急性缺血性卒中介入再通治療的血壓管理

王萍 張雪寧 吳波

自2015年以來,機(jī)械取栓(MT)治療已成為大血管閉塞性急性缺血性卒中(LVO-AIS)患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1],DAWN[2]試驗(yàn)和DEFUSE-3[3]研究表明,對(duì)于符合一定條件且發(fā)病在16小時(shí)內(nèi)甚至24小時(shí)內(nèi)的患者,MT治療依然可改善其預(yù)后。隨著MT及血栓抽吸等血管內(nèi)治療(EVT)技術(shù)的發(fā)展,目前MT治療的成功再通率可達(dá)到72.4%[4]～86.0%[5][成功再通常用定義:改良腦梗死溶栓(mTICI)分級(jí)≥2b級(jí)],但良好預(yù)后率僅有半數(shù)左右[良好預(yù)后常用定義:改良Rankin量表(mRS)評(píng)分0～1分]。即目前仍有大量AIS患者血管雖然成功取得再通,卻仍難以獲得良好預(yù)后。目前已有大量研究正在探索影響取栓預(yù)后不良的因素,其中圍術(shù)期不恰當(dāng)?shù)难獕核娇赡芘c術(shù)后出血、惡性腦水腫等不良事件相關(guān),因此圍術(shù)期血壓管理備受關(guān)注。目前已有大量文獻(xiàn)對(duì)AIS患者M(jìn)T圍術(shù)期血壓與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了探討,本文就AIS患者M(jìn)T圍術(shù)期非手術(shù)階段的血壓與臨床預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行綜述。

一、術(shù)前/基線血壓

術(shù)前血壓可被認(rèn)作基線血壓,基線血壓不僅與血管再通有關(guān),還與再通后良好預(yù)后直接相關(guān)。一項(xiàng)探究無效再通(定義為90天mRS評(píng)分>2分,mTICI分級(jí)≥2b級(jí),即獲得成功再通但術(shù)后90天預(yù)后不良)原因的Meta分析結(jié)果顯示,較高基線血壓可能是無效再通的危險(xiǎn)因素之一[6]。Zhou等[7]對(duì)DIRECT-MT研究的二次分析也得到相似結(jié)果。同時(shí)基線血壓與不良預(yù)后率直接相關(guān)。當(dāng)基線血壓高于一定閾值時(shí),較高的血壓可能對(duì)應(yīng)更高的不良預(yù)后率;當(dāng)基線血壓低于一定閾值后,更低的血壓預(yù)示著不良預(yù)后率增加。遺憾的是,現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)于確切的閾值血壓值尚未達(dá)成一致。Mulder等[8]基于MR CLEAN研究的二次分析結(jié)果顯示,基線血壓與預(yù)后的關(guān)系類似U形,收縮壓(SBP)為120 mmHg左右時(shí)不良事件發(fā)生率達(dá)到最低。一項(xiàng)基于1 753例前循環(huán)AIS患者的Meta分析統(tǒng)計(jì)了基線血壓與預(yù)后之間的關(guān)系,結(jié)果顯示對(duì)于全部納入的患者(不論取栓與否),當(dāng)基線血壓>140 mmHg時(shí),其水平越高則mRS評(píng)估下的90天功能預(yù)后越差;但當(dāng)基線血壓<140 mmHg時(shí),其水平與90天mRS評(píng)分無顯著相關(guān)性[9]。Ma?er等[10]的研究提出基線SBP與90天死亡率呈J形或U形相關(guān),最低點(diǎn)為157 mmHg,相較于基線SBP在150～160 mmHg的患者,SBP<110 mmHg及>180 mmHg患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加3.78和1.81倍。Sophie等[11]進(jìn)一步使用MR CLEAN后續(xù)登記研究數(shù)據(jù)分析了3 180例行MT患者,與Ma?er等[10]的研究結(jié)果相似,入院SBP與90天不良預(yù)后率、24～48小時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分及90天死亡率呈J形相關(guān),最低點(diǎn)為150 mmHg附近。

