NIRAF 技術(shù)輔助識別甲狀旁腺的有效性及對術(shù)后甲狀旁腺保護(hù)和甲狀旁腺激素表達(dá)的影響

王 旭，王換芳，趙風(fēng)志，陳永利，高曉明，陳 榮

甲狀腺癌起源于甲狀腺上皮細(xì)胞，多表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊或結(jié)節(jié)，根治術(shù)是甲狀腺癌最主要的治療方式，但術(shù)后極易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺功能衰退等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者生存條件[1，2]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的普及和發(fā)展，甲狀旁腺功能的保留成為臨床重點(diǎn)，而如何在甲狀腺切除術(shù)中快速、精準(zhǔn)識別甲狀旁腺，已成為研究重點(diǎn)[3]。傳統(tǒng)根治術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺依賴于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，但具有主觀性，且無法在低年資醫(yī)師和基層社區(qū)醫(yī)院普及和推廣[4]。 近紅外自體熒光顯像 （near-infrared autofluorescence imaging，NIRAF）技術(shù)是新近發(fā)展的識別技術(shù)，具有較高的機(jī)體組織穿透性和低生物光損傷，且無需注射造影劑，已逐漸應(yīng)用于臨床影像學(xué)中。 NIRAF 應(yīng)用于甲狀旁腺的辨識樣本量不足， 且識別有效性研究相對較少[5]。因而筆者探討NIRAF 技術(shù)輔助識別甲狀旁腺的有效性及對術(shù)后甲狀旁腺保護(hù)和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）表達(dá)的影響，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020 年1 月至2022 年9 月在邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院收治的122 例甲狀腺癌患者，其中男性95 例，女性27 例；年齡39 ～51 歲，平均年齡45.23 歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.09 歲）；病理類型，乳頭狀癌105 例，濾泡性腺瘤17 例；切除術(shù)類型，單側(cè)切除術(shù)46 例，雙側(cè)切除術(shù)76 例。 筆者研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組（行常規(guī)甲狀腺癌手術(shù)）和研究組（在NIRAF 技術(shù)輔助下行甲狀腺切除術(shù)），每組61 例。 對照組男性44 例，女性17 例；年齡39 ～51 歲，平均年齡45.23 歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.09 歲）；病理類型，乳頭狀癌56 例，濾泡性腺瘤5 例；切除術(shù)類型，單側(cè)切除術(shù)21 例，雙側(cè)切除術(shù)40 例。研究組男性51 例， 女性10 例； 年齡39 ～51 歲， 平均年齡45.55 歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.89 歲）； 病理類型， 乳頭狀癌49例，濾泡性腺瘤12 例；切除術(shù)類型，單側(cè)切除術(shù)25例，雙側(cè)切除術(shù)36 例。

兩組患者性別、病理類型、年齡、切除術(shù)類型等資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2/t = 2.331、3.349、0.591、0.558，均P>0.05）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頸部超聲、CT 及病理組織確診為甲狀腺癌[6]；②年齡18 ～75 歲；③均符合手術(shù)治療，符合麻醉指征，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④入院前未經(jīng)放化療等治療；⑤患者首次發(fā)病，病例資料齊全，能正常溝通和交流；⑥患者知情同意，并認(rèn)可研究方案，同時簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②凝血功能障礙、出血性疾病者；③自身免疫疾病者；④無法耐受NIRAF 技術(shù)，非首次甲狀腺切除術(shù)；⑤病灶無法通過手術(shù)控制，肝、腎等重要臟器衰竭者；⑥合并甲狀旁腺增生和腫瘤等甲狀旁腺疾病者；⑦并發(fā)甲狀腺腫瘤侵犯周邊組織；⑧甲狀腺功能亢進(jìn)；⑨不配合者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行， 術(shù)前均確認(rèn)手術(shù)指征，術(shù)前禁飲、禁食6 h 以上。 對照組患者行常規(guī)甲狀腺根治術(shù)。 大體觀察：常規(guī)麻醉后，將皮紋作為切口，切開頸白線，并分離帶狀肌，充分暴露腺體，確定喉上神經(jīng)外側(cè)支，緩慢斷開上極血管，牽拉甲狀腺上極后斷開中靜脈、下動脈分支等，同步牽拉甲狀腺下極，肉眼觀察甲狀旁腺，顏色組織對比定位、識別甲狀旁腺，并加以保護(hù)。 甲狀腺切除后觀察：緊貼甲狀腺真被膜的同時游離腺體，并斷離下動脈分支，找尋喉返神經(jīng)并行解離操作至入喉處， 斷開甲狀腺峽部和側(cè)韌帶，切除甲狀腺，游離喉返神經(jīng)充分暴露Ⅳ淋巴組織，肉眼尋找和定位甲狀旁腺；標(biāo)本觀察：清除Ⅳ淋巴組織的淋巴結(jié)和脂肪組織，標(biāo)本切除后繼續(xù)尋找甲狀旁腺。

