經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下我國多適應(yīng)證藥物定價(jià)方式探究Δ

陽豐鴻，簡金洋，劉東旭，褚淑貞 （中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211100）

多適應(yīng)證藥物（multi-indication drug）是指具有相同治療機(jī)制，能夠治療兩個以上適應(yīng)證，可用于多種疾病或疾病階段的藥物。隨著藥物研發(fā)在治療機(jī)制層面的不斷深入，單個藥物的治療機(jī)制也能夠在多種相關(guān)疾病的治療中發(fā)揮作用，從而體現(xiàn)出多適應(yīng)證的特征。2023年1月13日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022 年）》，該目錄內(nèi)藥品由2021年的2 800種增加到2 967種，其中醫(yī)保談判藥品由2021年的275種增加到363種，高值藥品如罕見病藥、抗腫瘤藥、免疫調(diào)節(jié)劑等的數(shù)量也在迅速增長。疾病病理的同源性研究推進(jìn)了藥品向多適應(yīng)證方向發(fā)展；同時(shí)，醫(yī)藥企業(yè)通過對現(xiàn)有藥品研發(fā)新適應(yīng)證來保障有效的市場競爭，這使得藥品在數(shù)量增加的同時(shí)，適應(yīng)證也在逐漸增加，同一藥品多個適應(yīng)證的醫(yī)保準(zhǔn)入也逐漸成為常態(tài)。

自2018年末國家推行醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判以來，很多高值藥品、獨(dú)家藥品及治療特殊疾病的藥品通過談判納入醫(yī)保，其中不乏多適應(yīng)證藥物（如：司美格魯肽注射液、海曲泊帕乙醇胺片等）。政策實(shí)施期間，藥物的支付標(biāo)準(zhǔn)測算機(jī)制也逐漸成熟。但目前的測算機(jī)制大多停留在單個適應(yīng)證，支付標(biāo)準(zhǔn)制定大多以專家組的經(jīng)濟(jì)學(xué)評估、醫(yī)?；鸬某惺苣芰笆袌鰴C(jī)制為依據(jù)，對于藥品出現(xiàn)多個適應(yīng)證的情況尚缺乏系統(tǒng)的研究與針對性方法。多適應(yīng)證藥物的醫(yī)保準(zhǔn)入需要考慮諸多因素，僅僅通過簡單的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)和市場機(jī)制形成的支付標(biāo)準(zhǔn)難以反映多適應(yīng)證藥物的真實(shí)價(jià)值；藥物多個適應(yīng)證在不同治療領(lǐng)域的分布也使得在采用以同類藥物為依據(jù)的參考價(jià)值測算方法來對藥物進(jìn)行定價(jià)時(shí)，難以選擇合適的參照藥物，給相關(guān)藥品的準(zhǔn)入帶來了一定的挑戰(zhàn)。除此之外，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organisation for Economic Co-operation and Development，OECD）的研究表明，藥品具有多種適應(yīng)證和不同程度的臨床效益會影響其可及性[1]。因此，在我國開展多適應(yīng)證藥物定價(jià)研究，對多適應(yīng)證藥物進(jìn)行合理的支付標(biāo)準(zhǔn)測算，形成以價(jià)值支付為導(dǎo)向的定價(jià)和準(zhǔn)入模式在提高藥品的可及性、刺激創(chuàng)新等方面具有較為重大的意義。

1 適應(yīng)證定價(jià)內(nèi)涵與國際經(jīng)驗(yàn)

