降鈣素原在兒童腸道病毒感染診療中的應用研究

許鑫松 李剛

[摘要]?目的?探討降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測在白細胞（white?blood?cell，WBC）和C反應蛋白（C-reactive?protein，CRP）升高的腸道病毒感染病例中對抗生素運用的指導作用。方法?回顧性分析2018年8月至2022年8月在湖州市第一人民醫(yī)院兒科住院病例中WBC、CRP升高的腸道病毒感染患兒200例，其中PCT升高組和PCT正常組患兒各100例，再根據(jù)是否使用抗生素治療將其分為PCT升高+未使用抗生素組（n=28）、PCT升高+抗生素組（n=72）、PCT正常+未使用抗生素組（n=58）、PCT正常+抗生素組（n=42）。比較各組病例治療有效率和癥狀緩解時間。繪制受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線，分析PCT對抗生素使用的指導價值。結果?PCT正常組治療有效率高于PCT升高組、發(fā)熱持續(xù)時間短于PCT升高組（P<0.05），PCT正常組與PCT升高組的皰疹持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；PCT升高+抗生素組的治療有效率高于PCT升高+未使用抗生素組，發(fā)熱及皰疹持續(xù)時間均短于PCT升高+未使用抗生素組（P<0.05）；PCT正常+未使用抗生素組和PCT正常+抗生素組間的各指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。通過ROC曲線繪制曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）為0.783（95%CI：0.662～0.905，P<0.001），當PCT的截斷值為0.1ng/ml時，取得最大約登指數(shù)為0.491，對應敏感度為66.7%，特異性為82.4%。結論?對于WBC、CRP升高的腸道病毒感染患兒，當患兒PCT?>0.1ng/ml時加用抗生素治療較為合理。

[關鍵詞]?腸道病毒；降鈣素原；抗生素；白細胞；C反應蛋白

[中圖分類號]?R725.6；R446.1??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.011

Application?of?PCT?in?the?diagnosis?and?treatment?of?enterovirus?infection?in?children

XU?Xinsong，?LI?Gang

Department?of?Pediatrics，?the?First?Peoples?Hospital?of?Huzhou，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?guiding?effect?of?procalcitonin?（PCT）?detection?on?antibiotic?use?in?cases?of?enterovirus?infection?with?elevated?white?blood?cell?（WBC）?and?C-reactive?protein?（CRP）.?Methods?A?retrospective?analysis?was?performed?on?200?children?with?enterovirus?infection?with?elevated?WBC?and?CRP?from?August?2018?to?August?2022?in?the?Department?of?Pediatrics?of?the?First?Peoples?Hospital?of?Huzhou，?including?100?children?in?the?elevated?PCT?group?and?100?children?in?the?normal?PCT?group.?Then，?according?to?whether?they?had?been?treated?with?antibiotics，?they?were?divided?into?elevated?PCT+no?antibiotics?group?（n=28），?elevated?PCT+antibiotics?group?（n=72），?normal?PCT+no?antibiotics?group?（n=58），?and?normal?PCT+antibiotics?group?（n=42）.?The?treatment?effectiveness?and?symptom?remission?time?of?each?group?were?compared.?The?receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?was?drawn?to?analyze?the?guiding?value?of?PCT?for?antibiotic?use.?Results?The?treatment?effectiveness?of?PCT?normal?children?was?higher?than?that?of?PCT?elevated?children，?and?the?duration?of?fever?was?shorter?than?that?of?PCT?elevated?children?（P<0.05），?while?the?duration?of?herpes?was?not?statistically?significant?between?the?two?groups?（P>0.05）.?For?the?children?with?elevated?PCT，?the?treatment?effectiveness?of?antibiotic?group?was?higher?than?that?of?non-antibiotic?group，?and?the?duration?of?fever?and?herpes?was?shorter?than?that?of?non-antibiotic?group（P<0.05）.?There?was?no?difference?between?the?two?groups?with?normal?PCT?（P>0.05）.?the?area?under?the?curve?（AUC）?plotted?by?ROC?curve?is?0.783?（95%CI：?0.662-0.905，?P<0.001），?when?the?cut-off?value?of?PCT?was?0.1ng/ml，?the?maximum?approximate?entry?index?was?0.491，?the?corresponding?sensitivity?was?66.7%，?and?the?specificity?was?82.4%.?Conclusion?For?children?with?enterovirus?infection?with?elevated?WBC?and?CRP，?it?is?reasonable?to?add?antibiotics?when?PCT?>0.1ng/ml.

