陰道前壁懸吊聯(lián)合盆底修復(fù)治療女性膀胱脫垂的效果

董玉寧,周惠人,王瑩,李晶

(洛陽(yáng)市東方人民醫(yī)院/河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河南 洛陽(yáng) 471000)

女性膀胱脫垂是臨床常見的一種盆底功能障礙疾病,患者常伴有會(huì)陰部墜脹、尿失禁等情況[1]。陰道前壁懸吊術(shù)是臨床治療女性膀胱脫垂的常見手術(shù)方式,能有效改善患者膀胱脫垂情況,但患者術(shù)后恢復(fù)緩慢,短期內(nèi)易出現(xiàn)不同程度尿失禁、盆底功能下降等情況,影響患者術(shù)后康復(fù)效果。因此,需要采取術(shù)后相關(guān)康復(fù)措施促使患者盆底康復(fù)。常規(guī)盆底康復(fù)治療可在一定程度上促進(jìn)女性膀胱脫垂患者盆底功能恢復(fù),但因部分患者盆底功能受損嚴(yán)重,無法收獲滿意的效果。而盆底修復(fù)治療是在常規(guī)康復(fù)措施基礎(chǔ)上加用電刺激及生物反饋治療,或許可進(jìn)一步提高患者臨床療效。因此,為了進(jìn)一步優(yōu)化女性膀胱脫垂患者的治療方案,提高治療效果,本研究將陰道前壁懸吊術(shù)和盆底修復(fù)治療聯(lián)合用于女性膀胱脫垂患者的治療中,探析二者聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效及對(duì)盆底功能、尿失禁情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性納入2020年7月至2022年7月洛陽(yáng)市東方人民醫(yī)院/河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院女性膀胱脫垂患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知曉并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)婦科檢查明確為子宮脫垂;(2)符合《女性尿失禁的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)內(nèi)容,患者存在尿失禁癥狀;(3)有陰道前壁懸吊術(shù)手術(shù)指征;(4)患者具有辨別能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有盆腔其他器官功能障礙或惡性腫瘤;(2)伴有泌尿系統(tǒng)或陰道感染;(3)合并重要器官功能不全;(4)存在凝血障礙;(5)患者依從性較差,不能配合研究。

根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),共納入82例女性胱脫垂患者,以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,對(duì)照組和觀察組各41例。對(duì)照組年齡48～69(56.68±6.57)歲,病程1～5(2.95±1.24)a,體重指數(shù)19.7～26.5(23.35±2.64)kg·m-2,分娩次數(shù)1～3(1.95±0.95)次。 觀察組年齡49～71(57.83±5.49)歲,病程1～6(3.02±1.08)a,體重指數(shù)20.3～27.6(24.06±2.42)kg·m-2,分娩次數(shù)1～4(1.78±0.72)次。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可對(duì)比性。

1.2 研究方法

1.2.1手術(shù)治療方法

兩組患者均采用陰道前壁懸吊術(shù)治療,患者硬膜外麻醉后,取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,以膀胱尿道交界處為中心,在陰道前壁做切口,沿著陰道旁間隙向坐骨棘方向分離,將骶棘韌帶充分暴露,把網(wǎng)片修剪成大小合適的“U”型,將網(wǎng)片兩臂縫合固定在兩側(cè)骶棘韌帶禁坐骨棘處,網(wǎng)片底固定于宮頸前。手術(shù)完成后,將陰道壁縫合,在陰道內(nèi)填塞碘仿紗布并留置導(dǎo)尿管。

1.2.2對(duì)照組

對(duì)照組患者術(shù)后接受常規(guī)盆底康復(fù)治療。(1)呼吸訓(xùn)練:患者處于平臥位,手掌放于腹部,護(hù)理人員指導(dǎo)進(jìn)行深吸氣,接著緩慢呼氣,同時(shí)保持腹部肌肉收縮,重復(fù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。(2)臀部訓(xùn)練:護(hù)理人員指導(dǎo)患者收縮盆底肌,同時(shí)將臀部緩慢向上抬起,同時(shí)保持腹部和臀部肌肉收縮,每次5 s,每日10次。(3)盆底肌訓(xùn)練:患者在醫(yī)生指導(dǎo)下有規(guī)律地進(jìn)行盆底肌肉收縮訓(xùn)練,即患者在吸氣時(shí)保持會(huì)陰和肛門收縮5 s,呼氣時(shí)放松會(huì)陰和肛門,每次15 min,每日2次。(4)膀胱功能訓(xùn)練:指導(dǎo)患者按時(shí)排尿,盡量白天飲水并適當(dāng)憋尿以延長(zhǎng)每次排尿間隔時(shí)間。