適應(yīng)證定價(jià)（indication-based pricing，IBP）是對多適應(yīng)證藥物定價(jià)的一種定價(jià)模式，其定價(jià)思想是基于價(jià)值定價(jià)（value-based pricing，VBP）而產(chǎn)生的。VBP 將藥品的價(jià)值整合到能夠反映其健康產(chǎn)出的指標(biāo)當(dāng)中，即將患者獲益與價(jià)格掛鉤，從而使藥價(jià)更符合經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，但其大多針對的是藥品的單個適應(yīng)證。IBP基于VBP對單個適應(yīng)證價(jià)值的評估，通過不同的評估方式來對多適應(yīng)證藥物進(jìn)行價(jià)格測算，從而使多適應(yīng)證藥物的支付標(biāo)準(zhǔn)更能體現(xiàn)其本身價(jià)值。目前，實(shí)施IBP的典型國家對藥物價(jià)格的測算模式主要包括3類：按照不同藥品品牌定價(jià)、跨適應(yīng)證的加權(quán)平均標(biāo)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議下的單一標(biāo)價(jià)。

1.1 按照不同藥品品牌定價(jià)

瑞士、瑞典、美國等國家實(shí)行“一適應(yīng)證，一商品名”的管理模式[2]，多適應(yīng)證藥物被要求以多個商品名上市，同一藥品的不同適應(yīng)證通過申請不同的商品名確定各自的藥品編碼。在醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)，藥品通過適應(yīng)證進(jìn)行分類管理，在實(shí)施參考定價(jià)時(shí)，根據(jù)適應(yīng)證分類選擇各自的參照藥物，從而制定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。如表1所示，在瑞典，瑞士Novartis公司的依維莫司片（everolimus）在用于不同適應(yīng)證時(shí)擁有不同的商品名，且劑量規(guī)格、支付標(biāo)準(zhǔn)也有所區(qū)別[3]。

表1 依維莫司片（everolimus）各個適應(yīng)證在瑞典的商品名、規(guī)格及支付標(biāo)準(zhǔn)

按照品牌定價(jià)的方式滿足多適應(yīng)證藥物治療不同適應(yīng)證有著不同健康產(chǎn)出的初衷，符合同一藥物治療不同適應(yīng)證有著不同臨床價(jià)值的原則。盡管這種管理模式符合醫(yī)保精細(xì)化的目標(biāo)，但實(shí)施起來還需要一系列配套制度支持。我國目前針對多適應(yīng)證藥物采取的管理仍為“一通用名，一商品名”模式，藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入、報(bào)銷、管理按照通用名來進(jìn)行，并不具備實(shí)施按照品牌定價(jià)的管理框架。若強(qiáng)行實(shí)施按品牌定價(jià)，可能會得不償失，造成管理混亂。另外，有學(xué)者認(rèn)為按照品牌定價(jià)本質(zhì)上是一種價(jià)格歧視[4]，同種藥物對不同疾病的患者采用不同的定價(jià)使得患者沒有消費(fèi)者剩余，在市場中處于被動地位。該方式還存在一定的政策風(fēng)險(xiǎn)：在藥品各個適應(yīng)證價(jià)值差別較大的情況下，患者、藥品購買方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過購買低價(jià)值適應(yīng)證藥品來治療高價(jià)值疾病或者滿足績效需求，這些道德風(fēng)險(xiǎn)使得藥品生產(chǎn)、流通方的利益受到損害；且套利行為在很大程度上將誘使醫(yī)藥企業(yè)撤回申請低價(jià)值適應(yīng)證來減少損失[2]，這會降低藥品的可及性。綜上，該方式短期內(nèi)不適合在我國推廣。

1.2 跨適應(yīng)證的加權(quán)平均標(biāo)價(jià)

