入院時(shí)血清循環(huán)腫瘤DNA水平與上皮性卵巢癌手術(shù)預(yù)后的關(guān)系

李莉,段春紅,張惠淵

(駐馬店市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河南 駐馬店 463000)

上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer,EOC)是卵巢癌最為常見的一種病理類型,約占卵巢癌的70%[1]。以手術(shù)為主的治療方案是臨床治療EOC的重要手段,可切除腫瘤病灶,降低腫瘤負(fù)荷,提高患者整體生存率,但在實(shí)際隨訪中發(fā)現(xiàn),EOC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,部分患者的5 a生存率僅為31%左右[2]。探尋腫瘤標(biāo)志物來預(yù)測預(yù)后是提高EOC患者總體生存率的關(guān)鍵。循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)是外周血中細(xì)胞外游離的腫瘤細(xì)胞來源的片段狀DNA,可反映機(jī)體內(nèi)所有腫瘤病灶的分子異常情況[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn),ctDNA在腫瘤患者體內(nèi)常呈升高趨勢,且其濃度與腫瘤分期、大小密切相關(guān),對腫瘤的早期診斷及預(yù)后評(píng)估具有一定的積極意義[5]。目前,臨床上關(guān)于血清ctDNA與EOC患者手術(shù)治療預(yù)后關(guān)系的相關(guān)報(bào)道較少,關(guān)于其在EOC患者預(yù)后評(píng)估中的作用仍存在一定爭議?；诖?本研究旨在分析入院時(shí)ctDNA水平與EOC手術(shù)治療預(yù)后的關(guān)系,以期為EOC臨床治療、預(yù)后改善提供經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)駐馬店市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取駐馬店市第一人民醫(yī)院2020年5月至2022年3月擬行手術(shù)治療的EOC患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)EOC符合《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南(第四版)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)在駐馬店市第一人民醫(yī)院接受全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療;(3)凝血功能正常、精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他類型的惡性腫瘤;(2)術(shù)前進(jìn)行新輔助放、化療;(3)復(fù)發(fā)性EOC;(4)合并感染性或傳染性疾病;(5)非上皮性類型及交界性腫瘤。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)未規(guī)律隨訪;(2)中途轉(zhuǎn)院;(3)參與同期其他臨床研究。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入68例EOC手術(shù)治療患者,年齡52～76(64.28±5.82)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)22.50～28.00(25.25±2.43)kg·m-2。均已告知患者及其家屬研究細(xì)則,且其自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1血清ctDNA測定

入院時(shí),采集患者空腹外周靜脈血3 mL,室溫靜置2 h后進(jìn)行離心處理(3 500 r·min-1、10 cm半徑,離心20 min),取血清,采用QiAamp Circulating Nucleic Acid Kit試劑盒(德國凱杰公司)提取血清ctDNA,應(yīng)用Qubit熒光計(jì)定量ctDNA濃度,應(yīng)用Agilent SureSelect XT Custom試劑盒構(gòu)建(上海易匯生物科技有限公司)DNA測序文庫,應(yīng)用Qubit 2.0熒光計(jì)初步定量,稀釋文庫,應(yīng)用Agilent 2100生物分析儀檢測插入片段長度,實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測文庫有效濃度,應(yīng)用二代測序技術(shù)檢測ctDNA水平。

1.2.2一般資料及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采集

一般資料:年齡、BMI、合并高血壓[未應(yīng)用降壓藥情況下,非同天測量3次收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg]、合并糖尿病(隨機(jī)血糖≥11.1 mmol·L-1或空腹血糖≥7 mmol·L-1或葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol·L-1)、合并高脂血癥[空腹血清高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol,HDL-C)<1.0 mmol·L-1,低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥4.1 mmol·L-1,甘油三酯(triglyceride,TG)≥2.3 mmol·L-1,總膽固醇(total cholesterol,TC)≥6.2 mmol·L-1,符合以上標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)及以上,即可判定為高脂血癥]、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federationof Gynecologyand Obstetrics,FIGO)分期(Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期)、分化程度(高分化、中分化、低分化)、病理類型(漿液性、非漿液性)、手術(shù)治療方式(全面分期手術(shù)、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù))、術(shù)后輔助化療等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):采集所有患者入院時(shí)空腹外周靜脈血10 mL,分裝2管,1管離心處理后取血清,采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司,型號(hào)URIT-5360)測定血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞等,另一管采用全自動(dòng)生化分析儀(桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司,型號(hào)URIT-8020A)檢測糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、人附睪蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)、空腹血糖等。

1.2.3治療及預(yù)后

治療:早期EOC患者實(shí)施全面分期手術(shù)治療,中晚期患者實(shí)施腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療,依據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行受累器官、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、術(shù)后化療等。預(yù)后判定:所有患者在術(shù)后跟蹤隨訪1 a,每3個(gè)月門診隨訪1次,6個(gè)月后每6個(gè)月門診隨訪1次。隨訪期間,患者影像學(xué)及生化檢查提示異常,并進(jìn)一步經(jīng)穿刺活檢證實(shí)患者出現(xiàn)病情進(jìn)展即可判定為預(yù)后不良。病情進(jìn)展包括:患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、1個(gè)或多個(gè)病灶組織增大>50%或出現(xiàn)新病灶等。將預(yù)后不良納入不良組,反之納入良好組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

隨訪1 a,68例EOC手術(shù)患者中,預(yù)后良好共39例,占57.35%。預(yù)后不良共29例,占42.65%。

2.2 一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

不良組Ⅲ～Ⅳ期占比、術(shù)后進(jìn)行輔助化療占比、ctDNA、CA125、CEA、HE4水平均高于良好組(P<0.05);兩組其余資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 相關(guān)性