[Key?words]?Enterovirus;?Procalcitonin;?Antibiotics;?White?blood?cell;?C-reactive?protein

腸道病毒（enterovirus，EV）屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，兒童感染后可出現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)，包括手足口?。╤and，foot?and?mouth?disease，HFMD）、皰疹性咽峽炎（herpangina，HA）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，其中以手足口病及皰疹性咽峽炎最為常見，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛和咽峽部皰疹等[1-2]。腸道病毒傳染性強，幼托機構、早教機構、社區(qū)等人群較為集中的場所易出現(xiàn)大范圍感染[3-4]。該病毒感染后引起的多數(shù)病例臨床癥狀較輕，但少數(shù)病例可出現(xiàn)驚厥、肺水腫、腦水腫等嚴重癥狀[5]。在臨床工作及文獻查閱中發(fā)現(xiàn)腸道病毒感染后常表現(xiàn)為血常規(guī)與炎癥指標明顯升高，但其中仍有不少患兒合并細菌感染，這對臨床治療中決策是否應用抗生素帶來一定困難[6-7]。

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，是細菌感染的敏感性指標，特異性好，不受免疫狀態(tài)影響，是指導抗生素運用的重要參考指標[8-9]。本文旨探討PCT在白細胞（white?blood?cell，WBC）和C反應蛋白（C-reactive?protein，CRP）升高的腸道病毒感染病例中對抗生素合理運用的指導作用。

1??資料和方法

1.1??一般資料

本研究選取2018年8月至2022年8月在湖州市第一人民醫(yī)院兒科住院病例中WBC、CRP升高的腸道病毒感染患兒200例進行回顧性分析，以PCT>0.05ng/mL為升高的標準，其中PCT升高組患兒100例，PCT正常組患兒100例，再根據(jù)是否使用過抗生素將其分為PCT升高+未使用抗生素組（n=28）、PCT升高+抗生素組（n=72）、PCT正常+未使用抗生素組（n=58）、PCT正常+抗生素組（n=42）。比較各組病例的治療有效率、發(fā)熱持續(xù)時間、皰疹持續(xù)時間的差異。各組患兒年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核（倫理審批號：2019KY209），患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2??納入與排除標準

1.2.1??納入標準??符合《手足口病診療指南（2018年版）》[10]及《皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識（2019年版）》[11]中的診斷標準?；純耗挲g1個月至14周歲；監(jiān)護人配合檢測、治療。

1.2.2??排除標準??①患有嚴重的心、肝、腎臟等疾??；②先天性或后天性免疫功能缺陷；③患有遺傳代謝性疾病；④監(jiān)護人不配合診療。

1.3??檢驗及治療方法

所有患兒在入院24h內抽取靜脈血，采用免疫熒光法進行PCT檢測，實驗室參考值：0～0.05ng/ml。所有患兒均給予α干擾素[批準文號：國藥準字S20040038，生產(chǎn)單位：北京三元基因藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：50μg/（ml·支）]霧化及退熱、補液等對癥支持治療，聯(lián)合使用抗生素組在一般治療基礎上加用抗生素治療。

