基于態(tài)靶辨治理論體系構(gòu)建肥胖癥中醫(yī)藥系統(tǒng)性干預(yù)策略的思考*

肖明中 閆瑞承 黃晶晶 徐 曦 呂 藝 彭 苗 張 佳 王景芝 歐陽(yáng)卡妮 盧晨霞 朱 繪 李青偉 李曉東△ 趙林華△

1.湖北省中醫(yī)院肝病研究所、中醫(yī)肝腎研究及應(yīng)用湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (湖北 武漢,430061) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 3.湖北省中醫(yī)藥研究院 4.湖北省中醫(yī)院胃腸外科 5.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 6.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院代謝病研究所

現(xiàn)階段,我國(guó)成人超重/肥胖率超過(guò)50%,肥胖年增長(zhǎng)率約5.3%,并與21種心血管代謝、消化、呼吸、神經(jīng)、肌肉骨骼和傳染病等疾病密切相關(guān),造成了極大的公共衛(wèi)生管理與疾病診療挑戰(zhàn)[1-3]?！督】抵袊?guó)行動(dòng)(2019～2030年)》提出肥胖戰(zhàn)略目標(biāo)——2019～2030年肥胖年增長(zhǎng)率持續(xù)減緩,以及開(kāi)展超重肥胖、血壓血糖增高、血脂異常等高危人群的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)的心腦血管疾病防治行動(dòng)。因此,厘清肥胖癥患者的疾病狀態(tài),以及以肥胖癥為切入點(diǎn)的多病共管、一體化治療成為必須面臨的關(guān)鍵臨床問(wèn)題。

態(tài)靶辨治是仝小林院士提出的一種中西醫(yī)融合體系,融匯了病證結(jié)合、中醫(yī)宏觀調(diào)態(tài)與微觀打靶結(jié)合,以及中藥量效關(guān)系[4]。本研究在其理論指導(dǎo)下,提出“中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治結(jié)合,中醫(yī)辨證治療與外科代謝手術(shù)結(jié)合,院內(nèi)診治與院外生活方式管理結(jié)合”的肥胖癥系統(tǒng)性治療方法與隨訪管理措施,實(shí)現(xiàn)患者因超重/肥胖引起的“糖(胰島素抵抗、糖尿病前期、糖尿病)-脂(高脂血癥、脂肪性肝病)-壓(高血壓病)-酸(高尿酸血癥)”一體化綜合防治。

1 中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治結(jié)合,制定中醫(yī)綜合干預(yù)方法

1.1 肥胖的臨床診治應(yīng)首辨虛實(shí) 先天稟賦異常、飲食不節(jié)、情志因素、久臥少動(dòng)、年老體弱均可導(dǎo)致脾胃受損,脾土壅滯,氣化障礙,不運(yùn)不化,膏脂漫溢周身,發(fā)展為肥胖,其病證表現(xiàn)有虛實(shí)之分,需根據(jù)其疾病狀態(tài)分而論治[5]。

“實(shí)胖”多見(jiàn)于脾胃功能強(qiáng)健的青壯年,男性居多,食欲旺盛,過(guò)食肥甘厚味,增加脾胃負(fù)擔(dān),中焦壅滯,氣機(jī)不暢,日久痰濁、膏脂叢生發(fā)為肥胖,臨床表現(xiàn)為體質(zhì)強(qiáng)壯、精力充沛,皮下脂肪較厚,腹壁緊實(shí)偏硬,四肢粗,臀部大。

“虛胖”多見(jiàn)于老年人、產(chǎn)后女性或先天稟賦不足之人,或中青年人貪涼喜冷、熬夜傷陽(yáng),致脾胃虛弱,失于健運(yùn),不能正常受納水谷、水谷壅滯;久而痰濁、膏脂繼發(fā),形成肥胖。臨床表現(xiàn)為體質(zhì)較差,精力欠佳,臟器脂肪較厚,腹壁薄而松軟,四肢纖細(xì)。

1.2 明確疾病態(tài)勢(shì)變化,梳理內(nèi)服外治結(jié)合思路 《理瀹駢文》提出“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！敝兴巸?nèi)服與中醫(yī)外治雖方法不同,但治則治法相通。在態(tài)靶辨治理論指導(dǎo)下,建立的一套中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治結(jié)合肥胖癥診療方案,可起到調(diào)整肥胖人群狀態(tài)、減少體脂體重、改善糖-脂代謝紊亂及預(yù)防肥胖相關(guān)并發(fā)癥的作用。

