產(chǎn)前診斷Wolf-Hirschhorn綜合征3例

李燕青,傅婉玉,江矞穎,王元白,王俊育,陳耿波

福建省泉州市婦幼保健院/兒童醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心 ,福建泉州 362000

Wolf-Hirschhorn綜合征(WHS)是4號(hào)染色體短臂(4p)末端部分缺失引起的多發(fā)先天性異常,其臨床表現(xiàn)為明顯的面部特征、智力障礙、產(chǎn)前和產(chǎn)后發(fā)育遲緩及癲癇發(fā)作[1]。傳統(tǒng)染色體G顯帶技術(shù)是產(chǎn)前診斷染色體疾病的金標(biāo)準(zhǔn),與傳統(tǒng)技術(shù)相比,單核苷酸多態(tài)性微陣列(SNP-array)技術(shù)具有分辨率高、無(wú)需細(xì)胞培養(yǎng)、高通量等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究采用傳統(tǒng)染色體分析技術(shù)與SNP-array技術(shù),對(duì)3例WHS胎兒進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)分析,探討其臨床診斷特點(diǎn),為產(chǎn)前遺傳咨詢提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 家系1 孕婦,29歲,末次月經(jīng)2018年6月28日,G1P0(G代表懷孕的次數(shù),P代表懷孕28周以上分娩的次數(shù)),孕25+4周,孕中期血清學(xué)篩查提示21-三體綜合征臨界風(fēng)險(xiǎn)(1/402),無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)(NIPT)均低風(fēng)險(xiǎn)。Ⅲ級(jí)超聲:胎兒小腦下蚓部未探及,小腦蚓部可能發(fā)育不全;胎兒脊柱異常,椎體排列欠整齊,部分椎間隙寬窄不一,骶尾部大部分脊椎未探及;胎兒冠狀靜脈竇擴(kuò)張、左上腔靜脈殘存;胎兒泌尿系統(tǒng)畸形,右腎缺如可能,左腎重復(fù)腎并下腎盂擴(kuò)張,左側(cè)雙輸尿管其一走形迂曲擴(kuò)張及異位開口可能,膀胱未充盈;胎兒雙側(cè)前臂異常,雙側(cè)橈骨缺如,雙側(cè)尺骨偏短彎曲,雙鉤手并姿勢(shì)固定;胎兒雙足底形態(tài)異常,足前部分略向外成角;胎兒胃泡未顯示,不排除食道閉鎖可能;胎兒?jiǎn)文殑?dòng)脈。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診,孕婦及家屬選擇終止妊娠,于外院引產(chǎn)1女,并留取胎兒組織及羊水送本院產(chǎn)前診斷中心行SNP-array檢測(cè)和染色體核型分析,家屬自訴引產(chǎn)兒外觀見雙手畸形。

家系2 孕婦,31歲,平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)為2020年6月17日,G1P0,停經(jīng)5+4周。外院超聲:孕囊大小0.60 cm×0.40 cm,停經(jīng)16+2周。彩超:胎兒雙頂徑2.67 cm,股骨長(zhǎng)1.33 cm,羊水最深3.30 cm,胎兒頸后皮膚褶皺厚度(NF)增厚為0.70 cm,超聲孕齡約13+3周,單臍動(dòng)脈。停經(jīng)19+2周,復(fù)查超聲:胎兒雙頂徑3.90 cm,股骨長(zhǎng)2.20 cm,羊水最深3.50 cm,NF為0.50 cm。超聲孕齡約16+5周,胎兒雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫,單臍動(dòng)脈。停經(jīng)26+3周Ⅲ級(jí)彩超:胎兒雙頂徑5.60 cm,頭圍21.24 cm,腹圍17.69 cm,股骨徑3.79 cm,肱骨徑3.6 cm,羊水指數(shù)14.03 cm,超聲孕齡約22+5周,胎兒唇腭裂,冠狀靜脈竇擴(kuò)張、永存左上腔靜脈可能,單臍動(dòng)脈。

家系3 孕婦,26歲,平素月經(jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)為2020年6月3日,G1P0,停經(jīng)35 d自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)為弱陽(yáng)性。2020年9月8日超聲:胎兒頭臀長(zhǎng)6.23 cm,羊水最深2.90 cm。NT為4.60 mm,胎兒NT增厚。2020年10月19日超聲:胎兒雙頂徑4.10 cm,頭圍13.70 cm,腹圍11.80 cm,股骨徑2.30 cm,羊水最深3.00 cm,透聲差,胎兒室間隔缺損可能(膜周部、肌部),右位主動(dòng)脈弓,臍帶呈螺旋狀。

