韋尼克腦病誤診為精神分裂癥1例

周莉娜，劉培強(qiáng)

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.西安樂(lè)寧醫(yī)院，陜西 西安 710499 *通信作者：周莉娜，E-mail：zhoulinapsy@xjtu.edu.cn）

韋尼克腦病是一種硫胺素（維生素B1）缺乏所致的急性神經(jīng)精神綜合征，由Carl Wernicke 在1881 年首次報(bào)道［1］。維生素B1 不能由身體合成，須從飲食中獲得，因此，當(dāng)酗酒、嘔吐和慢性消耗性疾病等導(dǎo)致體內(nèi)維生素B1缺乏時(shí)，可能會(huì)引起一系列神經(jīng)精神癥狀，包括經(jīng)典的三聯(lián)征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)障礙［2］。精神障礙患者常有拒食癥狀，且不配合體格檢查和問(wèn)診，故其潛在的維生素B1 缺乏風(fēng)險(xiǎn)難以早期識(shí)別，可能導(dǎo)致在患者出現(xiàn)韋尼克腦病時(shí)無(wú)法及時(shí)干預(yù)、預(yù)后欠佳。本案例分析1 例被誤診為精神分裂癥的韋尼克腦病病例，旨在提高對(duì)精神障礙患者韋尼克腦病的認(rèn)識(shí)和早期預(yù)防，改善臨床預(yù)后。

1 病 例

患者男性，53歲，以“間斷言語(yǔ)行為紊亂1年半，意識(shí)障礙7 天”于2022 年2 月20 日入院。患者1 年半前因家庭矛盾、壓力大，逐漸出現(xiàn)脾氣暴躁、毀壞家中物品，言語(yǔ)凌亂，說(shuō)一些家人難以理解的話，夜間睡眠差，早醒，個(gè)人衛(wèi)生料理情況較前稍差。于當(dāng)?shù)鼐駥？漆t(yī)院住院治療2 個(gè)月，具體診斷及用藥情況不詳，病情好轉(zhuǎn)后出院，院外未堅(jiān)持服藥，期間可正常與家人溝通、工作和生活。1 個(gè)月前出現(xiàn)睡眠差，有時(shí)早醒，有時(shí)睡眠少。自服佐匹克隆1 片后效果仍差，并出現(xiàn)坐立不安、無(wú)目的活動(dòng)。后出現(xiàn)整夜未睡且拒飲拒食，言語(yǔ)及行為紊亂。1 月余前，家屬將其送至某精神專科醫(yī)院，住院診斷為“精神分裂癥、高血壓”，給予奧氮平（5～10 mg/d）、丙戊酸鎂（250～500 mg/d）和苯海索（2～4 mg/d）口服。12 天前逐漸出現(xiàn)流涎、進(jìn)食困難、雙手發(fā)抖、行走不穩(wěn)、舌后墜，考慮為藥物不良反應(yīng)，停用奧氮平后仍存在進(jìn)食困難、行走困難、問(wèn)話不答，予東莨菪堿注射效果差。7 天前在當(dāng)?shù)鼐駥？漆t(yī)院行頭顱CT示：腦萎縮。后轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，4 日前于我院急診科就診，行腰穿檢查結(jié)果如下。腦脊液生化：葡萄糖4.00 mmol/L，乳酸脫氫酶65 U/L，蛋白0.31 g/L；腦脊液常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0×106/L；頭顱CT 示：腦白質(zhì)輕度脫髓鞘；胸部CT 示：雙肺下葉墜積性肺炎，雙肺上葉肺氣腫，右肺上葉尖段胸膜下小結(jié)節(jié)，雙側(cè)少量胸腔積液。既往“高血壓”2 年，在家自行服用厄貝沙坦片，收縮壓控制在140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。吸煙史20年，每天20支左右；有飲酒嗜好，持續(xù)10年，每日飲白酒100 g。無(wú)藥品、毒品等特殊嗜好。查體：體溫36℃，脈搏115 次/min，呼吸17次/min，血壓142/97 mmHg，昏睡-淺昏迷，體型消瘦，查體不合作。聽(tīng)診雙肺濕啰音，心臟無(wú)明顯異常。四肢腱反射（+），四肢肌張力低，四肢深淺感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)對(duì)稱不配合，雙側(cè)巴氏征陰性，頸強(qiáng)，雙側(cè)布氏征及克氏征均陰性。精神檢查：意識(shí)淺昏迷；思維、認(rèn)知、情感和意志活動(dòng)均無(wú)法進(jìn)行檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白介素640.28 pg/mL；紅細(xì)胞沉降率73.00 mm/h；白蛋白30.9 g/L；葉酸2.21 ng/mL；免疫球蛋白IgE 240 IU/mL；補(bǔ)體C 40.57 g/L；同型半胱氨酸43.1 umol/L；腰椎穿刺測(cè)腦脊液壓力為60 mmH2O；腦脊液常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13×106/L；血清維生素B1 為0.29 ng/mL。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、心肌酶、B 型前腦尿鈉肽檢測(cè)、糖化血紅蛋白、傳染性疾病、血脂、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常。腦脊液生化指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。腦脊液自免腦及副腫瘤系列結(jié)果回報(bào)均為陰性。檢查：四肢肌電圖提示周圍神經(jīng)損傷，多考慮慢性起病。頭顱平掃+擴(kuò)散成像+水抑制成像+血管成像示：多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮。DWI 示：雙側(cè)額頂部多發(fā)皮層及皮層下新鮮梗死灶。右側(cè)側(cè)腦室較大；雙側(cè)篩竇炎。MRA：腦動(dòng)脈硬化征象，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段稍狹窄。見(jiàn)圖1。入院診斷：1.韋尼克腦病合并周圍神經(jīng)??；2.肺部感染、2 型呼吸衰竭；3.低白蛋白血癥；4.高血壓2 級(jí)（很高危）；5.下肢深靜脈血栓形成；6.高同型半胱氨酸血癥；7.精神分裂癥。入院后給予處理：基本處理，告病危，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鼻飼、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、留置導(dǎo)尿處理；軀體對(duì)癥治療，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、氨溴索及霧化化痰、低分子肝素抗凝、雷貝拉唑護(hù)胃、莫沙必利促胃腸動(dòng)力、三聯(lián)菌調(diào)節(jié)腸道菌群及補(bǔ)液支持；補(bǔ)充維生素，包括維生素B1、B12、B6、葉酸。入院第3 天，患者意識(shí)障礙加重，查血?dú)馐荆簆H 7.129；pCO298.0 mmHg；pO2107 mmHg，將面罩吸氧改為鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，給予呼吸興奮劑，患者pCO2仍較高，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，機(jī)械通氣約30 min，復(fù)查血?dú)馐荆簆H 7.397；pCO252.8 mmHg；pO251.1 mmHg，搶救成功。入院第5天，患者意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，大聲呼喊未見(jiàn)自主睜眼，氣管插管狀態(tài)，壓眶刺激無(wú)反應(yīng)，四肢肌張力低，雙側(cè)橈骨膜反射減弱，余腱反射消失。雙側(cè)巴氏征陰性?；颊呒覍僖蠓艞壷委煶鲈?。出院1天后，患者于院外死亡。