當(dāng)肥胖癥患者合并多系統(tǒng)代謝紊亂或其他復(fù)雜并發(fā)癥時(shí),可以湯藥內(nèi)服配合針刺、刮痧、艾灸等外治方法進(jìn)行系統(tǒng)治療,其治療總則以控制飲食總量、復(fù)其脾胃功能為核心,通過(guò)行氣開(kāi)郁、導(dǎo)滯運(yùn)脾、消膏降濁、化痰除濕、通腑瀉熱、補(bǔ)氣健脾、溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀等治法達(dá)到疾病治療目的?；诖?中醫(yī)外治以經(jīng)絡(luò)刺激為手段,取多氣多血之足陽(yáng)明胃經(jīng)、多血少氣之足太陰脾經(jīng)穴位,共化郁壅,消膏降濁。

1.2.1 “積滯”期 肥胖前期為“積滯”期。飲食水谷相對(duì)過(guò)?；蚪^對(duì)過(guò)剩,機(jī)體不能利用和代謝,化為膏脂,蓄積體內(nèi),發(fā)為肥胖。此期多為郁態(tài),治療總原則為行氣開(kāi)郁、運(yùn)脾導(dǎo)滯。實(shí)者,雖脾胃功能正常,因飲食攝入過(guò)多,超過(guò)脾胃承載能力,飲食停滯中焦;或七情內(nèi)傷,肝氣郁滯,氣機(jī)阻塞,影響脾胃之氣機(jī)升降,健運(yùn)失職,膏脂內(nèi)生?？梢?jiàn)飲食積滯證、肝郁氣滯證,方用枳實(shí)導(dǎo)滯丸、柴胡疏肝散加減。虛者,食量正常,因先天稟賦不足、年老體弱及各種原因?qū)е碌钠⑽笓p傷,脾胃運(yùn)化失司,導(dǎo)致飲食積滯,膏脂內(nèi)生,可見(jiàn)脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證,方用六君子湯、理中丸加減。

外治可選用針刺、耳穴貼壓、穴位埋線、艾灸、拔罐、穴位貼敷等。以足陽(yáng)明經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、任脈經(jīng)穴為主,主穴為腹部10穴：中脘、下脘、滑肉門(mén)、天樞、水道、大橫。飲食停滯配梁門(mén)、上巨虛;肝氣郁滯配太沖、期門(mén);脾氣虛配足三里、脾俞;腹型肥胖配歸來(lái)、中極、帶脈。

1.2.2 “土壅”期 肥胖日久,脾胃運(yùn)化失司,水濕、膏濁內(nèi)生,壅滯中焦,進(jìn)入“土壅”期,逐漸出現(xiàn)糖濁、脂濁、尿酸濁等病理改變。

實(shí)者,或因辛辣炙煿或郁久化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn);或因形寒飲冷,寒濕中阻;或因水濕日久,痰濁內(nèi)生,脾胃、肝膽因濕熱、寒濕、痰濁等因素導(dǎo)致壅滯狀態(tài),多偏熱態(tài)、寒態(tài)、濕態(tài)。治療原則以通腑瀉熱、消膏降濁、化痰除濕為主。因濕熱停滯臟腑部位不同,可分為肝胃郁熱證、肝膽濕熱證、腸胃濕熱證,方用大柴胡湯、茵陳蒿湯、葛根芩連湯加減。寒濕壅滯,可見(jiàn)寒濕中阻證,方用附子理中丸加減。痰濁壅滯,可見(jiàn)痰濁阻滯證,方用蒼附導(dǎo)痰丸加減。虛者,或因脾氣虛弱,不能運(yùn)化水濕,水濕內(nèi)停,或因脾氣虧虛,氣損及陽(yáng),或形寒飲冷損傷脾陽(yáng),日久及腎。治療原則以補(bǔ)氣健脾、溫補(bǔ)脾腎為主。可見(jiàn)脾虛濕阻證,方用苓桂術(shù)甘湯加減;脾腎陽(yáng)虛證,方用附子理中丸合二仙湯加減。