觀察組患者使用NIRAF 技術(shù)識別甲狀旁腺，探頭波長為785 nm，促進(jìn)甲狀旁腺激發(fā)自體熒光，波長為830 nm，激光探頭捕獲甲狀旁腺自體熒光波長，依據(jù)光譜強(qiáng)度的差異性信號傳導(dǎo)至顯像儀器；手術(shù)過程中，將探頭對準(zhǔn)術(shù)野，距離10 ～12 cm，調(diào)整焦距，顯示屏上實(shí)時表征灰階圖像， 成像界面若出現(xiàn)白色圖像，則為甲狀旁腺。分別在對照組大體觀察、甲狀腺切除后觀察和標(biāo)本觀察，保護(hù)甲狀旁腺。

1.2.2 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者的傷口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量和住院時間等。

甲狀腺功能指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后7 d 采集空腹肘靜脈外周血4 mL， 微量離心 （FrescoTM21 型，Thermo Scientific，美國）后獲得上清液為血清產(chǎn)物，用化學(xué)發(fā)光免疫儀器（CL-6000i 型，邁瑞醫(yī)療，中國）測定促甲狀腺激素（thyroid-stimulation hormone，TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺激素（thyroid hormones，T4） 及甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）等指標(biāo)。

應(yīng)激激素和甲狀腺球蛋白： 分別于術(shù)前和術(shù)后7 d 采集空腹肘靜脈外周血4 mL， 離心獲得血清，用全功能多功能酶標(biāo)儀 （CLARIOstar PLUS。 BMG LABTECH，德國）酶聯(lián)免疫吸附分析測定皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin-Ⅱ，AT-Ⅱ）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等。

血鈣和PTH：分別于術(shù)前和術(shù)后7 d 采集空腹肘靜脈外周血2 mL，用化學(xué)發(fā)光免疫儀器測定PTH；用全自動生化分析儀（BS-350S 型。 邁瑞Mindray 公司，中國）測定血鈣濃度。

免疫功能：分別于術(shù)前和術(shù)后7 d 采集空腹肘靜脈外周血4 mL，用流式細(xì)胞儀（DxFLEX 型。Beckman Coulter，美國）檢測兩組患者CD3+CD4+、CD3+CD8+和CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)。

并發(fā)癥： 記錄兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、 發(fā)音困難、 聲音嘶啞、 術(shù)后低血鈣及術(shù)后PTH 減退等。

識別甲狀旁腺的有效性：正常狀態(tài)下甲狀旁腺位于甲狀腺背側(cè)的4 個， 即雙側(cè)甲狀腺術(shù)存在4 個，單側(cè)甲狀腺術(shù)2 個。 NIRAF 技術(shù)：在顯像技術(shù)中出現(xiàn)白色類圓形信號形態(tài)，術(shù)中由兩名高年資影像學(xué)醫(yī)師判斷，若出現(xiàn)可疑的組織，需送病理室檢測。 肉眼：兩名高年資臨床醫(yī)師判斷是否為甲狀旁腺。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析。 計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，術(shù)前后行配對t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組與對照組患者傷口長度、 術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between 2 groups