德國對多適應(yīng)證藥物采用加權(quán)平均標(biāo)價(jià)的模式[2]。在德國，藥品的準(zhǔn)入需要提交價(jià)值評估申請，聯(lián)邦聯(lián)合委員會[Gemeinsamer Bundesausschuss（德語），G-BA]根據(jù)實(shí)際情況確定藥品各個適應(yīng)證的參照藥物，并交由醫(yī)療質(zhì)量和效率研究所[Institut fur Qualitat und Wirtschaflichkeit im Gesundheitswesen（德語），IQWiG]評估附加治療效益。通常IQWiG會對適應(yīng)證的發(fā)病率、不良反應(yīng)、健康相關(guān)生活質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行綜合考量，用來確定藥品各個適應(yīng)證的附加治療效益。G-BA 通過IQWiG 給出的評估報(bào)告，明確該藥品的患者群體、附加治療效益范圍以及是否進(jìn)行醫(yī)保支付。對于過評的藥品，G-BA會對其申報(bào)的各個適應(yīng)證進(jìn)行價(jià)值評估、用量估計(jì)，并通過綜合考慮其適應(yīng)證價(jià)值附加等級來確定各個適應(yīng)證的權(quán)重，通過加權(quán)平均的形式確定藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)[5]。表2為美國Johnson & Johnson公司的醋酸阿比特龍（zytiga）在德國的醫(yī)保準(zhǔn)入情況[6]，G-BA 針對其兩個適應(yīng)證選擇了不同的參照藥物，并通過獨(dú)立測算形成了統(tǒng)一的加權(quán)支付標(biāo)準(zhǔn)。

表2 醋酸阿比特龍（zytiga）在德國的支付標(biāo)準(zhǔn)測算

采用加權(quán)平均標(biāo)價(jià)的模式可以充分考慮藥品治療各個適應(yīng)證的價(jià)值，在藥品單個適應(yīng)證價(jià)值評估體系、支付標(biāo)準(zhǔn)形成所需配套措施完善的情況下具有一定的實(shí)操性，盡管其在流行病學(xué)測算、利益相關(guān)者管理、市場預(yù)估方面尚存在一定的復(fù)雜性[7]。加權(quán)平均標(biāo)價(jià)的測算模式相較于按照品牌定價(jià)而言，在我國具有更多的配套政策支持，實(shí)施也更為方便快捷。但是在眾多采用加權(quán)平均標(biāo)價(jià)的國家中，部分藥物在新增適應(yīng)證后，出現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)不降反增的情況[8]，這與我國醫(yī)?；鸬目刭M(fèi)理念并不相符。另外，采用加權(quán)平均標(biāo)價(jià)的方式在患者人數(shù)的確定方面主要依靠預(yù)算的形式，這也為支付標(biāo)準(zhǔn)的測算帶來一定的不確定性。因此，在采取該方式進(jìn)行多適應(yīng)證定價(jià)時(shí)，應(yīng)充分考慮藥品各個適應(yīng)證之間的價(jià)值差距和同治療機(jī)制之間的聯(lián)系，并對其新適應(yīng)證的申報(bào)、定價(jià)方面作出限制，同時(shí)還需要規(guī)范適用藥品范圍，因品種制宜地進(jìn)行合理的分類管理。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議下的單一標(biāo)價(jià)

多適應(yīng)證藥物在英國[9]、意大利[10—11]等國家實(shí)施單一標(biāo)價(jià)的管理模式。在意大利和英國，藥品在醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)會被設(shè)定一個支付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)藥品具有多個適應(yīng)證或者其治療單個適應(yīng)證的健康產(chǎn)出與準(zhǔn)入時(shí)所評估的標(biāo)準(zhǔn)有出入時(shí)，醫(yī)保支付方會根據(jù)與醫(yī)藥企業(yè)簽訂的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議對藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一定的折扣調(diào)整。其主要的折扣調(diào)整方式包括基于財(cái)務(wù)調(diào)整和基于結(jié)局調(diào)整兩種方式[12—13]，詳見表3。在英國，患者準(zhǔn)入計(jì)劃（patient access schemes，PAS）是定價(jià)和報(bào)銷環(huán)境的重要組成部分，各個藥品在醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)少有在適應(yīng)證水平上簽訂保密協(xié)議，價(jià)值評估對象以單個藥品為主、適應(yīng)證為輔，因此多適應(yīng)證藥物的價(jià)格調(diào)整主要在藥品水平上進(jìn)行，且大多是基于臨床證據(jù)的簡單機(jī)密折扣協(xié)議[14]。意大利采用的價(jià)格調(diào)整方式與英國相似，但藥品準(zhǔn)入的管理模式與執(zhí)行過程有所區(qū)別。不同于英國，意大利是在適應(yīng)證水平上考慮藥品對醫(yī)保基金預(yù)算的影響，以適應(yīng)證為價(jià)值評估對象，與醫(yī)藥企業(yè)簽訂不同的管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議（managed entry agreements，MEAs），用來區(qū)分適應(yīng)證間的支付標(biāo)準(zhǔn)。

