基于綜合藥物管理評價的老年患者藥物相關問題的藥學服務模式探索Δ

龔 輝 ，李 晨 ，單 青 ，劉 偉 ，陳 洪 ，趙 氚 ，鄒 慧 ，黃轉青 ，陳孟莉 #（.中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科，北京 008；2.中國人民解放軍總醫(yī)院研究生院，北京 008；.中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學創(chuàng)新研究部轉化醫(yī)學中心，北京 008；.中國人民解放軍第六醫(yī)學中心干部診療科，北京 008；.中國人民解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)門診部，北京 008；.中國人民解放軍第9醫(yī)院眼科，甘肅酒泉 7000）

我國已經步入老齡化社會，截至2019年，65歲以上人口已達到1.645 億，其中80 歲以上人口有2 600 萬；預計到2050 年，我國將有3.65 億人口達到65 歲以上，1.15億人口達到80歲以上[1]。在老年患者中，常存在多病共存、肝腎功能減退以及多重用藥的現(xiàn)象[2]，因此藥物相關問題（drug-related problems，DRPs）的發(fā)生風險也較高。隨著人口老齡化加劇，DRPs 帶來的公共衛(wèi)生負擔將日益凸顯。澳大利亞藥學會發(fā)布的綜合藥物管理評價（comprehensive medication management review，CMMR）指南旨在指導藥師的藥物審查工作，在以患者需求為中心的前提下，提高用藥適宜性，減少藥源性損害，改善患者健康結局[3]。本研究通過分享基于CMMR 的老年患者藥學服務模式，調查老年患者DRPs 的發(fā)生率及問題類型，評價該模式對老年患者臨床結局的影響以及對老年患者的意義與價值，為該模式在更多醫(yī)療機構應用提供參考。

1 基于CMMR建立老年患者藥學服務模式

1.1 人員與設施

依托基層醫(yī)療機構門診部或干休所門診部設立獨立的合理用藥咨詢診室1間，內有電腦、打印機、血壓計等硬件設施，并配有合理用藥宣傳手冊若干種。診室由2名臨床藥師全天出診。

1.2 藥學服務流程

保健醫(yī)師轉診、患者或其照護者主動咨詢是臨床藥師接診的主要途徑。出診采取面診和電話訪談相結合的方式，每位患者就診時間約30～60 min。隨訪采取門診復診、電話隨訪、預約上門指導等形式了解保健醫(yī)師或患者對DRPs 的處置情況。臨床藥師參考CMMR 實施步驟要點，結合藥學門診實際情況，形成老年患者藥學服務新模式，即評估-干預-再評估的閉環(huán)藥學服務模式（圖1）。

圖1 基于CMMR的老年患者藥學服務流程

1.2.1 門診咨詢前準備工作

由保健醫(yī)師、患者本人或其照護者，或其他醫(yī)療保健人員提出藥學服務需求，并預先準備好患者的患病史、用藥清單等相關病歷資料。臨床藥師根據(jù)患者藥學服務需求準備相關材料（如宣教資料等），并對可能潛在的DRPs作出初步判斷。

1.2.2 建立藥學服務檔案

臨床藥師通過問診、收集患者自行準備的病史資料、調取診療記錄等方式獲取患者信息，并為患者建立藥學服務檔案。檔案內容主要包括：（1）患者基本信息——性別、年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、文化程度等，以及患者個人史如吸煙史、飲酒史等。（2）疾病及用藥信息——獲取患者現(xiàn)病史、既往史及家族史等相關疾病信息，以及相關檢驗檢查結果。使用查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）對患者共病負擔進行評分（評分越高，患者情況越差）[4]。臨床藥師基于患者病歷檔案和問診咨詢情況梳理患者用藥清單，用以進一步評估患者DRPs。（3）老年綜合征評估——為患者提供個性化藥學服務，通過評估了解患者的生活功能狀態(tài)，并為患者提供免費血生化檢測?；颊咚ト鯛顟B(tài)應用Edmonton衰弱量表評分評估，總分≥6 分認為患者存在衰弱，＜6分則無衰弱[5]?；颊咚哔|量使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估，以總分≥7 分認為患者存在睡眠障礙，總分＜7 分則睡眠正常[6]?；颊咴诤炇鹬橥鈺蠼邮苎Ｒ?guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等實驗室檢查。

1.2.3 識別與評價DRPs

在考慮以患者為中心的前提下開展藥物審查，審查每種藥物的使用目的、需求、有效性與安全性。潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication，PIM）篩查利用中國老年人潛在不適當用藥判斷標準[7]和老年人處方遺漏篩查工具（screening tool to alert to right treatment，START）[8]。用藥依從性評價采用Morisky 量表評分評價，以總分≤6分為用藥依從性差，總分＞6分為用藥依從性良好[9]。藥物-藥物相互作用評估選用Micromedex 數(shù)據(jù)庫。其他類別DRPs，如藥物-疾病相互作用則依據(jù)臨床藥師個人專業(yè)知識進行判斷。上述各類DRPs根據(jù)歐洲藥學監(jiān)護聯(lián)盟（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）藥物相關問題分類系統(tǒng)（V9.1）[10]進行記錄管理。

