《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》解讀

韓云飛 朱武生

腦血管病是我國居民首位死亡原因,其中約80%為缺血性卒中[1],尤其大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中往往病情重、預(yù)后差,給個人、家庭、社會帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2015年相繼發(fā)表的幾項大型臨床研究結(jié)果證實,早期血管內(nèi)治療能夠顯著改善大血管閉塞性急性缺血性卒中患者的良好功能結(jié)局[2-6]?！吨袊毙匀毖宰渲性缙谘軆?nèi)介入診療指南2018》(簡稱指南2018)發(fā)布以來,又有一系列新的臨床研究出現(xiàn),在治療理念、適用范圍及技術(shù)層面提供了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及其腦血管病學(xué)組和神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組組織國內(nèi)的本領(lǐng)域?qū)＜?結(jié)合近4年來新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我國實際情況,制定并發(fā)布了《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》(簡稱指南2022),對該疾病的適應(yīng)證和禁忌證、血管內(nèi)再通技術(shù)的選擇、圍手術(shù)期管理進行了廣泛更新,并增加了流程管理、體系建設(shè)和人員培訓(xùn)部分,為急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療提供質(zhì)量控制規(guī)范。本文對指南2022的主要內(nèi)容進行解讀,以期更好地指導(dǎo)臨床實踐。

一、早期血管內(nèi)介入治療患者的篩選

在臨床診療工作中,篩選出適合血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者是我們首要完成的工作。指南2022對適應(yīng)證作了部分修訂,刪除“年齡在18歲以上”的條目,并不再對年齡進行特殊要求。近年研究結(jié)果顯示,對于大血管閉塞性急性缺血性卒中,盡管取栓治療后高齡(>80歲)患者相對于正常年齡患者存在較高的死亡率和不良預(yù)后,但相對于單純藥物治療,高齡患者可能仍能夠從取栓中獲益,年齡并非取栓治療的禁忌證[7]。在臨床工作中,對高齡患者取栓需進行充分評估及個體化選擇,包括患者術(shù)前的身體情況及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS)評分等。此外,研究顯示早期血管內(nèi)治療同樣可改善兒童大血管閉塞性急性缺血性卒中患者的神經(jīng)功能結(jié)局,其安全性與成年患者相比無明顯差異[7]。禁忌證方面,指南2022對術(shù)前血糖及血壓不再作過多限制(過高的血壓或血糖大多可在術(shù)前有效控制),便于更多大血管閉塞患者從中獲益,但是一定要排除低血糖。

為快速篩選出能夠從血管內(nèi)治療獲益的腦大動脈閉塞患者,術(shù)前評估十分重要。臨床評估量表可預(yù)測患者是否為大血管閉塞性病變,其中NIHSS最為常用。Meta分析顯示,患者NIHSS評分≥10分時,責(zé)任血管為大血管的可能性約為80%[8]。此外,術(shù)前評估還包括影像學(xué)評估和其他輔助檢查的評估。在指南2022中除推薦常規(guī)的頭部CT或MRI、血液常規(guī)、生化及凝血功能檢查外,還推薦有條件的中心將人工智能應(yīng)用到卒中自動化影像分析、臨床輔助決策和預(yù)后預(yù)測等方面[9],為人工智能開拓廣闊的醫(yī)療應(yīng)用前景。同時,指南2022再次強調(diào)應(yīng)盡量縮短檢查準(zhǔn)備時間,避免延誤治療時機。

二、流程管理、體系建設(shè)和人員培訓(xùn)

這部分內(nèi)容是指南2022較指南2018的新增內(nèi)容,對院內(nèi)外卒中綠色通道組織管理具有重要意義。高效的流程管理可讓早期血管內(nèi)治療得以快速實施,有利于腦血管再通及改善神經(jīng)功能結(jié)局。流程管理包括院前轉(zhuǎn)運、院內(nèi)轉(zhuǎn)運及橋接治療實施等方面。

院前轉(zhuǎn)運包括逐級轉(zhuǎn)運模式和直接轉(zhuǎn)運模式[10]。逐級轉(zhuǎn)運模式采用早期靜脈溶栓溶解或縮小血栓,可提高血管首次再通率,但存在延誤血管內(nèi)治療啟動時間的缺點[11]。直接轉(zhuǎn)運模式有利于減少轉(zhuǎn)運產(chǎn)生的時間延誤,節(jié)省血管內(nèi)治療的啟動時間。研究發(fā)現(xiàn),直接轉(zhuǎn)運模式較逐級轉(zhuǎn)運模式縮短了發(fā)病到血管內(nèi)治療的時間,預(yù)后良好比例更高[11-12]。