雖然上述證據(jù)均認(rèn)為較高的基線血壓與不良預(yù)后相關(guān),但由于AIS患者血壓的升高常與較大的梗死體積、較差的側(cè)支水平或更近端的血管閉塞相關(guān),在血管開通前進(jìn)行降壓治療可能會(huì)導(dǎo)致腦缺血加重[12],目前指南尚不推薦術(shù)前常規(guī)積極進(jìn)行降壓治療,對(duì)于術(shù)前血壓>185/110 mmHg的患者,可考慮降壓15%。如有低血壓及低血容量的情況,應(yīng)及時(shí)糾正以維持灌注水平[1,13-14]。

二、術(shù)后血壓自然波動(dòng)情況

因?yàn)榕R床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性對(duì)血壓的管理,目前僅有較少的文獻(xiàn)報(bào)道了MT術(shù)后患者血壓隨時(shí)間自然波動(dòng)的情況(通常基于每小時(shí)總體患者血壓的均值)?，F(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為,AIS后患者血壓常由于應(yīng)激等多種因素而升高,在進(jìn)行再通治療后血壓常在一段時(shí)間內(nèi)較快下降,之后可能會(huì)有一段回升過程,最終達(dá)到一個(gè)低于術(shù)后即刻血壓且相對(duì)穩(wěn)定的水平。

Seby等[15]分析了2008～2012年間共62例AIS后行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者,成功再通組術(shù)后即刻血壓顯著低于術(shù)前,但未再通患者術(shù)后即刻與術(shù)前水平無明顯差別。在術(shù)后血壓波動(dòng)情況方面,成功再通組患者術(shù)后前8小時(shí)血壓大幅下降,8～12小時(shí)有所回升,之后進(jìn)入較穩(wěn)定水平;未成功再通組患者術(shù)后血壓持續(xù)緩慢下降,術(shù)后12小時(shí)左右達(dá)到穩(wěn)定水平;12～14小時(shí)后兩組患者血壓基本一致。一項(xiàng)前瞻隊(duì)列研究——BEST研究[16]中也觀察到相似結(jié)果。Pertersen等[17]基于2 268例前循環(huán)AIS患者的血壓數(shù)據(jù),歸納了MT術(shù)后72小時(shí)內(nèi)5種血壓自然波動(dòng)軌跡(低、中、中至高、高至中、高),結(jié)果提示“中至高”、“高至中”及“高”組患者90天預(yù)后顯著低于“低”組患者。從而可認(rèn)為,血壓波動(dòng)普遍存在于MT過程中,而較“低”的血壓自然波動(dòng)有利于患者良好預(yù)后。

三、術(shù)后血壓均值/峰值

目前普遍認(rèn)為較高的術(shù)后血壓均值/峰值與不良臨床預(yù)后有關(guān),如癥狀性腦出血(sICH)、惡性腦水腫、早期神經(jīng)功能惡化(END)等,但目前關(guān)于均值/峰值的最佳管理范圍尚未達(dá)成一致。

Goyal及Mistry團(tuán)隊(duì)對(duì)MT術(shù)后血壓管理進(jìn)行了長(zhǎng)期探究。該團(tuán)隊(duì)通過回顧性分析[18]、Meta分析[19-20]、BEST研究[16](一項(xiàng)多中心前瞻隊(duì)列研究)等逐步揭示較高術(shù)后24小時(shí)血壓均值水平與較高短期不良事件發(fā)生率(END及sICH)及較差中長(zhǎng)期預(yù)后(90天mRS評(píng)分及死亡)顯著相關(guān)。

