團(tuán)體正念減壓療法對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期合并抑郁狀態(tài)患者的影響

陳瑜婷，黃 玲，李文軍，夏俊杰，邱 宇，楊 明，弋 可，王金誠，陳潤嬌，薛海詩，楊謹(jǐn)羽*

（1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省精神衛(wèi)生中心·綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000；3.四川省科學(xué)城醫(yī)院，四川 綿陽 621054；4.中江縣人民醫(yī)院，四川 德陽 618199 *通信作者：楊謹(jǐn)羽，E-mail：38180423@qq.com）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。病情反復(fù)加重易使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［2］。研究表明［3-4］，COPD 患者發(fā)生抑郁的概率高達(dá)30%～40%。對患者負(fù)性情緒的識別和干預(yù)，有助于改善COPD 預(yù)后。由于部分COPD 患者對藥物改善情緒問題的接受度欠佳，故而尋求有效的非藥物干預(yù)措施，可能是提高COPD 患者心理健康水平、進(jìn)而促進(jìn)疾病改善的重要方法。正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效、綜合的減壓方法，通過內(nèi)觀禪等自我調(diào)節(jié)的方式，喚醒自身內(nèi)在的專注力，有助于改善抑郁情緒［5］。正念瑜伽是MBSR 的核心療法，貫穿于MBSR 的全過程，患者在此過程中感知當(dāng)下的身心狀態(tài)和變化情況［6］。研究表明［7］，MBSR對情緒問題的改善效果與藥物干預(yù)相當(dāng)。故本研究探討團(tuán)體MBSR 對改善COPD 穩(wěn)定期患者的心理狀況、進(jìn)而緩解COPD 相關(guān)臨床癥狀的效果，以期為提高COPD的管理水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

連續(xù)選取2019 年1 月-10 月在綿陽市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診隨訪的COPD 穩(wěn)定期患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指南COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評分≥53 分；③意識清楚；④小學(xué)及以上受教育程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神發(fā)育遲滯者、伴自傷自殺行為者以及重度抑郁癥和焦慮癥患者；②合并其他嚴(yán)重軀體疾病（癱瘓或殘疾等）患者；③存在嚴(yán)重的溝通障礙或認(rèn)知功能障礙者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共97 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=50）和對照組（n=47）。研究過程中，研究組脫落9例，對照組脫落5例。最終研究組完成研究者41例，對照組42例。本研究經(jīng)綿陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)［審批號：2019年審（13）號］，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

參照GOLD 2018 版COPD 診治指南［8］，對患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療。若患者出現(xiàn)COPD 急性加重等，則自動退出研究。同時，兩組均接受為期8周的常規(guī)健康教育，通過口頭宣教及科普視頻的方式進(jìn)行以下內(nèi)容的講解：COPD 發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素，藥物治療和自我管理，自我控制病情的技巧以及赴醫(yī)院就診的時間，避免有害煙霧等暴露。室內(nèi)多通風(fēng)，減少生物燃料暴露，冬季注射疫苗，防寒保暖等。健康教育每周1次，每次約20 min。

研究組接受為期8周的團(tuán)體MBSR 干預(yù)，由2名具有心理治療師資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)。具體內(nèi)容如下。第1 周，課程簡介、練習(xí)與討論。第2～7周，開展正念練習(xí)，主要內(nèi)容包括以下五個方面：①正念呼吸，引導(dǎo)患者放松心情，緩慢深呼吸，認(rèn)真感受呼氣、吸氣時的氣體流動，逐漸放松身體，每次10～15 min；②正念冥想，指導(dǎo)患者坐于安靜室內(nèi)、閉上雙眼，引導(dǎo)患者感受腦海中的負(fù)性情緒，鼓勵患者接納負(fù)性情緒，每次10～15 min；③行走冥想，指導(dǎo)患者緩慢步行，感受雙腳與地面接觸時的感覺，引導(dǎo)患者釋放情緒，每次10～15 min；④身體掃描，指導(dǎo)患者取舒適坐姿，微閉雙眼，跟隨指導(dǎo)語進(jìn)行身體放松，依次放松足趾至頭頂，每次10～15 min；⑤正念瑜伽，指導(dǎo)患者進(jìn)行瑜伽訓(xùn)練，認(rèn)真覺察全身肌肉的放松和緊繃狀態(tài)，感知呼吸及情緒變化，每次10～15 min。第8周，總結(jié)分析，將正念減壓理念融入日常生活中［9］。

1.3 評定工具及方法

采用自編問卷收集患者基本資料，包括性別、年齡、COPD病程和分級以及合并慢性病情況。

采用SDS［10］評定患者干預(yù)前以及干預(yù)4 周和8 周后的抑郁癥狀。SDS 共20 個條目，采用1～4 分4 級評分，各條目分之和為總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分，即為量表總評分，總評分越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。SDS 評分＜53 分為無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。本研究中，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.901。

采用五因素正念量表（Five Facet Mindfulness Questionnaire，F(xiàn)FMQ）［11］評定患者的正念水平。FFMQ共39個條目，包括觀察、描述、有覺知的行動、不判斷、不反應(yīng)五個維度，量表采用李克特五點(diǎn)評分［12］，1～5 分分別代表“從來沒有”“很少”“有時候”“經(jīng)?！薄耙恢薄?。本研究中，該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.873。