1.2.3觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受盆底修復(fù)治療,使用盆底康復(fù)儀(南京麥瀾德醫(yī)療科技股份有限公司,型號(hào)MLD HA10)進(jìn)行治療,患者排空膀胱后,取平臥位,將康復(fù)儀的探頭放置于患者的陰道內(nèi),調(diào)整設(shè)備參數(shù)進(jìn)行治療。(1)電刺激治療:設(shè)備頻率為20～80 MHz,脈寬20～300 s,刺激電流強(qiáng)度由最小逐漸增加至患者可耐受的最大強(qiáng)度。(2)生物反饋治療:對(duì)患者進(jìn)行刺激治療,通過儀器捕捉盆底肌的收縮信號(hào),進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練及協(xié)調(diào)性收縮訓(xùn)練,每次30 min,每周2次。兩組均持續(xù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效

參照《北京大學(xué)盆腔器官脫垂診療指南(草案)》[4]中相關(guān)內(nèi)容擬訂臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。(1)顯效:膀胱脫垂癥狀、相關(guān)體征恢復(fù)正常,康復(fù)治療1個(gè)月時(shí)的盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)[5]評(píng)分較治療前減少超過50%。(2)有效:膀胱脫垂癥狀、相關(guān)體征有所改善,PFDI-20評(píng)分減少在20%～49%。(3)無效:臨床指標(biāo)未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿轱@效、有效占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

1.3.2盆底功能及尿失禁情況

(1)采用PFDI-20評(píng)分于治療前、治療結(jié)束后評(píng)估患者盆底功能改善情況,該量表包含盆腔器官脫垂影響量表(pelvic organ prolapse impact scale popdi-6,POPDI-6)、腸道脫垂影響量表(colorectal-anal distress inventory,CARDI-8)、排尿相關(guān)癥狀影響量表(urogenital distress inventory-6,UDI-6)3個(gè)子量表,共計(jì)20個(gè)條目,每個(gè)條目按“無癥狀”至“嚴(yán)重影響”賦值0～4分,分量表各題評(píng)分相加除以相應(yīng)的題目數(shù)乘以25為分量表得分,總分0～100分,得分越低表明患者盆底功能越好。(2)采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表(international consultation on incontinence questionnaire short form,ICIQ-SF)[6]于治療前、治療結(jié)束后對(duì)患者尿失禁的發(fā)生次數(shù)及尿失禁對(duì)患者影響程度進(jìn)行分析與評(píng)價(jià),總分0～21分,分?jǐn)?shù)越低,表示患者尿失禁情況越輕。

1.3.3尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及1 h漏尿量

(1)于治療前、治療結(jié)束后使用尿動(dòng)力學(xué)分析儀(成都維信電子科大新技術(shù)有限公司,型號(hào)Nidoc 970A)測(cè)定兩組患者最大尿道壓(maximum urethral pressure,MUP)、腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure,ALPP)、最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure,MUCP)水平。(2)于治療前、治療結(jié)束后通過尿墊試驗(yàn)測(cè)定患者1 h漏尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療結(jié)束后,觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 盆底功能及尿失禁情況

治療前,兩組患者PFDI-20、ICIQ-SF評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后,兩組患者PFDI-20、ICIQ-SF評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者盆底功能及尿失禁情況比較比較分)

2.3 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及1 h漏尿量

治療前,兩組患者M(jìn)UP、ALPP、MUCP水平及1 h漏尿量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,兩組患者M(jìn)UP、ALPP、MUCP水平均高于治療前,1 h漏尿量少于治療前,且觀察組MUP、ALPP、MUCP水平高于對(duì)照組,1 h漏尿量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及1 h漏尿量比較