關(guān)于預(yù)測(cè)不良預(yù)后的最佳血壓臨界值一直存在不同觀點(diǎn)。Matusevicius等[21]對(duì)9 380例患者進(jìn)行分析的結(jié)果顯示,在成功再通患者中,24小時(shí)SBP均值≥160 mmHg的患者90天不良預(yù)后及sICH出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于100～129 mmHg患者,SBP均值在140 mmHg左右時(shí)預(yù)后可能最好。Cernik等[22]的研究結(jié)果同樣認(rèn)為SBP中位值為140 mmHg是預(yù)測(cè)不良預(yù)后的最佳截?cái)帱c(diǎn)。而Anadani等[23]的報(bào)道認(rèn)為,術(shù)后SBP均值在115～120 mmHg之間可能最大程度增加良好預(yù)后比例。Anadani等[24]對(duì)1 019例患者的回顧性分析結(jié)果顯示,相較于目標(biāo)SBP<180 mmHg的患者,嚴(yán)格控制SBP<140 mmHg或SBP<160 mmHg的患者良好預(yù)后率顯著增加。但是該研究的基線資料顯示,血壓<140 mmHg組完全再通率顯著高于血壓<180 mmHg組,這意味著臨床醫(yī)生傾向于根據(jù)再通情況決定血壓目標(biāo);另一方面,血壓<160 mmHg組患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)SBP均值與血壓<180 mmHg組基本一致,提示兩組差異可能并非來自血壓目標(biāo),而是由中心差異等原因所致。

綜上所述,目前已有較多較大樣本量的證據(jù)支持較高的術(shù)后血壓水平與不良預(yù)后相關(guān),但較多研究結(jié)果僅提示了這一趨勢(shì)。當(dāng)前較多文獻(xiàn)支持術(shù)后血壓<160 mmHg較為安全,同時(shí)多個(gè)研究結(jié)果均提示術(shù)后血壓與預(yù)后的關(guān)系可能呈U形或J形[21,23],然而在此范圍內(nèi)的最佳管控范圍尚無定論。

四、術(shù)后血壓變異性(BPV)/降低程度

當(dāng)前較多文獻(xiàn)結(jié)果顯示,術(shù)后人為干預(yù)BPV較高可能與不良預(yù)后相關(guān)。BEST研究的二次分析[25]結(jié)果顯示,較高的術(shù)后24小時(shí)BPV,尤其是SBP相關(guān)參數(shù),與90天不良預(yù)后相關(guān)。研究提示,SBP在一定范圍內(nèi)波動(dòng)并不顯著影響臨床結(jié)局,但當(dāng)BPV過大時(shí),良好結(jié)局比例將大幅下降。Lu等[26]也報(bào)道了類似的結(jié)果。Ayush等[27]提出術(shù)后24小時(shí)內(nèi)BPV高的患者比BPV波動(dòng)軌跡低的患者預(yù)后更差,但出血轉(zhuǎn)化及sICH發(fā)生率均無顯著差異。Bennett等[28]進(jìn)一步提出術(shù)后120小時(shí)以內(nèi)不論血管再通與否,較高的BPV與較差的臨床預(yù)后顯著相關(guān)。

然而基于前瞻性研究的數(shù)據(jù)并不支持上述結(jié)果。BP-TARGET的二次分析結(jié)果顯示,術(shù)后24小時(shí)BPV與90天預(yù)后及24小時(shí)sICH無顯著相關(guān)性[29],甚至較小的SBP降低程度與較差的預(yù)后相關(guān)[30]。

綜上,目前關(guān)于BPV及降低程度的相關(guān)研究常使用多種BPV相關(guān)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),各參數(shù)在不同研究中與預(yù)后的關(guān)系一致性較低,因此可認(rèn)為BPV相關(guān)研究結(jié)果較不穩(wěn)定,這有可能是因?yàn)榛颊連PV水平受患者基礎(chǔ)情況、血壓水平及臨床干預(yù)措施影響較大,導(dǎo)致不同研究可比性較差所導(dǎo)致。