表3 英國與意大利的多適應(yīng)證藥物支付標(biāo)準(zhǔn)確定與調(diào)整模式

目前，以風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)的方式主要用于抗腫瘤藥品領(lǐng)域[13]。相較于其他兩種定價(jià)方式，通過協(xié)議的形式有著更好的實(shí)操性，其與大多數(shù)國家藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入模式及管理模式都有著較好的適配性。但是其實(shí)施需要對反映藥品各個適應(yīng)證的臨床治療價(jià)值、臨床指標(biāo)改善程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估，這對衛(wèi)生技術(shù)評估體系提出了相應(yīng)的要求。

2 我國多適應(yīng)證藥物定價(jià)方式探究

通過上述對世界上主流國家多適應(yīng)證藥物定價(jià)模式的總結(jié)，本文以社會福利相關(guān)理論為支撐，從以下兩種多適應(yīng)證藥物定價(jià)方式出發(fā)，探究其優(yōu)劣及使用條件，為我國多適應(yīng)證藥物支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提供借鑒。

2.1 單一標(biāo)價(jià)

現(xiàn)階段，最高/最低價(jià)格的單一標(biāo)價(jià)是我國普遍采用的多適應(yīng)證藥物定價(jià)方式，其實(shí)施起來符合通用名管理的理念。如圖1所示，在理性經(jīng)濟(jì)人視角下，醫(yī)藥企業(yè)期望獲得更多的利潤，因此在藥品擁有多個適應(yīng)證時(shí)，醫(yī)藥企業(yè)更偏向于用最高價(jià)值的適應(yīng)證的臨床價(jià)值作為定價(jià)依據(jù)，這就會使購買該藥品用于治療臨床價(jià)值更低適應(yīng)證的患者產(chǎn)生更多的支出，此時(shí)，醫(yī)藥企業(yè)可獲得更多的利潤，但醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)會上升，藥品的可及性會降低。在此情況下，只有A適應(yīng)證的患者獲得了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益，而B、C適應(yīng)證的患者因?yàn)檫x擇使用該藥物而花費(fèi)了更多的費(fèi)用，醫(yī)藥企業(yè)獲得的溢價(jià)如圖中陰影部分。若適應(yīng)證之間的臨床價(jià)值差距過大，B、C患者會因?yàn)閮r(jià)格原因而放棄選擇該藥物，或者尋找其他的治療手段，由此使得該藥物的可及性降低。因此，在確定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保方、醫(yī)藥企業(yè)會根據(jù)市場需求、各個適應(yīng)證的臨床價(jià)值、競品情況等多方面進(jìn)行分析測算，進(jìn)而協(xié)商得出相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，但是不論如何定價(jià)，都會產(chǎn)生消費(fèi)者剩余和藥品溢價(jià)。