外治方面可選用電針、穴位埋線、刮痧、艾灸、中藥經(jīng)皮透藥、放血療法等。以手足陽(yáng)明、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴為主。主穴為腹部10穴,肝胃郁熱配太沖、上巨虛;肝膽濕熱配肝俞、曲池;腸胃濕熱配內(nèi)庭、下巨虛;寒濕中阻配腎俞、陰陵泉;痰濁阻滯配陰陵泉、豐隆;脾虛濕阻配三陰交、水分;脾腎陽(yáng)虛配腎俞、關(guān)元。

1.2.3 “痰瘀”期 隨著疾病進(jìn)展,膏濁日久不化,熱煉膏濁,成痰生瘀,或寒凝膏濁,結(jié)痰致瘀,或氣不行血,而生痰瘀,發(fā)為“痰瘀”期。此期多偏于痰態(tài)、瘀態(tài)。此時(shí)常由于痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積,繼發(fā)多種臨床并發(fā)癥,在臨床檢測(cè)中可發(fā)現(xiàn)頸部或下肢血管斑塊和硬化、及血流變動(dòng)力學(xué)改變。治療以化痰祛瘀為主。熱煉膏濁,易形成痰熱蘊(yùn)結(jié)證,方用小陷胸湯加減。寒凝膏濁,可見(jiàn)寒濕瘀滯證,方用化氣方(佛手、香附、大腹皮)合三術(shù)一山湯(生白術(shù)、炒白術(shù)、蒼術(shù)、山藥)。外治可選用針刺、刮痧、艾灸、刺絡(luò)放血療法等,以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴為主。主穴為腹部10穴,痰熱蘊(yùn)結(jié)配曲池、豐隆;寒濕瘀滯配膈俞、腎俞。

1.2.4 “臟損”期 肥胖后期,痰瘀閉阻,脈道壅塞,臟腑損傷,進(jìn)入“臟損”期,此期多為虛、瘀態(tài)?？沙霈F(xiàn)心、肝、腦、腎、眼、女子胞等多臟器并發(fā)癥,可根據(jù)不同臟腑功能損傷的病因病機(jī)、病理變化、臨床表現(xiàn)不同,辨治方法不盡相同?？偟闹委熢瓌t以祛瘀、補(bǔ)虛為主。外治可選用針刺、刺絡(luò)放血療法、臍灸等,以足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈、督脈經(jīng)穴為主。選穴為神闕、涌泉、太溪、百會(huì)、腎俞、足三里等。

1.3 關(guān)注病-癥-標(biāo)靶,充分運(yùn)用現(xiàn)代藥理學(xué)成果實(shí)現(xiàn)態(tài)靶同調(diào) 仝小林院士態(tài)靶辨治理論中,“靶”的概念借用了西醫(yī)學(xué)“靶點(diǎn)”的概念,特指中藥在傳統(tǒng)中醫(yī)(宏觀)、西醫(yī)學(xué)(微觀)兩個(gè)層面上的作用點(diǎn),包括對(duì)疾病具有特定療效的“病靶”、對(duì)臨床癥狀具有特定緩解效果的“癥靶”、對(duì)檢驗(yàn)、影像學(xué)指標(biāo)具有特殊療效的“標(biāo)靶”[6]。

1.3.1 病靶 臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí),間歇性禁食可顯著減輕體重,調(diào)節(jié)胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂狀態(tài),改善肥胖患者的心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)因素[7,8]。融合中醫(yī)傳統(tǒng)辟谷法的中醫(yī)禁食療法(住院中醫(yī)禁食療法、服中藥間歇性禁食療法)維持減重期間機(jī)體代謝率、增強(qiáng)抗氧化和抗炎作用明顯,可使體內(nèi)膏脂逆向轉(zhuǎn)運(yùn)為氣血維持生命活動(dòng),隨著有余之膏脂的消散,陰消陽(yáng)長(zhǎng),重建陰陽(yáng)平衡[9]。本研究團(tuán)隊(duì)參與制定了《中醫(yī)禁食療法專(zhuān)家共識(shí)(征求意見(jiàn)稿)》并推廣應(yīng)用于肥胖、MAFLD、糖尿病前期等代謝障礙性疾病的診療,療效顯著[10]。