所有受試者在干預(yù)前、干預(yù)4 周后、干預(yù)8 周后進(jìn)行肺功能測定。采用德國Jaeger 肺功能儀，由專業(yè)肺功能室技師檢測，測定指標(biāo)為第1 秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）。完成COPD 評估測試表（COPD Assessment Test，CAT）測試，包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、情緒、精力、運(yùn)動耐力及日常運(yùn)動共8項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分值0～5分，總評分40分，評分越高表明患者病情越嚴(yán)重［13］。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.952。

1.4 量表評定方法及質(zhì)量控制

干預(yù)后的每次量表評定均在完成團(tuán)體MBSR 后1 小時內(nèi)、于安靜舒適的訪談室中進(jìn)行。由兩名經(jīng)過一致性培訓(xùn)的心理治療師進(jìn)行量表評定，單次評定耗時約20 min。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料

研究組和對照組的性別、年齡、COPD 病程和分級以及合并慢性病情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 患者基本資料Table 1 General clinical data of patients

2.2 兩組SDS評分比較

組別×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=54.858，P＜0.01），對干預(yù)因素和時間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)。干預(yù)前，兩組SDS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.240，P=0.626），干預(yù)4 周和8 周后，兩組SDS 評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.900、38.511，P 均＜0.01）。研究組中，時間因素對SDS 評分的單獨(dú)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=109.753，P＜0.01），干預(yù)4周和8周后的SDS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；對照組中，時間因素對SDS評分的單獨(dú)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.313，P=0.041），干預(yù)8 周后的SDS 評分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SDS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SDS scores between the two groups

表2 兩組SDS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SDS scores between the two groups

注：SDS，抑郁自評量表；a表示與干預(yù)前比較P＜0.05，b表示與干預(yù)4周后比較P＜0.05；F1、P1，簡單效應(yīng)時間效應(yīng)分析；F2、P2，簡單效應(yīng)組別效應(yīng)分析

組 別SDS評分干預(yù)前F1 P1研究組（n=41）對照組（n=42）59.05±6.27干預(yù)4周后52.51±6.46a干預(yù)8周后49.17±4.70ab 109.753＜0.010 58.31±7.42 57.57±6.38 56.81±6.37a 3.313 0.041 F2 P2 0.240 0.626 12.900＜0.010 38.511＜0.010----F時間=98.931，P時間＜0.01 F組別=9.333，P組別=0.003 F組別*時間=54.858，P組別*時間＜0.01

2.3 兩組FFMQ評分比較

組別×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=86.161，P＜0.01），對干預(yù)因素和時間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)。干預(yù)前，兩組FFMQ 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.052，P=0.820），干預(yù)4周和8周后，兩組FFMQ評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=27.324、82.412，P均＜0.01）。研究組中，時間因素對FFMQ評分的單獨(dú)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=228.194，P＜0.01），干預(yù)4周和8周后的FFMQ評分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；對照組中，時間因素對FFMQ評分的單獨(dú)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.845，P=0.010），干預(yù)8 周后FFMQ 評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FFMQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FFMQ scores between the two groups

表3 兩組FFMQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FFMQ scores between the two groups

注：FFMQ，五因素正念量表；a表示與干預(yù)前比較P＜0.05，b表示與干預(yù)4 周后比較P＜0.05；F1、P1，簡單效應(yīng)時間效應(yīng)分析；F2、P2，簡單效應(yīng)組別效應(yīng)分析

組 別FFMQ評分干預(yù)前干預(yù)4周后干預(yù)8周后F1 P1 95.61±9.40 105.63±8.01a 113.41±7.46ab 228.194＜0.010 95.17±8.22 96.55±7.82 97.71±8.26a 4.845 0.010研究組（n=41）對照組（n=42）F2 P2 0.052 0.820 27.324＜0.010 82.412＜0.010----F時間=153.160，P時間＜0.01 F組別=25.242，P組別＜0.01 F組別*時間=86.161，P組別*時間＜0.01

2.4 兩組CAT評分和FEV1%pred比較

組別×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=69.862，P＜0.01）。干預(yù)前，研究組和對照組CAT 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.019，P=0.889），干預(yù)4 周和8 周后，兩組CAT 評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.797、28.824，P 均＜0.01）。對照組中，時間因素對CAT 評分的單獨(dú)效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.197，P=0.822）；研究組中，時間因素對CAT 評分的單獨(dú)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=124.144，P＜0.01），干預(yù)4 周和8 周后的CAT 評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

在FEV1%pred 上，研究組和對照組干預(yù)措施與時間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.707，P=0.480），團(tuán)體MBSR 對FEV1%pred 的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.104，P=0.748）。時間因素對COPD 患者FEV1%pred的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.561，P=0.458）。見表4。

表4 兩組CAT評分和FEV1%pred值比較［（±s），分］Table 4 Comparison of CAT scores and FEV1%pred between the two groups