1.4??觀察指標

觀察各組的治療有效率、發(fā)熱持續(xù)時間、皰疹持續(xù)時間等指標。

1.5??療效評價標準

①治愈：治療72h內體溫正常、咽峽部皰疹消退。②顯效：治療72h后，體溫明顯下降、咽峽部皰疹明顯減少。③無效：治療72h后癥狀無好轉，甚至加重。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney?U檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。通過繪制受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線分析PCT在指導抗生素運用中的價值，計算曲線下面積（area?under?the?curve，AUC），以AUC>0.9為具有較高的診斷效能，0.7

2??結果

2.1??PCT升高組與PCT正常組臨床資料及療效比較

PCT升高組與PCT正常組患兒的臨床資料比較見表1。PCT正常組治療有效率高于PCT升高組，發(fā)熱持續(xù)時間短于PCT升高組，皰疹持續(xù)時間兩組差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.2??PCT升高+未使用抗生素組和PCT升高+抗生素組的臨床療效比較

PCT升高+抗生素組的治療有效率高于PCT升高+未使用抗生素組，發(fā)熱持續(xù)時間和皰疹持續(xù)時間均短于PCT升高+未使用抗生素組，見表3。

2.3??PCT正常+未使用抗生素組和PCT正常+抗生素組的臨床療效比較

PCT正常+未使用抗生素組和PCT正常+抗生素組的治療有效率、發(fā)熱持續(xù)時間、皰疹持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4??PCT檢測在指導抗生素應用中的價值

將200例病例中未使用抗生素治療的86例患兒作為研究對象，以PCT為檢驗變量，治療是否有效為分類變量，繪制ROC曲線。PCT的AUC值為0.783（95%CI：0.662～0.905，P=0.000），當PCT的截斷值為0.1ng/ml時，取得最大約登指數(shù)0.491，對應敏感度為66.7%，特異性為82.4%，見圖1。

3??討論

EV屬于小核糖核酸病毒科成員，目前報道有124個型，其中66個型與人類感染有關，人感染后可出現(xiàn)多種急性傳染性疾病，其中HFMD、HA在兒童較為多見[12]。2013年以前腸道病毒71型（enterovirus?type?71，EV71）、柯薩奇病毒A16型（coxsaekievirus?A16，CoxA16）是兒童感染的主要血清型，近些年來發(fā)現(xiàn)非EV71和非CoxA16腸道病毒在兒童感染中占大多數(shù)，其中HFMD中CoxA6檢出最多，HA中CoxA4檢出最多[13]。

病毒感染時WBC、CRP一般不升高，但當EV感染人體后可通過免疫調控作用促使機體產(chǎn)生免疫反應，從而使WBC、CRP升高[14-15]。這就導致醫(yī)療機構在腸道病毒感染治療中經(jīng)常出現(xiàn)抗生素使用不合理的情況[6-7，16]。因此，需要另外一種檢測指標來指導抗生素的合理運用。PCT是降鈣素的前體，?是細菌感染的敏感性指標，特異性好，不受免疫狀態(tài)影響，且檢測方便，便于在門診、急診開展，是一種指導抗生素合理運用較為理想的指標[8，17-18]。

本研究顯示在PCT正常的情況下，抗生素治療并不能提高治療有效率、縮短發(fā)熱及皰疹持續(xù)時間，而在PCT增高的情況下，使用抗生素治療可顯著提高治療有效率，縮短發(fā)熱及皰疹持續(xù)時間，使患兒在治療過程中受益。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)PCT值與治療效果之間存在相關性，當PCT的截斷值為0.1ng/ml時，取得最大約登指數(shù)0.491，推薦PCT>0.1ng/ml時給予抗生素治療較為合理。

綜上所述，腸道病毒感染可通過影響機體免疫功能而導致CRP升高，但這并不代表合并細菌感染。PCT對細菌感染特異性高，敏感度較好，不受機體免疫狀態(tài)影響，可在腸道病毒感染中作為指導抗生素合理應用的有效指標，有利于腸道病毒感染患兒得到及時且合理的治療。

[參考文獻]

[1] 陳純.?皰疹性咽峽炎的臨床和流行病學特征[J].?國際流行病學傳染病學雜志，?2016，?43（4）：?270–273.