五、術(shù)后前6小時(shí)血壓

目前討論MT術(shù)后血壓的文獻(xiàn)多以術(shù)后24小時(shí)甚至48～72小時(shí)為區(qū)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì),然而基于對(duì)術(shù)后血壓自然波動(dòng)過程的認(rèn)知,術(shù)后血壓常在較早期有較大的波動(dòng)變化而后趨于穩(wěn)定,因此術(shù)后早期血壓管理值得進(jìn)一步關(guān)注,目前已有部分文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了探討。

基于部分MR CLEAN數(shù)據(jù),Samuels等[31]分析結(jié)果顯示術(shù)后6小時(shí)內(nèi)SBP最大值與90天預(yù)后及sICH發(fā)生率顯著相關(guān),最小值與預(yù)后非線性相關(guān),均值與預(yù)后無顯著相關(guān)。Chu等[32]分析了一項(xiàng)涉及164例MT術(shù)后成功再通患者的研究。研究中所有患者血壓管理目標(biāo)均<140 mmHg,術(shù)后24小時(shí)血壓數(shù)據(jù)以每6小時(shí)為一段被拆分為4段進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示術(shù)后6小時(shí)內(nèi),SBP及DBP均值、最大值、波動(dòng)性等多個(gè)血壓指標(biāo)均與預(yù)后顯著相關(guān),而6～24小時(shí)時(shí)間段內(nèi)血壓指標(biāo)與患者90天預(yù)后無顯著相關(guān)。與此類似,Zhang等[33]關(guān)于163例成功再通患者的回顧性分析結(jié)果同樣提示,僅術(shù)后前6個(gè)小時(shí)的血壓水平與患者預(yù)后顯著相關(guān)。

六、部分重要亞組情況

目前大部分文獻(xiàn)常用全體MT術(shù)后患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,部分文獻(xiàn)特別關(guān)注了成功再通患者,然而AIS患者術(shù)后情況受多種因素影響,因此更多特別的亞組值得進(jìn)一步關(guān)注。

一篇研究顯示在基于腦小血管病類型及程度所分的各亞組中,強(qiáng)化降壓組與常規(guī)降壓組腦出血(ICH)發(fā)生率及90天功能預(yù)后均無顯著差異[34]。

Ma?er等[35]認(rèn)為AIS伴高血壓病病史患者較無高血壓病病史患者的預(yù)后更差可能與腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度激活相關(guān),相較術(shù)前使用其他類型降壓藥物的患者,使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的患者發(fā)病NIHSS更低,出血發(fā)生率更低,但90天不良預(yù)后率無顯著差異。

Nisar等[36]對(duì)220例MT術(shù)后患者分析結(jié)果顯示,不同的術(shù)前側(cè)支循環(huán)水平下,術(shù)后血壓參數(shù)與90天功能預(yù)后及死亡的相關(guān)性不同。對(duì)于側(cè)支循環(huán)水平較差患者,較高的術(shù)后SBP均值、最大值及平均動(dòng)脈壓與較差的預(yù)后相關(guān),但在側(cè)支循環(huán)水平較好患者中并無此相關(guān)性。這可能意味著側(cè)支循環(huán)水平較差患者,其對(duì)較高血壓所造成風(fēng)險(xiǎn)的代償能力較低,更應(yīng)該重視其血壓管控;同時(shí)側(cè)支循環(huán)水平較好的患者,其不良預(yù)后可能由其他原因?qū)е隆?/p>

七、相關(guān)前瞻性研究進(jìn)展

基于上述回顧性研究結(jié)果,目前已有多項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)探索術(shù)后血壓的最佳管理目標(biāo)。

