，就認(rèn)為自己一無(wú)是處，進(jìn)而覺得自己沒有希望了，以后也不可能承擔(dān)起家庭的重任。

3.來(lái)訪學(xué)生的核心信念

小天的核心信念和早年的成長(zhǎng)經(jīng)歷密切相關(guān)，主要包括：世界是不公平的、我注定孤獨(dú)、他人不值得信任。這種核心信念深植于小天內(nèi)心，并在小天的生活中發(fā)揮著重要的作用，也是小天焦慮、情緒不穩(wěn)定的主要來(lái)源。

（五）個(gè)案概念化示例

根據(jù)來(lái)訪者狀態(tài)和心理咨詢師的理論背景及經(jīng)驗(yàn)水平的不同，完成個(gè)案概念化過程的長(zhǎng)短也不一。在小天的個(gè)案中，我基于認(rèn)知行為療法，用兩次輔導(dǎo)完成了小天個(gè)案概念化的工作。需要強(qiáng)調(diào)的是，個(gè)案概念化的過程同時(shí)也是對(duì)來(lái)訪學(xué)生進(jìn)行心理教育的過程，在這個(gè)過程中，來(lái)訪學(xué)生明白了心理輔導(dǎo)有效的基本原理，從而更加積極主動(dòng)地參與輔導(dǎo)的過程。認(rèn)知行為療法在小天個(gè)案概念化的具體應(yīng)用主要包括以下三個(gè)方面（見圖1）：

第一，認(rèn)知和行為的橫斷分析。我需要在小天當(dāng)前的諸多問題中準(zhǔn)確搜集功能不良的思維、情緒及行為相關(guān)資料，通過和小天的溝通發(fā)現(xiàn)他的主要困擾集中在人際關(guān)系上。

第二，認(rèn)知和行為的縱向分析。即小天個(gè)人是如何看待自己、看待他人和看待世界的，這也被稱為小天的核心信念。為了匹配功能不良的核心信念，小天又發(fā)展出了哪些中間信念，并采用哪些補(bǔ)償性的行為策略，包括過度去做的事及回避去做的事。從小天經(jīng)常出現(xiàn)且對(duì)自身影響最大的自動(dòng)化思維出發(fā)，挖掘其對(duì)自己的核心信念是“我必定孤獨(dú)”，對(duì)他人的核心信念是“這個(gè)世界是不公平的”“他人是不值得信任的”。在不同的具體情境中，小天的核心信念不斷被激活，并產(chǎn)生了“我必須完全控制自己的生活、我做人很失敗、別人都不喜歡我”等中間信念，為了避免信念被反復(fù)觸動(dòng)而造成的心理沖突，小天又發(fā)展出了很多策略，如“疏遠(yuǎn)同學(xué)和家人，拒絕進(jìn)行深層次的溝通，以免過于依賴”。

第三，思考核心信念是如何產(chǎn)生并維持的，可以通過早期經(jīng)歷和行為模式來(lái)探索。通過溝通發(fā)現(xiàn)，小天在小學(xué)高年級(jí)經(jīng)歷的父親生意失敗并生重病事件對(duì)小天的核心信念影響很大，并在現(xiàn)實(shí)生活中不斷被強(qiáng)化。

在此基礎(chǔ)上，我和小天共同確定了接下來(lái)的心理輔導(dǎo)目標(biāo)：（1）通過自動(dòng)思維記錄表、蘇格拉底提問等技術(shù)覺察和識(shí)別自動(dòng)思維的存在，為小天的改變提供持續(xù)的動(dòng)力。（2）小天通過寫信或直接對(duì)話的方式和父親就自己這幾年的心理困擾進(jìn)行深入的溝通，發(fā)現(xiàn)積極資源，適當(dāng)降低過高的責(zé)任感和不安全感。（3）通過解釋人際交往原則，尋找適合小天的人際交往模式并進(jìn)行訓(xùn)練，改善人際關(guān)系現(xiàn)狀，使小天感受到自己是值得被愛的，在人際關(guān)系中是可以做自己的，是被看見、被理解、被尊重的，以此矯正中間信念。（4）通過傳記分析、自我對(duì)話等技術(shù)重構(gòu)小天的成長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)，修正目前的核心信念。（5）積極探索小天擁有的資源，建立新的正向核心信念，并在未來(lái)的學(xué)習(xí)和生活中不斷踐行。

三、總結(jié)與反思

在小天的個(gè)案中，小天的初始訴求是穩(wěn)定情緒、緩和人際關(guān)系，如果不進(jìn)行個(gè)案的概念化，或許很難讓小天意識(shí)到自己真正的核心問題所在，從而難以真正解決問題。即便通過收集、梳理信息和溝通對(duì)個(gè)案進(jìn)行了概念化，幫助小天看到不同問題之間是如何相互關(guān)聯(lián)的，但在以后的輔導(dǎo)過程中，小天仍有可能出現(xiàn)更多的議題，我需要繼續(xù)對(duì)個(gè)案概念化進(jìn)行不斷的再確定或修改，一直到心理輔導(dǎo)的結(jié)束。

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編輯/張國(guó)憲 終校/石 雪