[2] 于方圓，?朱汝南，?鄧潔，?等.?2010–2016年北京地區(qū)兒童腸道病毒感染疾病的病原特征分析[J].?中華兒科雜志，?2018，?56（8）：?575–581.

[3] OLIVEIRA?D?B，?CAMPOS?R?K，?SOARES?M?S，?et?a1.?Outbreak?of?herpangina?in?Brazilian?Amazon?in?2009?caused?by?enterovirus?B[J].?Arch?Virol，?2014，?159（5）：?1155–1157.

[4] 王華，?沈曉鳳.?浙江省嘉興市0～6歲兒童皰疹性咽峽炎的流行病學特征及相關危險因素分析[J].?中國藥物與臨床，?2019，?19（3）：?367–369.

[5] 中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組，?國家感染性疾病醫(yī)療質量控制中心.?皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識（2019年版）[J].?中華兒科雜志，?2019，?57（3）：?177–180.

[6] 方玉紅，?崔曉明，?周琳.?嬰幼兒皰疹性咽峽炎外周血白細胞、C反應蛋白變化情況及抗生素應用效果和安全性評估[J].?中國婦幼保健，?2019，?34（19）：?4478–4480.

[7] 王華.?抗生素治療兒童C反應蛋白增高的皰疹性咽峽炎有效性觀察分析[J].?全科口腔醫(yī)學電子雜志，?2019，?6（7）：?139–140.

[8] 慕婉晴，?周燕南，?胡延妍，?等.?降鈣素原（PCT）在膿毒癥臨床診斷治療中作用的研究進展[J].?復旦學報（醫(yī)學版），?2019，?46（1）：?103–107.

[9] 秦小菀，?朱萍，?惠曉霞，?等.?PCT與CRP和WBC及前白蛋白聯(lián)合檢測對兒科感染性疾病早期診斷的價值[J].?中華醫(yī)院感染學雜志，?2019，?29（1）：?146–148，?156.

[10] 鄧慧玲，?高潔，?黃學勇，?等.?手足口病診療指南（2018年版）[J].?中華傳染病雜志，?2018，?36（5）：?257–263.

[11] 中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組，?國家感染性疾病醫(yī)療質量控制中心.?皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識（2019年版）[J].?中華兒科雜志，?2019，?57（3）：?177–180.

[12] 張勇.?腸道病毒病的預防與控制[J].?國際病毒學雜志，?2022，?29（6）：?445–448.

[13] 周俊，?吳亦棟，?岳美娜，?等.?2016年杭州市兒童常見腸道病毒型別感染流行病學調查[J].?中華傳染病雜志，?2018，?36（3）：?160–163.

[14] 李茉莉，?馬春燕.?血清CRP及PCT檢測在小兒手足口病診斷中的應用價值[J].?中國實用醫(yī)刊，?2018，?45（21）：?68–70.

[15] 金曉荔，?羅曉明.?皰疹性咽峽炎和手足口病血常規(guī)及C反應蛋白比較分析[J].?中國病毒病雜志，?2017，?7（3）：?228–231.

[16] KUO?K?C，?YEH?Y?C，?HUANG?Y?H，?et?al.?Understanding?physician?antibiotic?prescribing?behavior?for?children?with?enterovirus?infection[J].?PLoS?One，?2018，?13（9）：?e0202316.

[17] 秦小菀，?朱萍，?惠曉霞，?等.?PCT與CRP和WBC及前白蛋白聯(lián)合檢測對兒科感染性疾病早期診斷的價值[J].?中華醫(yī)院感染學雜志，?2019，?29（1）：?146–148，?156.

[18] 王曉冬，?霍習敏，?張銀瑞，?等.?手足口病重型患兒血清炎癥指標檢測的臨床意義[J].?中華醫(yī)院感染學雜志，?2015，?25（24）：?5694–5696.

（收稿日期：2022–11–07）

（修回日期：2023–08–18）

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