2.2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者TSH、T3、T4、Tg 等甲狀腺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（2.13 ± 0.25） mU/L vs （2.15 ±0.33）mU/L，（1.82±0.25）ng/L vs （1.79±0.22）ng/L，（4.56 ± 0.49） ng/L vs （4.52 ± 0.50） ng/L，（285.89 ±30.22） μg/L vs （282.98 ± 33.43） μg/L。 t = 0.377、0.704、0.446、0.504，P = 0.707、0.483、0.656、0.615]；術(shù)后7 d 兩組患者TSH 明顯提高 （P<0.05），T3、T4 和TG 明顯降低（P<0.05），但研究組TSH、T3、T4 和Tg與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（3.68±0.34）mU/L vs（3.65 ± 0.41） mU/L，（0.99 ± 0.11） ng/L vs （1.02 ±0.15） ng/L，（2.39 ± 0.34） ng/L vs （2.35 ± 0.44） ng/L，（142.34±19.23）μg/L vs （145.01±20.58）μg/L。 t=0.440、1.260、0.562、0.740，P=0.661、0.210、0.575、0.461]。見表2。

表2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of thyroid function between 2 groups

2.3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者Cor、NE、AT-Ⅱ和SOD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（236.59 ± 25.37） nmol/L vs （238.04 ±26.02） nmol/L，（494.55 ± 51.09） ng/L vs （501.47 ±47.82） ng/L， （23.39 ± 2.52） ng/mL vs （23.45 ±2.68） ng/mL，（74.68 ± 7.59） nU/mL vs （75.08 ±8.02）nU/mL。t=0.312、0.772、0.127、0.283，P=0.756、0.441、0.899、0.778]。 術(shù)后7 d 兩組患者Cor、NE 和AT-Ⅱ明顯降低（P < 0.05），兩組患者SOD 明顯提高（P<0.05）， 但研究組Cor、NE、AT-Ⅱ和SOD 與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（149.58±18.34）nmol/L vs（150.35 ± 20.11） nmol/L，（236.48 ± 35.02） ng/L vs（232.94±33.42）ng/L，（14.59±2.98）ng/mL vs（15.21±2.33） ng/mL，（148.15 ± 16.13） nU/mL vs （149.32 ±15.26）nU/mL。t=0.221、0.571、1.280、0.412，P=0.825、0.569、0.203、0.681]。 見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of oxidative stress indexes in 2 groups

2.4 兩組免疫功能比較

術(shù)前兩組患者CD3+CD4+、CD3+CD8+和CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （30.79±3.24 vs 30.83±3.31，28.65±2.90 vs 28.59 ± 2.88，1.07 ± 0.12 vs 1.08 ± 0.14。 t = 0.065、0.115、0.424，P = 0.948、0.909、0.673）。 術(shù)后7 d，兩組患者CD3+CD4+和CD4+/CD8+水平明顯提高（P<0.05），兩組患者CD3+CD8+水平明顯降低（P < 0.05），且研究組患者CD3+CD4+和CD4+/CD8+水平明顯高于對照組 （43.83 ± 4.59 vs 40.23 ± 3.78，1.93 ± 0.21 vs 1.73 ± 0.13。 t = 4.729、6.325，P=0.000、0.000）， 研究組患者CD3+CD8+水平明顯低于對照組 （22.61 ± 2.31 vs 23.81 ± 2.62。 t =2.683，P=0.008）。 見表4。

表4 兩組患者免疫功能水平比較Tab.4 Comparison of immune function between 2 groups

2.5 兩組甲狀旁腺保護(hù)功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者血鈣和PTH 水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d 兩組患者血鈣和PTH明顯降低， 且研究組患者血鈣和PTH 明顯高于對照組（P<0.05）。 見表5。

表5 兩組患者甲狀旁腺保護(hù)功能指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of parathyroid protective function between 2 groups

