基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭通氣治療患者中的應(yīng)用

翟琳,尚茜,李瑞

(河南省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450003)

機(jī)械通氣是臨床治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并呼吸衰竭的重要方式,可快速改善患者通氣狀況,緩解病情[1]。但由于機(jī)械通氣治療過程中患者需長時間臥床,易誘發(fā)多種并發(fā)癥,影響治療效果,因而在機(jī)械通氣治療過程中給予有效的護(hù)理干預(yù)具有重要意義[2]。督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)可對患者提前進(jìn)行評估分析,進(jìn)而采取合適的預(yù)警性干預(yù)措施,達(dá)到預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件目的[3]。而目標(biāo)管理理論通過目標(biāo)激勵使責(zé)任清楚、分工合理,有利于更好地完成組織目標(biāo)[4]?；谀繕?biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)將上述兩種干預(yù)相結(jié)合,通過預(yù)警性、督導(dǎo)、目標(biāo)激勵等方式提高護(hù)理人員積極性,確保護(hù)理措施的有效實(shí)施,有利于提高護(hù)理質(zhì)量[5]。鑒于此,本研究將基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)用于COPD合并呼吸衰竭通氣治療患者中,探討其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。采用前瞻性研究,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2022年1—12月河南省人民醫(yī)院收治的86例COPD合并呼吸衰竭患者分為兩組,各43例。對照組中男35例,女8例;年齡45～75歲,平均(60.63±6.32)歲;COPD病程4～11 a,平均(8.14±1.32)a;慢性阻塞性肺疾病全球倡議[6](global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)分級Ⅲ級7例,Ⅳ級36例;呼吸衰竭類型Ⅰ型5例,Ⅱ型38例。觀察組中男31例,女12例;年齡49～76歲,平均(61.09±6.75)歲;COPD病程5～11 a,平均(8.02±1.30)a;GOLD分級Ⅲ級4例,Ⅳ級39例;呼吸衰竭類型Ⅰ型6例,Ⅱ型37例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[7]、《內(nèi)科學(xué)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)分冊》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療;③法定代理人簽署研究知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并哮喘、肺結(jié)核等其他肺部嚴(yán)重疾病;②合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變;③合并惡性腫瘤;④合并免疫性疾病;⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;⑥合并運(yùn)動障礙或肢體殘疾;⑦合并神經(jīng)肌肉性疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組

接受常規(guī)督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)。(1)體位預(yù)警干預(yù)。護(hù)理人員及時調(diào)整ICU內(nèi)溫度及濕度,將床頭抬高45°,幫助患者不定時翻身,按摩四肢及受壓部位,觀察患者皮膚變化,預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。(2)氣道預(yù)警干預(yù)。護(hù)理人員定時觀察患者氣道分泌物的顏色、氣味、量、黏稠程度等,并采用生理鹽水對患者呼吸道進(jìn)行濕化,促進(jìn)痰液排出,同時用生理鹽水幫助患者清潔口腔。(3)并發(fā)癥預(yù)警干預(yù)。密切關(guān)注患者心率、血壓、血氧飽和度等各項(xiàng)生命體征情況,并加強(qiáng)對呼吸機(jī)工作情況的監(jiān)測,如有異常及時告知醫(yī)生,并配合醫(yī)生采取對應(yīng)處理措施;同時指導(dǎo)患者采取正確的呼吸方式,加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練。(4)護(hù)理檢查及評估。由護(hù)士長負(fù)責(zé)督導(dǎo)干預(yù)措施的實(shí)施,同時對護(hù)理人員的護(hù)理工作進(jìn)行檢查和評估。持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.3.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上接受基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)。(1)制定護(hù)理目標(biāo)。由護(hù)士長及主治醫(yī)師分析COPD合并呼吸衰竭患者在機(jī)械通氣治療過程中并發(fā)癥發(fā)生的影響因素,在護(hù)理干預(yù)前根據(jù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)制定護(hù)理目標(biāo)。(2)成立督導(dǎo)小組。由護(hù)士長為督導(dǎo)小組組長,選取3名經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士為小組成員,每日督導(dǎo)護(hù)理人員的護(hù)理工作,每日檢查護(hù)理人員護(hù)理情況,并對護(hù)理人員的護(hù)理工作進(jìn)行評估及總結(jié)。(3)目標(biāo)實(shí)施。采用早期預(yù)警評分表[9](modified early warning score,MEWS)對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,根據(jù)患者M(jìn)EWS評分進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。對于MEWS評分≤5分的患者每1 h評估1次,同時將患者床頭抬高30°～40°,并采用交叉法對管道進(jìn)行加壓包扎,使管道平直固定,避免管道扭曲或脫落等現(xiàn)象的發(fā)生。護(hù)理人員需密切觀察患者及呼吸機(jī)參數(shù),不定期評估患者呼吸節(jié)律、自主呼吸頻率是否同步呼吸機(jī),若患者出現(xiàn)人機(jī)對抗問題,立即詢問患者是否存在不適感,若存在不適感,立即告知醫(yī)生,由醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。護(hù)理人員每日幫助患者清潔口腔2次,每6 h清理患者口咽部分泌物,并做好呼吸道濕化工作,并根據(jù)患者痰液程度進(jìn)行分級氣道濕化,加濕呼吸道,促進(jìn)痰液排出,同時給予自主排痰困難的患者吸痰處理。護(hù)理人員每6 h幫助患者翻身拍背1次,同時指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,包括腹式呼吸、縮唇呼吸等,同時定期幫助患者按摩肢體,并指導(dǎo)患者對肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)等進(jìn)行屈曲、內(nèi)旋、外旋、外展等活動,預(yù)防肢體功能下降。護(hù)理人員需定時檢查患者面部等局部皮膚情況,適當(dāng)調(diào)整面罩,在不漏氣的情況下可采用海綿襯墊或紗布墊塞在面罩與面部接觸處,并定時幫助患者翻身、叩背,同時定期評估患者營養(yǎng)狀況,采取早期腸內(nèi)或腸外的營養(yǎng)支持方式,確保患者營養(yǎng)攝入,改善營養(yǎng)狀況。對于MEWS評分>6分的患者,每30 min評估1次,在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上由每日2次清潔口腔改為每日3次,每6 h清理口咽部分泌物改為每4 h清理1次,且在每次吸痰后行肺復(fù)張,護(hù)理人員按摩昏迷患者四肢,幫助活動其關(guān)節(jié)運(yùn)動。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)康復(fù)進(jìn)程。記錄兩組患者機(jī)械通氣時間、住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)時間、住院時間。(2)動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo):采用血?dú)夥治鰞x(武漢明德生物科技股份有限公司,PT1000型)檢測兩組患者干預(yù)前后的動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)水平。(3)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間并發(fā)癥(壓力性損傷、胃腸脹氣、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、下肢靜脈血栓)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)進(jìn)程