院內(nèi)延誤也可能影響早期血管內(nèi)治療患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局。多項血管內(nèi)治療卒中試驗高效再灌注評價研究(HERMES)[13]的Meta分析結(jié)果顯示,相比標(biāo)準(zhǔn)藥物治療,越早完成動脈穿刺,血管內(nèi)治療的相對獲益比越高。因此,在院內(nèi)卒中團隊管理中,需要做好組織化管理、完善優(yōu)化流程,對符合血管內(nèi)治療適應(yīng)證的患者盡早實施血管內(nèi)治療。

大血管閉塞并符合靜脈溶栓條件的急性缺血性卒中患者,能否跨過靜脈溶栓直接進行機械取栓尚存爭議。我國2項高質(zhì)量、多中心隨機對照試驗DIRECT-MT[14]和DEVT[15]研究證實大血管閉塞性急性缺血性卒中的直接取栓不劣于橋接治療(靜脈溶栓聯(lián)合取栓)。但其后的SKIP[16]、MR CLEAN NO-IV[17]、SWIFT DIRECT[18]和DIRECT-SAFE[19]研究并未發(fā)現(xiàn)直接取栓不劣于或優(yōu)于橋接治療。隨后對上述研究的Meta分析結(jié)果顯示,尚不能證實直接取栓不劣于橋接治療[20]。基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),指南2022對于發(fā)病4.5 h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞性急性缺血性卒中患者,符合條件者仍推薦靜脈溶栓-血管內(nèi)介入的橋接治療模式(I級推薦,A級證據(jù));能夠快速啟動血管內(nèi)治療的卒中中心,患者經(jīng)充分評估可越過靜脈溶栓直接行血管內(nèi)治療,但臨床獲益需進一步證實(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。

急性缺血性卒中的早期處理需多學(xué)科相互協(xié)作,離不開高效的組織管理、完備的體系建設(shè)和人員培訓(xùn)工作。通過構(gòu)建綠色通道體系完成靜脈溶栓和機械取栓治療,可改善急性缺血性卒中患者預(yù)后[21]。體系建設(shè)包括卒中急救網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建以利于快速準(zhǔn)確分流患者并縮短治療延誤,包括卒中防治數(shù)據(jù)庫的建立以助于加強質(zhì)控管理,提高卒中治療水平并改善預(yù)后[22]。

三、血管再通技術(shù)的選擇

1.取栓技術(shù):目前腦血管介入再通技術(shù)主要包括支架取栓、血栓抽吸、血栓抽吸聯(lián)合支架取栓、動脈溶栓和急性期血管成形及支架置入技術(shù)等。近十年來多項臨床研究探索超早期機械取栓在急性缺血性卒中的治療作用,其中支架取栓技術(shù)的循證證據(jù)相對充分,MR CLEAN研究[23]、SWIFT PRIME研究[24]、EXTEND-IA研究[25]、ESCAPE研究[26]、REVASCAT研究[27]和急性缺血性卒中動脈取栓試驗及費效評估(THRACE)研究[28]結(jié)果均表明,采用支架樣取栓器治療前循環(huán)大血管閉塞所致的急性缺血性卒中患者,較單純靜脈溶栓能明顯增加患者的血管再通率,改善預(yù)后且安全終點事件無明顯增加。

近年來,血栓抽吸已成為另一種重要的機械取栓技術(shù)。理論上對負(fù)荷較大、質(zhì)地較硬的血栓栓塞,直接抽吸的取栓效果可能更好。接觸抽吸與支架取栓成功再通比較試驗(ASTER)研究[29]和直接抽吸與支架取栓作為首選方法的比較試驗(COMPASS)研究[30]顯示,兩組之間成功再通率及顱內(nèi)出血率均無明顯差異。另有Meta分析比較了血栓抽吸與支架取栓對急性基底動脈閉塞再通治療預(yù)后的影響[31],結(jié)果表明血栓抽吸組成功再通率更高、耗時更短,提示血栓抽吸在后循環(huán)大血管閉塞中可能略具優(yōu)勢。

此外,多種血栓抽吸聯(lián)合支架取栓的技術(shù)也逐漸出現(xiàn),顯示出良好的血管再通效率,可用于單純機械取栓或血栓抽吸失敗后的補救治療,也可作為首次再通方案使用。一項納入450例急性前循環(huán)大血管閉塞性急性缺血性卒中患者的研究,將患者分為血栓抽吸組、支架取栓組和血栓抽吸聯(lián)合支架取栓組,結(jié)果顯示聯(lián)合組成功再通率最高[32]。另一項Meta分析結(jié)果也表明,聯(lián)合治療組成功再通率更高。隨著術(shù)者對取栓一次再通的追求,血栓抽吸聯(lián)合支架取栓技術(shù)可能被越來越多地優(yōu)先采用。