圖1 患者DWI和T2 Flair序列影像Figure 1 DWI and T2 Flair sequence image of this patient

2 討 論

韋尼克腦病是一種死亡率較高的急性神經(jīng)精神疾病，在精神障礙患者中，由于被精神癥狀掩蓋、患者不配合檢查等，韋尼克腦病不易被早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致不良預(yù)后。在本病例中，有幾個(gè)問(wèn)題值得探討。

首先，該例精神障礙患者出現(xiàn)韋尼克腦病的原因可能如下：①受精神癥狀影響，特別是與食物相關(guān)的精神癥狀，導(dǎo)致患者進(jìn)食差，維生素B1 來(lái)源減少；②患者入院前有長(zhǎng)期飲酒史，這是韋尼克腦病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素［3］，但并未被足夠重視；③中國(guó)人主食為精白米，維生素B1 含量較低［4］，飲食中維生素B1 攝入量不足。該患者出現(xiàn)韋尼克腦病的癥狀后，也未被及時(shí)識(shí)別，可能的原因包括：①受患者精神癥狀影響，韋尼克腦病的早期癥狀被掩蓋、或患者無(wú)法配合檢查；②韋尼克腦病的癥狀與精神分裂癥的陰性癥狀（缺乏興趣、冷漠和疲勞）相似，不易被察覺(jué)［5］。另外，該患者舟狀腹、皮膚干燥等查體常見(jiàn)異常被忽視，有文獻(xiàn)指出，精神分裂癥相關(guān)的韋尼克腦病常發(fā)生在患者體重迅速減輕之后［6］，未對(duì)這一情況及時(shí)關(guān)注也可能是該患者發(fā)生韋尼克腦病但未得到盡早識(shí)別和干預(yù)的原因之一。

其次，患者因精神癥狀于當(dāng)?shù)鼐駥？漆t(yī)院住院，住院1 個(gè)月，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主管醫(yī)生以藥物不良反應(yīng)處理，但效果欠佳。提示該患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并非簡(jiǎn)單的藥物不良反應(yīng)，原因如下：患者已用藥1 月余，且患者所用丙戊酸鎂和奧氮平引起錐體外系不良反應(yīng)的發(fā)生率并不高［7-8］；按照錐體外系不良反應(yīng)處理，包括減藥和給予拮抗劑，患者并未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)征象。

另外，韋尼克腦病的預(yù)后情況與是否早期補(bǔ)充維生素B1 密切相關(guān)［9］。該患者由于沒(méi)有得到盡早的識(shí)別和干預(yù)，預(yù)后較差。雖然入我院后給予維生素B1 治療，但病情仍逐漸加重，在家屬放棄治療后于院外死亡。

本案例提示：關(guān)注精神障礙患者可能出現(xiàn)韋尼克腦病的情況，需注意以下方面：①關(guān)注患者飲食情況，合理營(yíng)養(yǎng)搭配；②警惕患者的拒食現(xiàn)象（或與食物有關(guān)的精神癥狀）；③關(guān)注早期癥狀；④盡早體格檢查、關(guān)注眼征；⑤懷疑韋尼克腦病時(shí)應(yīng)給予腸外維生素B1 補(bǔ)充；⑥維生素B1 應(yīng)在補(bǔ)充碳水化合物之前啟動(dòng)，否則，葡萄糖會(huì)加重韋尼克腦?。虎哂绕鋺?yīng)關(guān)注精神障礙合并酒精使用的情況。通過(guò)本案例報(bào)道，希望能為臨床早期識(shí)別和干預(yù)精神障礙患者的韋尼克腦病提供參考。