圖1 單一標(biāo)價(jià)示意圖

單一標(biāo)價(jià)的模式要求醫(yī)藥企業(yè)有很成熟的市場把握度，同時(shí)對藥品在醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提出了相應(yīng)的挑戰(zhàn)。醫(yī)保的目的是降低藥價(jià)、提高藥品可及性、增加社會福祉，因此在針對多適應(yīng)證藥物支付標(biāo)準(zhǔn)的制定方面，更傾向于用更低的支付標(biāo)準(zhǔn)，在確保藥品可及性的同時(shí)，降低醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)藥企業(yè)定價(jià)與醫(yī)保準(zhǔn)入目的間的差異讓使用單一價(jià)格制定多適應(yīng)證藥物的支付標(biāo)準(zhǔn)變得十分困難，通常只能通過市場機(jī)制（如集采、談判/競價(jià)）來限制藥品對醫(yī)?；鸬挠绊憽Ｒ虼?，以增加社會福祉為目的制定支付標(biāo)準(zhǔn)不能僅僅使用單一定價(jià)的方式，應(yīng)合理地進(jìn)行適應(yīng)證方面的管理，以達(dá)到企業(yè)盈利、患者得利、基金風(fēng)險(xiǎn)降低的利好局面。

2.2 IBP

IBP 最理想的方式是以單個適應(yīng)證為管理對象，從藥品的準(zhǔn)入到支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整都以適應(yīng)證為單位進(jìn)行。但目前我國藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入并未按照適應(yīng)證進(jìn)行管理，因此本文主要對通用名管理模式下的兩種IBP方式進(jìn)行探究。

2.2.1 加權(quán)平均定價(jià)

加權(quán)平均定價(jià)是依據(jù)藥品在各個適應(yīng)證的需求量和健康產(chǎn)出進(jìn)行混合加權(quán)來制定支付標(biāo)準(zhǔn)的一種形式，該方式對采用通用名管理的藥品有著很大的實(shí)操性。按照加權(quán)方式制定的支付標(biāo)準(zhǔn)反映的是藥品在市場表現(xiàn)中各個適應(yīng)證的平均價(jià)值。

如圖2所示，在采用加權(quán)平均定價(jià)時(shí)，支付標(biāo)準(zhǔn)無論處于哪種情況，都會出現(xiàn)相應(yīng)的消費(fèi)者剩余和藥品溢價(jià)。通過加權(quán)形式確定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)?；鸬闹С龊愣?，消費(fèi)者剩余與藥品溢價(jià)相等。若消費(fèi)者剩余過多，醫(yī)藥企業(yè)獲取的藥品溢價(jià)會變少，就會通過取消藥品低價(jià)值適應(yīng)證的申報(bào)來保證利潤，使得藥品的可及性下降。若藥品溢價(jià)過多，該藥品對于低價(jià)值適應(yīng)證的患者就不具備經(jīng)濟(jì)性，由此會導(dǎo)致該類患者對該藥品的需求量下降，間接地降低了藥品的可及性；此時(shí)，醫(yī)藥企業(yè)也會權(quán)衡是否需要取消藥品低價(jià)值適應(yīng)證的申報(bào)。在理性人視角下，藥品新增適應(yīng)證與原有適應(yīng)證的臨床價(jià)值相差較大，同樣會造成消費(fèi)者剩余過大或者藥品溢價(jià)過多的情況，醫(yī)藥企業(yè)依舊會通過適應(yīng)證的增減替換，最終達(dá)到所申報(bào)的適應(yīng)證具有基本一致的臨床價(jià)值。

圖2 按適應(yīng)證加權(quán)平均定價(jià)示意圖

但實(shí)際上，醫(yī)保申報(bào)準(zhǔn)入的藥品并不會有理想狀態(tài)下的適應(yīng)證增減，適應(yīng)證之間的臨床價(jià)值差異因藥品而異。若要采用加權(quán)形式制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，需要對藥品各個適應(yīng)證的需求量把握得十分準(zhǔn)確，并且藥品各個適應(yīng)證之間的臨床效用差距不能過大。由此可見，加權(quán)平均定價(jià)本質(zhì)上是單一標(biāo)價(jià)的測算方式，對于需求穩(wěn)定、適應(yīng)證價(jià)值明確的多適應(yīng)證藥物的支付標(biāo)準(zhǔn)測算有一定的科學(xué)性和實(shí)操性，在藥品新適應(yīng)證申報(bào)時(shí)，該方法可以作為藥品支付標(biāo)準(zhǔn)變化的依據(jù)。