BP-TARGET研究[37]結(jié)果顯示,在324例前循環(huán)成功再通患者中,相較于非強(qiáng)化降壓(140～185 mmHg),強(qiáng)化降壓(100～129 mmHg)并不能降低24～36小時(shí)顱內(nèi)出血的發(fā)生率及90天不良預(yù)后發(fā)生率。然而這一結(jié)果可能與其標(biāo)準(zhǔn)組與強(qiáng)化組血壓均值差異較小(128 mmHg比138 mmHg)有關(guān),同時(shí)由于種種原因,該研究終止時(shí)并未達(dá)到其預(yù)期入組例數(shù),這也可能導(dǎo)致該研究結(jié)果檢驗(yàn)效能降低。該研究的一項(xiàng)二次分析結(jié)果顯示,該研究報(bào)道的結(jié)果不受年齡、高血壓病病史、閉塞位置、是否溶栓及入院SBP的影響,但對(duì)于糖尿病患者,強(qiáng)化降壓治療與良好預(yù)后可能相關(guān)[38]。

ENCHANTED2/MT研究[39]于2020～2022年在我國(guó)納入821例大血管閉塞(包括前循環(huán)及后循環(huán))、發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行MT獲得成功再通并在術(shù)后3小時(shí)內(nèi)發(fā)生血壓≥140 mmHg持續(xù)超過10分鐘的患者,隨機(jī)分配為強(qiáng)化降壓組(SBP<120 mmHg)及非強(qiáng)化降壓組(140～180 mmHg)并維持至術(shù)后72小時(shí)。結(jié)果顯示與非強(qiáng)化降壓組相比,強(qiáng)化降壓組患者90天功能預(yù)后更差,同時(shí)7天內(nèi)END/死亡發(fā)生率顯著增加,90天生活質(zhì)量(EQ-5D-5L量表進(jìn)行評(píng)估)顯著下降,sICH發(fā)生率及90天全因死亡率無顯著差異。

由于ENCHANTED2/MT研究的結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓可能對(duì)患者有害,OPTIMAL-BP研究提前終止并進(jìn)行了分析,共完成納入305例,結(jié)果同樣顯示與常規(guī)治療組(術(shù)后24小時(shí)SBP 140～180 mmHg)相比,強(qiáng)化降壓組(術(shù)后24小時(shí)SBP<140 mmHg)90天良好預(yù)后率更差。

已有多項(xiàng)大型研究公布的相關(guān)研究結(jié)果顯示,成功再通后強(qiáng)化降壓不利于患者預(yù)后,這與前期諸多回顧性研究結(jié)果并不一致。導(dǎo)致前瞻性研究與回顧性研究結(jié)果較大差異的原因可能是由于兩種研究所包含的患者有以下差別:(1)前瞻性研究多篩選術(shù)后短期內(nèi)血壓較高患者,因此排除了術(shù)后血壓較低的患者,而術(shù)后血壓持續(xù)較低的患者其高血壓病患病率可能低于術(shù)后血壓較高患者,高血壓病病史本身可能通過多種途徑影響AIS患者的預(yù)后。(2)急性缺血性卒中后許多患者血壓常會(huì)反應(yīng)性升高,成功再通后血管阻力下降,部分患者血壓可在短期內(nèi)自行下降,然而術(shù)后血壓持續(xù)較高患者,可能在再通后存在無復(fù)流等情況,這些情況均可能導(dǎo)致較差的預(yù)后?；仡櫺匝芯恐星罢呖蓪?dǎo)致預(yù)后較好組患者總體血壓較低,但在前瞻性研究中,術(shù)后血壓早期自行下降患者可能已被排除,這一情況也可能導(dǎo)致兩種研究結(jié)果差異較大。

綜上所述,MT術(shù)后的最優(yōu)血壓管理方案目前尚不明確,雖然回顧性研究多認(rèn)為術(shù)后較低的血壓可能與良好預(yù)后相關(guān),但已有相關(guān)RCT結(jié)果并不支持術(shù)后強(qiáng)化降壓治療,這一現(xiàn)狀迫使我們更加審慎地考慮血壓水平對(duì)取栓后患者病情發(fā)展的影響,重新思考其可能的關(guān)系及影響因素。同時(shí),考慮患者的個(gè)體差異,血壓在不同情況下對(duì)預(yù)后的影響及如何根據(jù)不同患者特征制定合適的血壓管理方案也逐漸得到更多關(guān)注。