1.3.2 癥靶 針對(duì)肥胖癥的常見(jiàn)癥靶,癥見(jiàn)便秘腹脹者,加用大黃1.5～15 g、枳實(shí)9～15 g、厚樸9～30 g,通腑瀉熱;外治輔以大腸、直腸、三焦、胃、皮質(zhì)下耳穴壓豆;頭身困重者可加用半夏9～15 g、茯苓9～30 g,健脾燥濕化痰。口干明顯者,可加知母9～30 g、天花粉9～30 g,清熱生津。癥見(jiàn)自汗、盜汗者,黃芪10～20 g、煅牡蠣30～120 g、浮小麥15～30 g,益氣固表止汗。食欲亢進(jìn)者,可選用苦寒性藥物,如黃芩9～15 g、黃連9～15 g,并囑患者調(diào)整服藥時(shí)間為在餐前。同時(shí)外治可予以耳穴貼壓饑點(diǎn)、口、胃、食道、內(nèi)分泌以增強(qiáng)飽腹感、降低食量。

1.3.3 標(biāo)靶 肥胖癥患者常多合并胰島素抵抗,血糖、血脂、血壓、尿酸、轉(zhuǎn)氨酶升高,這些均為肥胖癥常見(jiàn)的標(biāo)靶。胰島素抵抗、血糖升高者,可選用黃連作為靶藥,常用量為15～45 g,可根據(jù)血糖、病程、年齡進(jìn)行調(diào)整。熱盛傷津者可用黃連15～45 g、知母15～30 g,清熱生津;胃腸濕熱者,葛根9～30 g、黃芩9～15 g、黃連9～30 g,清利濕熱。脾胃虛弱者,黃連配伍生姜/干姜,可存其降糖之用,去其苦寒之性。外治輔以胰俞、地機(jī)、關(guān)元、內(nèi)關(guān)為靶穴治療。

血脂高,膏濁內(nèi)盛者,可用紅曲6～12 g、生山楂30 g、荷葉9～15 g,消膏降濁;偏濕者,可用荷葉15～30 g、蒼術(shù)15～30 g化濕祛濁;偏氣滯者,可用陳皮10～15 g、大腹皮15～30 g,行氣運(yùn)脾以消膏降脂;偏濕熱者,可用茵陳15～30 g、紅曲3～9 g、大黃3～6 g,消膏調(diào)脂,通腑降濁。外治輔以豐隆、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)為靶穴治療。

血壓高,偏熱者可用夏枯草30～120 g、黃芩15～30 g、鉤藤15～30 g;偏寒者,可用葛根30～120 g、獨(dú)活15～30 g、天麻15～30 g,水濕偏盛者,茯苓60～240 g、澤瀉15～30 g、茺蔚子15～45 g,偏虛者可用牛膝30～120 g、炒杜仲15～30 g、天麻15～30 g。外治輔以曲池、合谷、太沖、足三里為靶穴治療。

尿酸高,濕濁內(nèi)盛者,可用土茯苓15～60 g、萆薢15～30 g、威靈仙9～30 g;下焦?jié)駸嵴?可用蒼術(shù)15～30 g,黃柏15～30 g,威靈仙、秦皮、百合對(duì)于任何證型的高尿酸血癥均適用,若要充分發(fā)揮降尿酸作用,秦皮常用劑量15～30 g,威靈仙30～45 g,百合40～60 g。外治輔以支溝、中脘、足三里、陰陵泉為靶穴治療。

脂肪性肝病伴轉(zhuǎn)氨酶升高者,可用茵陳、垂盆草、五味子各30 g,清熱利濕,保肝降酶。外治輔太沖、豐隆、足三里、三陰交為靶穴治療。

2 中醫(yī)綜合治療與外科代謝手術(shù)結(jié)合,發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同特色優(yōu)勢(shì)

臨床實(shí)踐中,對(duì)于重度肥胖患者,單一生活方式干預(yù)或內(nèi)科藥物治療的減重獲益有限,推薦通過(guò)外科代謝手術(shù)在短期內(nèi)達(dá)到體重減輕,緩解并發(fā)癥維持減重獲益,降低合并癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)、提高生存質(zhì)量。但代謝手術(shù)仍面臨一些挑戰(zhàn),例如,我國(guó)肥胖人群普遍缺乏代謝手術(shù)認(rèn)知,對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和減重遠(yuǎn)期預(yù)后療效存疑。其次,重度肥胖患者多存在心腦血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,承受手術(shù)應(yīng)激的水平較低,存在較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。另一方面,重點(diǎn)肥胖患者因腹壁肥厚、腹腔脂肪多及空間不足使手術(shù)術(shù)式的選擇受限,手術(shù)實(shí)施難度大[11-13]。