3 討論

女性膀胱脫垂主要是由于盆底肌的張力和功能降低導(dǎo)致,臨床通過陰道前壁懸吊術(shù)治療可恢復(fù)患者盆腔解剖結(jié)構(gòu),且具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷較小的特點(diǎn)。但該術(shù)式會(huì)在一定程度上影響患者陰道的支持力,導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢,易出現(xiàn)尿失禁、盆底功能障礙等情況,術(shù)后仍需要采取相關(guān)措施,進(jìn)一步改善患者癥狀[7]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效高于對(duì)照組,表明陰道前壁懸吊術(shù)聯(lián)合盆底修復(fù)治療用于女性膀胱脫垂患者可提高治療效果。通過陰道前壁懸吊術(shù)可有效恢復(fù)膀胱生理解剖位置;盆底修復(fù)治療可對(duì)患者盆底肌進(jìn)行系統(tǒng)的鍛煉,在此基礎(chǔ)上通過盆底康復(fù)儀的電刺激等治療可對(duì)患者盆底肌進(jìn)行有效刺激,使患者自主放松、收縮盆底肌肉,增加陰道緊縮程度,從而有效提高盆底肌肉張力,可協(xié)助膀胱恢復(fù)正常生理位置。因此,陰道前壁懸吊術(shù)聯(lián)合盆底修復(fù)治療可發(fā)揮外力作用以及恢復(fù)自主功能使膀胱得以維持在正確位置,進(jìn)而改善患者術(shù)后盆底功能。

盆底功能障礙是女性膀胱脫垂發(fā)生的主要原因,可對(duì)患者尿道閉合力量造成影響,使得患者膀胱內(nèi)壓力高于尿道內(nèi)壓力,導(dǎo)致患者在咳嗽、大笑、用力等時(shí)候,會(huì)引起腹壓增大而導(dǎo)致漏尿。本研究中,治療結(jié)束后,兩組患者PFDI-20、ICIQ-SF評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,表明陰道前壁懸吊術(shù)聯(lián)合盆底修復(fù)治療用于女性膀胱脫垂患者可改善患者盆腔功能及尿失禁情況。陰道前壁懸吊術(shù)將“U”型網(wǎng)片懸吊固定于雙側(cè)骶棘韌帶,可以很好地保持懸吊路徑的無張力狀態(tài),也可增強(qiáng)膀胱和尿道的支撐。而盆底修復(fù)治療中盆底肌訓(xùn)練可和腹壓一同作用于膀胱頸部和近端尿道,對(duì)尿道內(nèi)腔起到一定的壓迫作用;同時(shí)盆底康復(fù)儀治療可通過檢查盆底肌的刺激信號(hào),并放大信號(hào),可使患者感受到盆底肌的舒張和收縮,可促進(jìn)尿道閉合,改善患者尿失禁情況。因此,陰道前壁懸吊術(shù)后聯(lián)合盆底修復(fù)治療,可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),有效改善盆底功能及尿失禁情況。

女性膀胱脫垂患者自身盆底功能及膀胱功能較差,導(dǎo)致陰道前壁懸吊術(shù)后患者短期內(nèi)盆底功能及膀胱功能仍較差,出現(xiàn)排尿異常情況。本次研究還顯示,治療結(jié)束后,兩組患者M(jìn)UP、ALPP、MUCP水平均高于治療前,1 h漏尿量少于治療前,且觀察組患者M(jìn)UP、ALPP、MUCP水平均高于對(duì)照組,1 h漏尿量少于對(duì)照組,表明陰道前壁懸吊術(shù)聯(lián)合盆底修復(fù)治療用于女性膀胱脫垂患者可改善患者膀胱功能及尿道壓力,使患者排尿恢復(fù)正常。分析其原因?yàn)?常規(guī)康復(fù)治療通過讓患者主動(dòng)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,雖然可增加膀胱的耐受能力,但部分患者依從性較差,影響膀胱功能恢復(fù)。而通過盆底康復(fù)儀的電刺激、生物反饋治療屬于被動(dòng)鍛煉,可被動(dòng)刺激盆底肌肉收縮、放松,不僅可有效激活盆底肌群的感受器,改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能,改善患者排尿反射,還能明顯增加逼尿肌興奮的穩(wěn)定性[8-9]。因此,通過陰道前壁懸吊術(shù)后加用盆底修復(fù)治療可有效恢復(fù)患者正常排尿,改善尿失禁情況。

4 結(jié)論

陰道前壁懸吊術(shù)聯(lián)合盆底修復(fù)用于女性膀胱脫垂的治療中,可有效改善患者盆腔功能、尿失禁情況,恢復(fù)正常排尿,并提高治療效果。