動脈溶栓對于腦大動脈閉塞治療作用有限,常作為補救治療,而非主要治療[33]。急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)亦常用于大血管閉塞性急性缺血性卒中取栓失敗的補救治療,但需權(quán)衡支架置入后出血和再閉塞風(fēng)險。指南2022推薦顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術(shù)和(或)支架置入術(shù)可用于急性缺血性卒中的血流重建。顱內(nèi)動脈血管成形術(shù)/支架置入術(shù)可能是取栓失敗的補救治療。

2.不同血管閉塞部位的治療策略:對于不同的腦血管閉塞部位,需要采取針對性的血管內(nèi)治療策略也不同。對于大腦中動脈M1段、頸動脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者,血管內(nèi)治療的研究證據(jù)充分。而對于大腦中動脈M2段閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者,血管內(nèi)治療是否獲益,目前尚不明確,需綜合評估M2段閉塞后的神經(jīng)功能缺損、臨床癥狀、取栓的難易程度、癥狀性出血風(fēng)險等,權(quán)衡獲益及風(fēng)險后決定取栓與否。對于后循環(huán)缺血性腦卒中,隨著ATTENTION研究[34]和BAOCHE研究[35]結(jié)果的公布,機械取栓對于椎基底動脈大血管閉塞的臨床療效也得到驗證。此外,對于顱內(nèi)外串聯(lián)病變,是否應(yīng)同期置入顱外段支架及后續(xù)的抗血小板治療方案,目前仍有爭議,可在權(quán)衡出血和再閉塞風(fēng)險后,采取個體化血管內(nèi)治療策略[36]。

四、圍手術(shù)期管理

血壓管理、抗栓藥物使用及麻醉方式的選擇是圍手術(shù)期管理中臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注的問題。目前關(guān)于急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療圍術(shù)期血壓管理策略尚未完全明確[37]。指南2022推薦基線血壓管理方面,建議血管內(nèi)治療前血壓控制在180/105 mmHg以下。在血管內(nèi)治療術(shù)后血壓管理方面,應(yīng)當(dāng)根據(jù)血管再通狀態(tài)對血壓進行管理。最近發(fā)表的Enchanted-2/MT研究[38]結(jié)果證實,與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療(收縮壓140～180 mmHg)相比,大血管閉塞性急性缺血性卒中機械取栓后成功再灌注[術(shù)后即刻擴展的腦梗死溶栓(eTICI)分級2b/2c/3級]患者行術(shù)后強化降壓治療(收縮壓<120 mmHg)可能導(dǎo)致90天改良Rankin量表功能預(yù)后不良,提示再通術(shù)后血壓不宜下降太低。

抗血小板藥物是急性缺血性腦血管病治療的基石,在很大程度上影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸。目前缺乏急性缺血性卒中介入治療圍手術(shù)期抗血小板藥物使用的直接研究證據(jù),未來仍需質(zhì)量更高的臨床試驗進一步證實。此外,對于橋接治療合并急診支架置入術(shù)患者,是否需加用抗血小板藥物和用藥的時機及劑量仍存在爭議。近年來靜脈應(yīng)用抗血小板藥物如替羅非班等,成為臨床常用的血管再通術(shù)中治療措施之一[39]。

麻醉方式的選擇同樣是圍手術(shù)期管理研究探討的熱點問題,美國神經(jīng)介入外科學(xué)會和神經(jīng)重癥監(jiān)護學(xué)會專家共識推薦應(yīng)根據(jù)患者的臨床特點個體化選擇麻醉方式[40]。臨床實踐中,術(shù)者需綜合考慮患者的意識水平、煩躁程度及導(dǎo)管室條件等,優(yōu)先選擇局部麻醉或清醒鎮(zhèn)靜,對伴有意識水平明顯下降、躁動嚴(yán)重、無呼吸道保護反射、呼吸障礙的患者優(yōu)先行全身麻醉。

五、小結(jié)

大血管閉塞性急性缺血性卒中已成為嚴(yán)重危害我國人民健康的重要疾病之一,規(guī)范化管理、診斷和介入治療對于降低其致死致殘率、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。指南2022納入近年來最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),為廣大臨床醫(yī)師提供了急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療規(guī)范化管理模式。但值得注意的是,指南2022中仍有一些問題尚不明確或存在爭議,未來有待新的高質(zhì)量臨床研究進一步探究。