1.2.4 撰寫藥學服務記錄表

臨床藥師根據(jù)DRPs 制定個性化干預措施，如藥物重整、處方精簡等，并將介入方案和DRPs相關信息通過藥學服務記錄表（圖2）向保健醫(yī)生和患者進行反饋。臨床藥師可通過面診進行用藥指導，或與保健醫(yī)生合作調整患者藥物治療方案，或向?？崎T診轉診，以期解決患者DRPs。

圖2 藥學服務記錄表

1.2.5 隨訪與評估DRPs

臨床藥師通過隨訪了解患者或保健醫(yī)生對DRPs的處置情況，評估DRPs。若DRPs 得以解決，則留存藥學服務檔案以備后查；若DRPs未解決，則制定下一步介入方案。

2 基于CMMR的老年患者藥學服務效果分析

2.1 資料與方法

2.1.1 研究對象

招募2021 年5 月－2022 年8 月在基層醫(yī)療機構門診部或干休所門診部就診的老年患者為研究對象。納入標準包括：（1）年齡≥65 歲；（2）患有至少1 種慢性疾??；（3）長期服用至少1種藥物。排除標準包括：（1）無法配合完成調查問卷者；（2）臨床資料不全，無法進行統(tǒng)計者。

2.1.2 樣本量計算

樣本量（n）的計算公式為n＝（）2×p×（1－p）[11]，當顯著水平α＝0.05 時，標準化分數(shù)Z1-α/2＝1.96；根據(jù)既往研究報道老年患者DRPs 的發(fā)生率p為45.6%[12]，允許誤差δ＝0.07，計算得到n＝198；假設無效問卷為15%，則至少需要n＝233。

2.1.3 倫理審查

本研究已得到中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審查和批準（倫理批號：倫審第S2020-545-01號）。

2.1.4 研究方法

本研究基于上述藥學服務模式，通過橫斷面調查，分析老年患者DRPs的發(fā)生率及分類。參考國家醫(yī)保藥品目錄藥品分類代碼對患者使用的藥品進行分類統(tǒng)計，參考國際疾病分類第十一次修訂本對患者所患疾病進行分類統(tǒng)計。通過自身前后對照，分析老年患者自初診時（干預前）至2023 年5 月（干預后）的1 年內住院率、1年內藥物不良反應（adverse drug reaction，ADR）發(fā)生率、用藥依從性評分、用藥數(shù)量、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterin，LDL-C）水平變化情況。

2.1.5 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2019 軟件對數(shù)據(jù)進行記錄管理，以SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）描述，計量資料以±s或中位數(shù)（Q1，Q3）描述。分類變量的組間比較采用McNemar’s檢驗，連續(xù)變量的組間比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2.2 結果

2.2.1 研究對象的疾病及用藥情況

根據(jù)納排標準，本研究共招募研究對象335例，由于部分患者調查問卷信息收集不全，最終納入317 例進行統(tǒng)計分析?；颊叩哪挲g為（73.05±8.92）歲?；颊咚技膊≌急扰徘?位的類別分別為“原發(fā)性高血壓”“高脂蛋白血癥”“慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）”“骨骼及關節(jié)疾病”“糖尿病”。患者所服用藥物占比排前5位的類別分別為“XC10 調節(jié)血脂藥”“XC08 鈣通道阻滯劑”“XA11 維生素類”“XC09 作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物”“XA10 糖尿病用藥”；有120 例（37.9%）患者使用至少1 種中成藥?；颊叩乃ト鯛顟B(tài)評分為（2.73±2.79）分，有48 例（15.1%）存在衰弱；睡眠質量評分為（6.12±3.96）分，有123 例（38.8%）存在睡眠障礙；用藥依從性評分為（7.36±1.16）分，有54 例（17.0%）的用藥依從性差；每例患者用藥（4.17±4.21）種，有108 例（34.1%）患者存在多重用藥；CCI 為（4.96±2.72）分，有193 例（60.9%）患者的CCI≥4 分，說明患者普遍共病負擔較重。

2.2.2 DRPs的發(fā)生率與分類

317 例研究對象中，有203 例（64.0%）發(fā)生了DRPs，共發(fā)生DRPs 326 例次，平均每人1.03（0～7）例次；占比最高的DRPs 類型是“P2.1（可能）發(fā)生藥物不良事件”，占比最高的發(fā)生原因為“C1.1 不適當用藥（依據(jù)指南或處方集）”，詳見表1。與DRPs發(fā)生相關的藥物類別占比排前5位的分別為“XC10調節(jié)血脂藥”“XN05精神安定藥”“XA10 糖尿病用藥”“XB01 抗血栓形成藥”以及“ZA16祛濕劑”。