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性證實(shí),血清ctDNA水平與EOC患者手術(shù)治療預(yù)后不良呈正相關(guān)(r=0.817,P<0.001)。

2.4 多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,入院時(shí)ctDNA水平高是EOC患者手術(shù)治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 EOC患者手術(shù)治療預(yù)后不良的多因素logistic回歸分析

3 討論

研究表明,EOC患者在經(jīng)手術(shù)聯(lián)合化療等系統(tǒng)治療后,其總體生存率仍未明顯提高,患者術(shù)后易復(fù)發(fā)且已發(fā)展為化療耐藥,這也是導(dǎo)致患者病死率居高不下的重要原因[7]。而本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)68例EOC手術(shù)患者中預(yù)后不良占42.65%,略低于王媛秋等[8]人的48.06%,這可能與樣本量、納入標(biāo)準(zhǔn)、FIGO分期差異等有關(guān),但均提示EOC手術(shù)治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,迫切需要腫瘤標(biāo)志物來判斷預(yù)后。近年來,隨著ctDNA檢測技術(shù)的提升及臨床對ctDNA研究的深入,ctDNA在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、腫瘤分子分型及治療檢測中的作用也逐漸引起醫(yī)學(xué)研究者的關(guān)注?，F(xiàn)有研究表明,ctDNA可應(yīng)用于晚期腫瘤患者的治療動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理以評(píng)估療效及藥物耐藥機(jī)制等[9]。此外,ctDNA檢測應(yīng)用也從晚期向早期患者突破,如腫瘤早期篩查及術(shù)后微小殘留病灶監(jiān)測等,由此推測,ctDNA或可成為EOC手術(shù)治療預(yù)后評(píng)估的可靠指標(biāo),但目前臨床上關(guān)于其在EOC患者手術(shù)治療預(yù)后評(píng)估中的相關(guān)研究鮮少,因此,分析其與EOC手術(shù)治療預(yù)后的關(guān)系具有積極意義。

本研究發(fā)現(xiàn),不良組入院時(shí)血清ctDNA水平高于良好組,且經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性及多因素logistic回歸分析證實(shí),血清ctDNA水平與EOC患者手術(shù)治療預(yù)后呈正相關(guān),且其水平升高是EOC患者手術(shù)治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。ctDNA是腫瘤細(xì)胞釋放入血液循環(huán)中的DNA片段,可實(shí)時(shí)反映患者體內(nèi)腫瘤突變及腫瘤負(fù)荷情況。Ogasawara等[10]研究評(píng)估了17例EOC患者術(shù)前及復(fù)發(fā)是匹配血漿中的突變頻率,發(fā)現(xiàn)6例患者復(fù)發(fā)時(shí)的ctDNA突變率高于初級(jí)診斷時(shí)的突變率,提示ctDNA水平高可能是檢測EOC患者復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。另有研究表明,ctDNA可用于檢測晚期乳腺癌患者的腫瘤負(fù)荷,其水平升高與臨床療效呈顯著相關(guān)[11]。而腫瘤負(fù)荷是指腫瘤對機(jī)體的危害程度,其包括腫瘤大小、腫瘤分期等多項(xiàng)指標(biāo)。入院時(shí)血清ctDNA水平高提示EOC患者腫瘤負(fù)荷較重,這可能是導(dǎo)致手術(shù)治療預(yù)后不良的重要原因之一。研究發(fā)現(xiàn),ctDNA可通過DNA甲基化來調(diào)控表觀遺傳,并通過表觀遺傳機(jī)制參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程[12]。RASSF1A基因是ctDNA甲基化標(biāo)志物,其是一種抑癌基因,可促進(jìn)EOC腫瘤細(xì)胞凋亡,抑制其增殖,而RASSF1A基因發(fā)生高甲基化后會(huì)導(dǎo)致其表達(dá)失活,減弱了其對腫瘤促凋亡作用,進(jìn)而利于腫瘤細(xì)胞增殖、分化、轉(zhuǎn)移[13]。入院時(shí)血清ctDNA水平升高可能意味著ctDNA甲基化濃度較高,這可能是導(dǎo)致EOC手術(shù)治療預(yù)后不良的原因。

多項(xiàng)研究已證實(shí),EOC患者FIGO分期、輔助化療、腫瘤標(biāo)志物水平(CA125、CEA、HE4)與預(yù)后的關(guān)系[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn),不良組Ⅲ～Ⅳ期占比、術(shù)后進(jìn)行輔助化療占比、CA125、CEA、HE4水平均高于良好組,但多因素logistic分析時(shí)上述指標(biāo)并非是EOC患者手術(shù)治療不良的危險(xiǎn)因素,這可能與樣本量小、因素間互相影響等因素有關(guān)。本研究也存在一定的局限性,如本研究并未對血清ctDNA水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,且隨訪時(shí)間較短,關(guān)于其動(dòng)態(tài)變化與及其與EOC手術(shù)治療遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系仍需前瞻性研究進(jìn)行證實(shí);另本研究樣本量較少且為單中心研究,這可能會(huì)影響研究結(jié)果外推,未來會(huì)擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。

4 結(jié)論

本研究數(shù)據(jù)提示入院時(shí)血清ctDNA水平與EOC手術(shù)治療預(yù)后關(guān)系密切。臨床上應(yīng)加強(qiáng)對該類患者的重視程度并采取合理、有效的措施進(jìn)行干預(yù),以降低EOC患者手術(shù)治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。但是本研究為小樣本研究,隨訪時(shí)間僅為1 a,缺乏長期隨訪數(shù)據(jù),關(guān)于入院時(shí)血清ctDNA與EOC手術(shù)治療遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系仍需前瞻性、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。