觀察組機(jī)械通氣時間、住ICU時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組康復(fù)進(jìn)程比較

2.2 血?dú)庵笜?biāo)

干預(yù)后,兩組PaCO2水平較干預(yù)前降低,PaO2水平較干預(yù)前升高,且觀察組PaCO2水平低于對照組,PaO2水平高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 并發(fā)癥

觀察組出現(xiàn)胃腸脹氣2例,下肢靜脈血栓1例;對照組出現(xiàn)壓力性損傷3例,胃腸脹氣4例,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例,下肢靜脈血栓1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(6.98%)低于對照組(23.26%)(χ2=4.440,P=0.035)。

3 討論

呼吸衰竭是COPD患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,不僅影響患者肺功能,還可誘發(fā)肺源性心臟病,危及患者生命安全。目前,臨床治療COPD合并呼吸衰竭主要通過機(jī)械通氣改善患者通氣障礙及肺功能,但有研究表明,患者在機(jī)械通氣治療過程中無法進(jìn)食,易導(dǎo)致營養(yǎng)不良,機(jī)體免疫功能低下,可增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因而在機(jī)械通氣治療過程中給予護(hù)理干預(yù)十分重要[10]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組機(jī)械通氣時間、住ICU時間、住院時間均短于對照組,表明COPD合并呼吸衰竭患者采用基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)可縮短機(jī)械通氣治療時間及康復(fù)時間。分析其原因,基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)通過成立督導(dǎo)小組、制定與實(shí)施護(hù)理目標(biāo),有利于確保護(hù)理干預(yù)的高效實(shí)施,進(jìn)而為患者提供更完善的護(hù)理措施[11]?；谀繕?biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)中護(hù)理人員對患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練,可促進(jìn)患者自主呼吸的恢復(fù),進(jìn)而縮短機(jī)械通氣治療時間,同時定期幫助患者按摩肢體,活動關(guān)節(jié),可促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù),進(jìn)而縮短患者住院時間[12]。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)后兩組血?dú)庵笜?biāo)均有改善,且觀察組改善優(yōu)于對照組,表明基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)可改善COPD合并呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)。分析其原因,基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警干預(yù)通過氣道管理、營養(yǎng)支持、呼吸訓(xùn)練等方式輔助機(jī)械通氣改善患者的通氣障礙,同時加強(qiáng)對呼吸機(jī)參數(shù)的巡視,及時調(diào)整相關(guān)參數(shù),可進(jìn)一步改善治療效果,進(jìn)而促進(jìn)血?dú)庵笜?biāo)改善[13]。此外,本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低,表明基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)可降低COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因,基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)中護(hù)理人員以降低并發(fā)癥為護(hù)理目標(biāo),在護(hù)理過程中及時清理患者口咽部分泌物,并根據(jù)患者痰液程度進(jìn)行氣道濕化,有利于促進(jìn)痰液的排出,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[14]。此外,基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)中護(hù)理人員定時幫助患者翻身、叩背,可避免長時間臥床引起壓力性損傷或下肢靜脈血栓,同時對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),有利于避免胃腸脹氣的發(fā)生[15]。

4 結(jié)論

基于目標(biāo)管理理論的督導(dǎo)式預(yù)警性干預(yù)可縮短COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療時間,改善血?dú)庵笜?biāo),同時可降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者康復(fù)。