表4 兩組CAT評分和FEV1%pred值比較［（±s），分］Table 4 Comparison of CAT scores and FEV1%pred between the two groups

注：CAT，COPD 評估測試表；a表示與干預(yù)前比較P＜0.05，b表示與干預(yù)4周后比較P＜0.05；F1、P1，簡單效應(yīng)時間效應(yīng)分析；F2、P2，簡單效應(yīng)組別效應(yīng)分析

組 別FEV1%pred CAT評分干預(yù)前20.15±5.98 20.33±6.23 0.019 0.889 F時別=79.903，P時間＜0.01 F組別=7.167，P組間＜0.01 F組別*時間=69.862，P組間*時間＜0.01干預(yù)4周后16.61±5.20a 20.12±6.20 7.797＜0.010干預(yù)8周后14.12±4.20ab 20.14±5.86 28.824＜0.010 F1 P1研究組（n=41）對照組（n=42）F2 P2 124.144 0.197＜0.010 0.822干預(yù)前58.53±15.18 57.76±15.39干預(yù)4周后59.77±15.12 58.30±15.40干預(yù)8周后59.98±15.25 58.98±15.13----------F時間=0.561，P時間=0.458 F組別=0.104，P組別=0.748 F組別*時間=0.707，P組別*時間=0.480

3 討 論

抑郁是COPD 的并發(fā)癥之一，對COPD 患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響［14］。抑郁情緒是COPD 急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故對患者進(jìn)行情緒管理尤為重要［15］。既往研究表明，MBSR 有助于改善癌癥、高血壓、糖尿病等疾病患者以及孕產(chǎn)婦群體的抑郁癥狀，提高正念水平［16-22］。本研究以COPD 穩(wěn)定期患者為研究對象，在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上聯(lián)合團(tuán)體MBSR 對合并抑郁情緒的患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)時間及干預(yù)方式對患者的抑郁癥狀、呼吸道癥狀以及正念水平均有影響，表明團(tuán)體MBSR 聯(lián)合健康教育與單一健康教育這兩種方式對改善COPD 患者的抑郁情緒和呼吸道癥狀以及提高正念水平均有一定的效果，團(tuán)體MBSR 在改善抑郁情緒和呼吸道癥狀以及提高正念水平上具有增效作用，并且隨著干預(yù)時間的延長，其效果更加明顯。既往研究［23］也表明，MBSR 有助于減輕患者的抑郁程度，團(tuán)體MBSR 可幫助患者逐漸以積極的思維存在模式替代不良情緒，增加個體的積極情感體驗(yàn)，改善其對消極事件的應(yīng)激反應(yīng)，從而改善臨床癥狀。其作用機(jī)制可能是團(tuán)體內(nèi)的人際交互作用促使個體在交往過程中通過觀察、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)，認(rèn)識自我、探討自我、接納自我，調(diào)整并改善與他人的關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，從而緩解焦慮、抑郁和恐懼情緒，降低負(fù)性情緒對大腦皮質(zhì)層的抑制狀態(tài)［24］。

目前，臨床上評估患者氣道是否受限的必要條件仍是FEV1/FVC，而FEV1%pred 則用于判斷氣道阻塞的程度［25］。本研究結(jié)果顯示，無論是單一健康教育還是聯(lián)合團(tuán)體MBSR 對COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行干預(yù)，其FEV1%pred 均無明顯變化，與Pbert 等［26］研究結(jié)果一致。在Pbert 等［26］的研究中，團(tuán)體MBSR 可改善哮喘患者的臨床癥狀、睡眠質(zhì)量以及情緒狀態(tài)，但對患者的肺功能如PEF 變異率和FEV1%pred并無明顯改善。同樣，Arefnasab 等［27］和Sgalla 等［28］采用MBSR 對患者肺功能進(jìn)行干預(yù)的結(jié)果也與本研究結(jié)果一致，即MBSR 對肺功能可能無明顯的改善作用?？赡艿脑蚴荂OPD 是一種氣道慢性炎性反應(yīng)及氣道重塑的疾病，情緒壓力雖然會影響COPD患者的生活質(zhì)量，相比于臨床癥狀的改善，肺功能的改善則更為困難。但王宇錟等［29］研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在差異，該研究認(rèn)為正念放松訓(xùn)練聯(lián)合心理疏導(dǎo)有助于改善COPD 患者的肺功能。與本研究結(jié)果不一致的原因：一方面可能是該研究進(jìn)行了呼吸功能訓(xùn)練及飲食干預(yù)，增加了呼吸肌的力量，另一方面可能是入組患者存在年齡及病程上的差異。針對研究結(jié)果差異，后續(xù)還需更多相關(guān)研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，團(tuán)體MBSR 可能有助于改善COPD穩(wěn)定期患者的抑郁狀態(tài)、提高正念水平、減少臨床癥狀，但對肺功能無影響。本研究局限性：本研究為單中心研究，且只針對抑郁情緒進(jìn)行研究，不同地區(qū)和不同等級醫(yī)院的患者情況可能存在差異，未來還需多中心、大樣本研究驗(yàn)證團(tuán)體MBSR 在合并抑郁焦慮等負(fù)性情緒的COPD患者中的應(yīng)用效果。