2.6 兩組并發(fā)癥比較

研究組出現(xiàn)感染4 例（6.56%）、發(fā)音困難5 例（8.20%）、聲音嘶啞6 例（9.84%）、術(shù)后低血鈣14 例（5 例單側(cè)手術(shù)，9 例雙側(cè)手術(shù)）（22.95%）、 術(shù)后PTH減退4 例（6.56%）。 對照組出現(xiàn)感染5 例（8.20%）、發(fā)音困難8 例（13.11%）、聲音嘶啞5 例（8.20%）、術(shù)后低血鈣27 例 （8 例單側(cè)手術(shù)；19 例雙側(cè)手術(shù)）（44.26%）、術(shù)后PTH 減退12 例（19.67%）。兩組患者均出現(xiàn)感染、發(fā)音困難和聲音嘶啞等并發(fā)癥，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.120、0.775、0.100，P>0.05）；研究組患者術(shù)后低血鈣和PTH 減退比例明顯低于對照組（χ2=6.208、4.604，P<0.05）。

2.7 兩組甲狀旁腺識別有效性比較

對照組總甲狀旁腺數(shù)量為202 個，研究組患者總甲狀旁腺數(shù)量為194 個。研究組患者甲狀腺被膜解剖前檢出率為56.19%（109/194）， 明顯高于對照組的31.19%（63/202）（χ2=25.169，P=0.000）； 研究組與對照組比較，甲狀旁腺總檢出率[90.72%（176/194）vs 85.15%（172/202）。 χ2=2.886，P=0.089]和總體準(zhǔn)確度[98.30 %（173/194） vs 98.26 %（169/202）。 χ2=0.180、P=0.671]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

甲狀腺是機(jī)體重要內(nèi)分泌器官， 在激素紊亂、碘缺乏或其他慢性疾病等因素下可轉(zhuǎn)化成甲狀腺癌，早期未見特異性，超聲檢查可判斷腫塊，甲狀腺癌根治術(shù)是甲狀腺癌的主要控制方式， 可有效切除病灶，阻止腫瘤細(xì)胞的增長、繁殖，相對于其他腫瘤預(yù)后較好，但其發(fā)病率逐年增加，已成為第4 位惡性腫瘤類型[7，8]。甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)在甲狀腺內(nèi)， 主要通過分泌PTH 以維持鈣磷平衡， 甲狀腺切除術(shù)會面臨甲狀旁腺損傷問題，隨著甲狀腺癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用，喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損害的報道逐漸增多，前者可依據(jù)神經(jīng)檢測儀降低發(fā)生率， 而后者因甲狀旁腺體積小、著色不顯著、位置易遷移及數(shù)量不確定等，無法在術(shù)中準(zhǔn)確定位，極易切除或破壞其血液供應(yīng)，引發(fā)低鈣血癥，出現(xiàn)抽搐、神經(jīng)感覺失常等，降低生存質(zhì)量，甚至危及生命， 因而精準(zhǔn)識別甲狀旁腺并保留原位，對降低甲狀旁腺損傷發(fā)生率、改善預(yù)后具有重要臨床意義[9~11]。