基于重度肥胖癥患者的診療難點(diǎn),本研究團(tuán)隊(duì)將中醫(yī)綜合治療與外科代謝手術(shù)結(jié)合,著力解決重度肥胖患者并發(fā)癥多、大體重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高、術(shù)后康復(fù)慢的臨床難題。

2.1 術(shù)前中醫(yī)綜合干預(yù),降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn) 研究表明,術(shù)前2周總體重下降5%可使肝臟體積縮小25%,降低手術(shù)操作難度與復(fù)雜性,縮短手術(shù)時(shí)間,提高減重治療效果[14]。國(guó)際多項(xiàng)代謝手術(shù)圍手術(shù)期指南與共識(shí)中對(duì)術(shù)前減重的推薦級(jí)別均為強(qiáng)推薦[15,16]。本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用中醫(yī)禁食療法,涵蓋中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治(針灸、埋線、耳穴貼壓等),可短期內(nèi)減輕體重,改善血糖、血脂、血壓、尿酸及肝腎功能,降低手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

《中國(guó)肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南(2019版)》推薦合并心肺功能失代償?shù)闹囟确逝只颊呤褂美蛳[治療[12]。臨床可化裁葶藶大棗瀉肺湯治療肥胖合并心力衰竭、肺水腫患者,可起到改善呼吸循環(huán)的作用。針對(duì)免疫肥胖合并心力衰竭患者、學(xué)習(xí)仝小林院士“腸胃通則氣血活”之危急重病經(jīng)驗(yàn)[17],用宣白承氣之杏仁配大黃,降肺氣以通腑氣,并重用茯苓(劑量可達(dá)180 g)、車(chē)前子(30～60 g),重劑利水以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

2.2 選擇適宜的外科代謝手術(shù)術(shù)式 重度肥胖患者的外科代謝手術(shù)術(shù)式選擇需兼顧安全性、有效性及后期可修正性。本團(tuán)隊(duì)常選用安全性較高的腹腔鏡胃袖狀切除術(shù),該術(shù)式手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)潔,且不改變生理結(jié)構(gòu),后期亦可進(jìn)行修正手術(shù),且術(shù)后營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥較小。對(duì)于合并糖尿病及代謝綜合征的患者可腹腔鏡胃旁路手術(shù)[18,19],該術(shù)式具有更顯著減重效果及代謝改善效果,但其復(fù)雜的手術(shù)過(guò)程限制其開(kāi)展和推廣。

2.3 中西醫(yī)協(xié)同干預(yù)聯(lián)合健康管理加速術(shù)后康復(fù) 制定實(shí)用且具可操作性的代謝減重手術(shù)術(shù)后干預(yù)與管理方案,具有重要的臨床意義,關(guān)于患者術(shù)后臨床療效與并發(fā)癥的發(fā)生。在短期并發(fā)癥(如腸梗阻、胃癱)防治方面,以“土壅”進(jìn)行辨識(shí),通過(guò)中藥內(nèi)服、針刺、灸法增加胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。在遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治方面,針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的脫發(fā)、乏力、貧血等以“虛損”進(jìn)行辨識(shí),并通過(guò)各類(lèi)灸法(火龍灸、熱敏灸、艾灸)發(fā)揮補(bǔ)益作用,促進(jìn)術(shù)后全身營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)。同時(shí),制定患者術(shù)后個(gè)體化的膳食治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)(八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、太極拳)、情志調(diào)攝和生活干預(yù)方案,維持患者減重手術(shù)獲益。

3 院內(nèi)診治與院外生活方式管理結(jié)合,建立肥胖癥全病程隨訪管理體系

《超重或肥胖人群體重管理流程的專(zhuān)家共識(shí)(2021年)》提出[20],超重/肥胖癥患者的體重管理在考慮減重的同時(shí),還應(yīng)兼顧調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和心理行為等方面的認(rèn)知,重塑生活方式,涵蓋院內(nèi)診治和院外生活方式管理,以建立肥胖癥全病程隨訪管理體系。