2.2.2 基于適應(yīng)證管理的協(xié)議定價(jià)

協(xié)議定價(jià)操作十分靈活，可以用于多適應(yīng)證藥物的定價(jià)，使各個適應(yīng)證的患者都能經(jīng)濟(jì)地使用藥物。如圖3 所示，協(xié)議定價(jià)可針對每個適應(yīng)證制定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，并通過制定相應(yīng)的量價(jià)協(xié)議來限制高價(jià)值適應(yīng)證患者使用低價(jià)值適應(yīng)證藥物治療所帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套利行為。在開放市場上，這樣的情況是不被允許的，因?yàn)樵谧顦O端的情況下，醫(yī)藥企業(yè)獲取了所有消費(fèi)者剩余。這也被經(jīng)濟(jì)學(xué)家們稱為“價(jià)格歧視”。但藥品作為特殊商品，在這種“變相的價(jià)格歧視”下，無論每種適應(yīng)證的患者比例如何，所有患者都可以獲得治療。從患者角度而言，從藥品中獲得最高臨床價(jià)值的患者支付最高的價(jià)格，臨床價(jià)值較低適應(yīng)證的患者也能在其支付意愿范圍內(nèi)享受到藥品的健康產(chǎn)出；從醫(yī)藥企業(yè)角度而言，大多數(shù)藥品的邊際成本很低，賣出更多藥品意味著利潤也會更多。

圖3 按適應(yīng)證協(xié)議定價(jià)示意圖

當(dāng)然，僅僅通過對不同適應(yīng)證區(qū)分定價(jià)的方式本身并不能規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套利行為，這會導(dǎo)致醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)的利益受到損害，其實(shí)施還需要協(xié)議來保證：醫(yī)保方通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議保證合理用藥，規(guī)避套利行為與道德風(fēng)險(xiǎn)；通過與企業(yè)之間的協(xié)議保證醫(yī)?；鹬С隹煽刂疲档突痫L(fēng)險(xiǎn)。以協(xié)議的形式來進(jìn)行適應(yīng)證定價(jià)能夠使醫(yī)保部門、患者、醫(yī)藥企業(yè)三方的利益達(dá)到相對平衡。另外，與單一標(biāo)價(jià)、加權(quán)平均定價(jià)相比，協(xié)議定價(jià)有助于使藥品價(jià)格和價(jià)值保持一致，而且每個適應(yīng)證進(jìn)行獨(dú)立的評估管理后，新增適應(yīng)證不會影響原有適應(yīng)證的支付標(biāo)準(zhǔn)，能夠解決當(dāng)前多適應(yīng)證藥物定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)模糊、管理效率低的問題。

相較于其他定價(jià)模式，IBP具有靈活、實(shí)操性強(qiáng)的特點(diǎn)，且其對醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)規(guī)避更有益，但實(shí)際操作起來，其適用范圍會受到限制：單個藥物的多個協(xié)議及合同的擬定增加了行政負(fù)擔(dān)和成本；價(jià)值評估需要成熟的衛(wèi)生技術(shù)評估手段支撐，多個適應(yīng)證的評估需要大量的專業(yè)人才；數(shù)據(jù)收集依賴于健全的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施，針對治療結(jié)局制定的信息系統(tǒng)有待開發(fā)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定著藥品的使用，醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的行為博弈會使協(xié)議的制定復(fù)雜化。因此，只能通過對部分藥物開展IBP，如抗腫瘤藥物、免疫抑制劑等正在進(jìn)行醫(yī)保談判準(zhǔn)入的藥物，因?yàn)檫@些藥物對醫(yī)?；鸬挠绊戄^大，盡管其在疾病病理層面的同源性使其適應(yīng)證逐年增多，但其患者群體相對較少，相關(guān)協(xié)議的制定更容易把握，針對該類藥物IBP 的探究也能為我國藥品適應(yīng)證管理模式明確方向。