甲狀旁腺的識別臨床通常以組織穿刺洗脫液中PTH 為金標(biāo)準(zhǔn)，但圍術(shù)期期間采集較為繁瑣，影響手術(shù)進(jìn)度。 常規(guī)辨識甲狀旁腺的方式為肉眼，根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，有一定的主觀性；超聲影像學(xué)可通過探頭、 多普勒成像技術(shù)及造影劑等技術(shù)判斷腫塊位置，而甲狀腺體積較小，若需準(zhǔn)確判斷則配合造影劑等定位，但有部分患者對造影劑過敏，且造影劑的注射需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；NIRAF 是常見術(shù)中顯像技術(shù)，可依據(jù)漫反射原理鑒定化學(xué)成分，其已應(yīng)用于甲狀旁腺的識別，但應(yīng)用于甲狀腺根治術(shù)的有效性研究有限[12,13]。筆者結(jié)果表明，研究組患者甲狀腺被膜解剖前檢出率為56.19%，明顯高于對照組的31.19%（P<0.05）；研究組患者甲狀旁腺總檢出率和總體準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示NIRAF 技術(shù)定位的有效性，尤其在血管網(wǎng)保留完好的階段；進(jìn)一步比較兩組患者不同辨識方式甲狀旁腺保護(hù)情況， 術(shù)后7 d 兩組患者血鈣和PTH 明顯降低， 且研究組患者血鈣和PTH 明顯高于對照組，同時甲狀腺指標(biāo)、免疫功能和氧化應(yīng)激指標(biāo)可側(cè)面反映圍術(shù)期期間機(jī)體甲狀旁腺保護(hù)情況，筆者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)和甲狀腺指標(biāo)均顯著改善， 但兩組間無顯著差異； 而術(shù)后7 d免疫功能明顯提高，研究組患者免疫功能水平提高優(yōu)于對照組， 證實(shí)NIRAF 技術(shù)在保護(hù)甲狀旁腺的優(yōu)越性。 分析認(rèn)為，NIRAF 技術(shù)作為非侵入性顯微定位，可利用甲狀旁腺細(xì)胞的熒光團(tuán)， 在785 nm 處可產(chǎn)生820 nm 熒光團(tuán)以辨識腺體， 可在手術(shù)初始階段輔助醫(yī)師判斷甲狀旁腺血供血管，更容易保留血液供應(yīng)功能完善的甲狀旁腺，降低低血鈣比例[14，15]；同時在實(shí)際過程和文獻(xiàn)報道中均顯示，圍術(shù)期過程中，絕大部分甲狀旁腺先于肉眼識別，且因上覆組織的厚度，自體熒光無法完全辨識，而隨著被膜解剖的深入，其檢出率明顯增加； 肉眼在筆者研究中亦發(fā)揮較好的作用，系筆者所在醫(yī)院臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)， 而NIRAF 技術(shù)應(yīng)用表明， 該技術(shù)的推廣可增強(qiáng)低年資醫(yī)師的專業(yè)度，縮短學(xué)習(xí)曲線，以期達(dá)到甲狀旁腺原位保留率[16,17]。陳志達(dá)等[18]證實(shí)，盡管脂肪組織或結(jié)締組織會造成NIRAF 技術(shù)的漏診、誤診，但在臨床實(shí)際中提前預(yù)判甲狀旁腺位置重要性強(qiáng)于識別數(shù)目。 此外，NIRAF 探測過程需2 ～3 分鐘/次，術(shù)中需探測4 次，且需要關(guān)閉燈光，理論上會中斷手術(shù)或延長手術(shù)時間，但在筆者研究中研究組手術(shù)時間與對照組相當(dāng)，可能與臨床醫(yī)師實(shí)際操作有關(guān)， 肉眼識別腺體需臨床醫(yī)師高度集中注意力， 因而NIRAF 技術(shù)可緩解臨床醫(yī)師手術(shù)緊張度，降低圍術(shù)期失誤率[19]。 但臨床需注意以下問題。①清晰度差問題：NIRAF 成像清晰度可能會受到周圍環(huán)境光的影響，在使用NIRAF 進(jìn)行成像時，需要減少周圍環(huán)境光的干擾，并可以通過降低手術(shù)室的照明強(qiáng)度或使用黑暗的手術(shù)室來實(shí)現(xiàn)。 ②聚焦反應(yīng)慢問題：NIRAF 成像技術(shù)需要一定的時間才能夠?qū)M織進(jìn)行成像， 在使用NIRAF 成像時， 需要等待一段時間，以確保成像質(zhì)量。③需要正確的成像距離和角度：NIRAF 成像需要正確的距離和角度才能獲得最佳的成像效果，術(shù)中應(yīng)該通過調(diào)整成像設(shè)備的距離和角度來獲得最佳的成像效果。 ④對手術(shù)器械的影響：NIRAF 成像技術(shù)可能會受到手術(shù)器械的干擾， 因此在使用NIRAF 成像技術(shù)時， 需要避免手術(shù)器械遮擋成像區(qū)域。 筆者僅納入122 例甲狀腺癌患者，樣本量和樣本來源單一，仍需擴(kuò)充樣本量，以驗(yàn)證結(jié)果準(zhǔn)確性。

綜上所述，NIRAF 技術(shù)輔助識別甲狀旁腺組織，可有效提高甲狀腺被膜解剖前檢出率， 減小血鈣和PTH 減退幅度，增強(qiáng)術(shù)后甲狀旁腺保護(hù)，改善免疫機(jī)能，值得臨床進(jìn)一步研究并推廣。