減重過(guò)程中通過(guò)協(xié)助患者建立科學(xué)的飲食行為習(xí)慣,可增加對(duì)于不良情緒的自適應(yīng)性以提高患者依從性。研究顯示,接受行為指導(dǎo)的肥胖患者在第12～18個(gè)月的隨訪期間,體重減輕效果更明顯[21]。在行為管理干預(yù)措施協(xié)助下的患者心臟代謝疾病、內(nèi)分泌疾病、免疫紊亂性疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,心理和行為顯著改善[22]。

現(xiàn)階段,超重/肥胖患者的健康管理存在諸多難題,團(tuán)隊(duì)基于前期研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)超重/肥胖兒童和青少年的健康生活習(xí)慣仍在培養(yǎng)階段,自控能力有待提升,如何維持這類(lèi)人群的減重后的效果是目前開(kāi)展隨訪工作的重難點(diǎn)之一[23,24],于此,我們倡導(dǎo)通過(guò)健康教育知信行模式進(jìn)行以家庭為單位進(jìn)行健康評(píng)估和宣教,采用健康教育知信行模式,促進(jìn)患者及家庭成員對(duì)肥胖癥的認(rèn)知和理解,加強(qiáng)家庭成員對(duì)患者的鼓勵(lì)和健康引導(dǎo),更好地掌握減重相關(guān)知識(shí),提升患者長(zhǎng)期自我管理依從性。

院內(nèi)健康管理應(yīng)包含健康檔案建立、飲食運(yùn)動(dòng)狀況評(píng)估、院外隨訪計(jì)劃制定。在配合臨床診治的基礎(chǔ)上,采集患者人口學(xué)基本資料、中醫(yī)四診信息進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí);推薦采用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷(IPAQ)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行評(píng)估采用24 h膳食回顧法、食物頻率問(wèn)卷等方法評(píng)估患者能量攝入情況。同時(shí),為應(yīng)對(duì)肥胖癥合并的焦慮及抑郁狀態(tài)的心理評(píng)估和干預(yù)措施不足的問(wèn)題,團(tuán)隊(duì)采用廣泛性焦慮量表(GAD-7)、抑郁癥篩查量表(PHQ-9)對(duì)患者焦慮抑郁狀態(tài)進(jìn)行篩查;采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行調(diào)查;從而達(dá)到評(píng)估其飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、心理狀態(tài)的目的,并依據(jù)院內(nèi)綜合評(píng)估結(jié)果制定院外個(gè)性化宣教方案。

院外隨訪管理需包括生活方式的干預(yù)指導(dǎo)和持續(xù)監(jiān)測(cè)。目前,臨床研究缺乏對(duì)健康干預(yù)效果的評(píng)價(jià),慢性病患者健康評(píng)估報(bào)告反饋率也有待提升,患者跟蹤監(jiān)測(cè)流程未形成閉環(huán)。本研究團(tuán)隊(duì)基于“超重/肥胖人群體重控制：真實(shí)世界前瞻性隊(duì)列隨訪研究(No.ChiCTR2200063126)”,以0、4、12、24、48及96周為時(shí)間節(jié)點(diǎn),定期評(píng)估臨床治療與健康管理效果,及時(shí)調(diào)整治療方案,提高患者依從性,實(shí)現(xiàn)信息采集與評(píng)估、臨床診療與健康管理干預(yù)、持續(xù)監(jiān)測(cè)與健康管理跟蹤評(píng)價(jià)的流程閉環(huán),提高患者依從性,增強(qiáng)療效。

當(dāng)前,肥胖越來(lái)越被認(rèn)為是一種需要長(zhǎng)期干預(yù)的慢性疾病狀態(tài),肥胖管理逐漸從“以BMI為中心”向“以肥胖相關(guān)并發(fā)癥為中心”轉(zhuǎn)變,本研究提出的“中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治結(jié)合,中醫(yī)綜合治療與外科代謝手術(shù)結(jié)合,院內(nèi)診治與院外生活方式管理結(jié)合”的肥胖癥系統(tǒng)性治療方法與隨訪管理措施,有助于從多維度、多方面思考開(kāi)展肥胖癥的臨床診治與科學(xué)研究,實(shí)現(xiàn)肥胖相關(guān)代謝性疾病的“多病共管”。