表1 DRPs的類型及其發(fā)生原因

2.2.3 藥學服務效果評價

在本研究中，64 例老年患者完成了隨訪和信息采集。采用所建立的藥學服務模式干預后，與干預前對比，雖然用藥數(shù)量由2.00（0.00，3.00）種增至2.00（1.00，3.00）種，但患者LDL-C 水平由3.48（2.58，4.29） mmol/L下降至3.11（2.29，3.81） mmol/L，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者1年內住院率、1年內ADR發(fā)生率、用藥依從性評分變化無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表2。

表2 基于CMMR的藥學服務干預前后指標對比

3 討論

澳大利亞的藥學服務由注冊藥劑師提供，包括藥物治療方案的評估和管理、藥物信息和教育、藥物管理服務、藥物治療的持續(xù)監(jiān)測和評估，藥劑師在醫(yī)療保健團隊中扮演著重要角色，與保健醫(yī)生、護士和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員合作，確?；颊攉@得最佳的藥物治療。國內的藥學服務模式，尤其基層藥學服務尚處在探索階段，缺少統(tǒng)一的規(guī)范指導，故本研究基于CMMR模式，結合基層門診對老年慢病患者用藥管理的實踐經驗，探索適宜老年患者的藥學服務模式。

3.1 老年患者合理用藥需求日趨迫切和多樣

老年患者常罹患多種慢性疾病，本研究中半數(shù)以上的老年患者有著較重的共病負擔；與之對應的，老年患者不可避免地需要同時服用多種藥物，本研究中超過1/3 的老年患者存在多重用藥。與此同時，老年患者常因衰老而伴隨肝腎功能減退，從而導致其藥物代謝動力學和藥物效應動力學改變，如在本研究中，老年患者所患疾病占比排前5 位的就包含了CKD。以上因素使得老年患者更易發(fā)生藥物-藥物相互作用、藥物-疾病相互作用等DRPs。本研究中，64.0%的研究對象存在至少1種DRPs，1 例研究對象最多可同時存在7 種DRPs?？梢?，DRPs在老年患者中是普遍存在的，老年患者對于合理用藥的服務需求也是迫切和多樣的。

3.2 藥學服務實踐能及時發(fā)現(xiàn)并干預老年患者DRPs

老年患者復雜的健康狀況對臨床藥師的藥學服務能力提出了更高要求。臨床藥師通過個人專業(yè)知識及輔助篩查工具能夠有效甄別老年患者存在的DRPs，并利用DRPs 分類系統(tǒng)（如PCNE 分類系統(tǒng)）對DRPs 進行記錄管理，量化統(tǒng)計工作內容。在本研究中，占比最高的DRPs 類型是“P2.1（可能）發(fā)生藥物不良事件”，引起老年患者DRPs 占比最高的原因類型為“C1.1 不適當用藥（依據(jù)指南或處方集）”，其次是“C1.5 盡管存在適應證，卻未給予藥物治療或沒有給予完整的藥物治療”。臨床藥師既要關注到老年患者的用藥安全（如腎功能不全患者使用經腎代謝藥物未合理調整劑量），也要關注到老年患者藥物治療的有效性（如有患者因擔憂他汀類藥物引起肌痛等ADR 而未按醫(yī)囑服用該類藥物）。臨床藥師通過處方精簡、用藥宣教等方式調整患者用藥劑量、排除老年患者對ADR的顧慮，可更好達到藥物治療的目的，減少藥物不良事件的發(fā)生。由本研究結果可知，經干預后，老年患者的LDL-C水平有所下降。

3.3 本研究存在的問題與思考

在基于CMMR 開展老年患者藥學服務的過程中，臨床藥師逐步受到了患者及保健醫(yī)生的認可與信賴。但目前該研究仍存在如下不足：（1）在本研究中有120例（37.9%）研究對象使用了至少1 種中成藥，但由于目前沒有關于中成藥不適當使用的統(tǒng)一標準，需要臨床藥師依靠個人專業(yè)知識及藥品說明書進行判斷，使得臨床藥師的臨床決策缺乏相關循證支撐，難以具有說服力。這需要國內相關專家制定相關循證指南，指導臨床藥師進行臨床決策。（2）由于我國藥師沒有處方權，使得臨床藥師應對老年患者DRPs 的即時性大打折扣，通常需要與保健醫(yī)生進行溝通，使后者開具相關檢查、變更患者處方。這無疑增大了臨床藥師的溝通成本，且不易獲得患者的信任與支持。因此，建議相關法規(guī)政策給予臨床藥師處方權或協(xié)議處方權[13]。（3）在本研究中，受疫情影響，可能使得患者住院率、ADR發(fā)生率、用藥依從性變化未表現(xiàn)出統(tǒng)計學意義，有待于在未來研究中進一步驗證。

綜上所述，基于CMMR 開展藥學服務能夠有效地甄別老年患者DRPs，并優(yōu)化藥物治療方案。但藥學服務內容的完善還需循證證據(jù)與法律法規(guī)的進一步支持。