3 討論與建議

3.1 探索合理的藥品適應(yīng)證管理模式

藥品的適應(yīng)證逐漸增加，給目前的藥品管理體系帶來了新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的測算也提出了新的要求。我國采用通用名管理的模式針對藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定的手段相對單一，未能同時(shí)體現(xiàn)藥品多個適應(yīng)證的臨床價(jià)值。以往采用最低/最高價(jià)格的單一定價(jià)形式能夠較好地適配通用名管理模式，但隨著我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定的相關(guān)配套設(shè)施的建設(shè)和改革，醫(yī)保管理理念逐漸成熟，藥品目錄、編碼等方面的管理能力已經(jīng)具備，并且還在逐步發(fā)展，因此，探究按適應(yīng)證管理模式可以作為目前創(chuàng)新藥品談判準(zhǔn)入的工作重點(diǎn)。未來當(dāng)我國醫(yī)保管理體系框架能夠勝任按適應(yīng)證管理的工作時(shí)，再逐步過渡，進(jìn)一步提升醫(yī)保的精細(xì)化水平。

3.2 采用以協(xié)議定價(jià)為主、多種定價(jià)方式并存的定價(jià)模式

國際上采用IBP 的國家中，加權(quán)平均定價(jià)被廣泛使用，并且是大多數(shù)國家的首選方法[7，11]。加權(quán)的形式能夠使適應(yīng)證定價(jià)更快地實(shí)施，但是其并沒有反映出各個適應(yīng)證的臨床價(jià)值。在藥品市場中，采用加權(quán)的形式容易使競爭價(jià)格非常低的適應(yīng)證的治療藥品通過加權(quán)后最終獲得過高的價(jià)格，并使該藥品在該適應(yīng)證上的價(jià)格高于同類產(chǎn)品，一定程度上限制了患者的使用。另外，協(xié)議定價(jià)的形式具有普適性，采用最低/最高價(jià)格的單一標(biāo)價(jià)、基于適應(yīng)證管理的協(xié)議定價(jià)都需要擬定協(xié)議來支撐，需要花費(fèi)大量的管理、評估成本。因此，在制定多適應(yīng)證藥物支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要綜合考慮信息系統(tǒng)水平、實(shí)際市場情況、醫(yī)保系統(tǒng)管理能力等多方面因素，根據(jù)藥品差異性選擇不同的支付標(biāo)準(zhǔn)制定模式，形成以協(xié)議定價(jià)為主、多種定價(jià)模式為輔的格局，合理地進(jìn)行多適應(yīng)證藥物定價(jià)。

3.3 推進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)發(fā)展和用藥信息收集機(jī)制的完善

在按通用名管理的模式下，我國多適應(yīng)證藥物支付標(biāo)準(zhǔn)測算主要按照簡易算法進(jìn)行。其主要通過選擇參照藥物確定支付標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)患者人群進(jìn)行調(diào)節(jié)。該方式可以提升管理效率，對建設(shè)初期的測算專家團(tuán)隊(duì)比較友好，對真實(shí)數(shù)據(jù)和價(jià)值評價(jià)體系也沒有過多要求。在多適應(yīng)證藥物日漸增加的今天，需要更精確的算法對藥品的各個適應(yīng)證選擇多個參照藥物進(jìn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的測算，以提升最終支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與精確性。精確的算法既要依賴團(tuán)隊(duì)的資源與評審能力，更需要經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法和真實(shí)數(shù)據(jù)作為支撐。因此，推進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)發(fā)展和用藥信息收集機(jī)制的完善能夠?yàn)樗幤放R床價(jià)值的確定提供依據(jù)，也能為實(shí)施價(jià)值定價(jià)、多適應(yīng)證定價(jià)以及多元化的醫(yī)保支付策略提供信息支持。