家系2和家系3孕婦行介入性產(chǎn)前診斷檢測(cè)前均充分知情并簽署知情同意書。

1.2細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析 在超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù),抽取20.00 mL羊水培養(yǎng)后,進(jìn)行染色體核型分析。羊水細(xì)胞共計(jì)數(shù)可分析核型30個(gè),本研究分析了5個(gè)核型。染色體的命名依據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制標(biāo)準(zhǔn)(ISCN 2020)。

1.3SNP-array檢測(cè) 抽取孕婦10.00 mL羊水送至第三方檢測(cè)公司(北京貝康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所)進(jìn)行檢測(cè)。提取羊水細(xì)胞基因組DNA后稀釋、消化、擴(kuò)增、純化,將芯片上的探針與標(biāo)記后的待測(cè)片段進(jìn)行雜交、洗滌、結(jié)合、掃描并分析。根據(jù)ACMG指南,通過(guò)查詢DGV、OMIM、PubMed、DECIPHER及UCSC Genome Browser等數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)拷貝數(shù)變異(CNVs)的臨床意義進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1染色體核型結(jié)果 家系1胎兒的羊水細(xì)胞培養(yǎng)失敗,未能得出羊水染色體核型分析報(bào)告。家系2胎兒羊水染色體結(jié)構(gòu)及數(shù)目未見明顯異常。家系3胎兒染色體核型:46,der(4)t(4;9)(p15.1;p22.3),見圖1A。行父母驗(yàn)證提示家系3胎兒父親染色體核型:46,XY,t(4;9)(p15.1;p22.3),見圖1B。家系3孕婦染色體核型:46,XX,見圖1C。即家系3胎兒的衍生染色體是由其父親染色體異常導(dǎo)致的不平衡重排。家系1及家系2未行父母驗(yàn)證。

注:A表示胎兒染色體核型,其中箭頭所示為胎兒衍生染色體;B表示胎兒父親染色體核型,其中箭頭所示為胎兒父親4號(hào)和9號(hào)染色體平衡易位;C表示孕婦染色體核型,孕婦染色體核型結(jié)果未見明顯異常。

2.2SNP-array結(jié)果 羊水SNP-array檢測(cè)結(jié)果提示3個(gè)家系胎兒的4號(hào)染色體均存在致病性變異。

家系1胎兒SNP-array檢測(cè)結(jié)果顯示arr [hg19] 4p16.3p16.2(68,345-5,440,181)x1,4p16.2p15.1(5,447,464-34,170,864)x3,即胎兒在 4號(hào)染色體4p16.3p16.2區(qū)段存在5.3 Mb片段的缺失,內(nèi)含F(xiàn)GFR3(134934),LETM1(604407),WHSC1(602952),NELFA(606026)等49個(gè)OMIM基因。芯片檢測(cè)結(jié)果同時(shí)顯示,胎兒在4號(hào)染色體4p16.2p15.1區(qū)段存在28.7 Mb片段的重復(fù),內(nèi)含RBPJ(147183),EVC2(607261),PROM1(604365),STIM2(610841),CCKAR(118444),LGI2(608301)等64個(gè)OMIM基因。

家系2胎兒SNP-array檢測(cè)結(jié)果顯示arr[hg19] 4p16.3p16.1(68,345-6,046,101)x1,18q23(76,745,398-78,013,728)x3,即胎兒在4號(hào)染色體4p16.3p16.1區(qū)段存在5.9 Mb片段的缺失,內(nèi)含F(xiàn)GFR3(134934),LETM1(604407),WHSC1(602952),NELFA(606026)等53個(gè)OMIM基因。芯片檢測(cè)結(jié)果同時(shí)顯示,胎兒在18號(hào)染色體18q23區(qū)段存在1.2 Mb片段的重復(fù),包含CTDP1(604927),TXNL4A (611595)等7個(gè)OMIM基因。

家系3胎兒SNP-array檢測(cè)結(jié)果顯示arr[hg19] 4p16.3p15.1(68,345-28,283,736)x1,9p24.3p22.3(208,454-15,965,371)x3,即胎兒在4號(hào)染色體4p16.3p15.1區(qū)段存在28.2 Mb片段的缺失,內(nèi)含F(xiàn)GFR3 (134934),LETM1 (604407),WHSC1 (602952),NELFA(606026)等112個(gè)OMIM基因。芯片檢測(cè)結(jié)果同時(shí)顯示,胎兒在9號(hào)染色體9p24.3p22.3區(qū)段存在15.7 Mb片段的重復(fù),內(nèi)含SMARCA2 (600014)等42個(gè)OMIM基因。

3 討 論

WHS核心表型位于染色體4p末端1.9 Mb區(qū)域內(nèi),可分為3類:(1)染色體缺失片段<3.5 Mb,缺失范圍在4p16至4p末端,癥狀輕微,此類患者因染色體缺失片段較小,傳統(tǒng)G顯帶分辨率局限而被漏診;(2)染色體缺失片段在5～18 Mb之間,常具有典型的WHS表型;(3)染色體缺失片段>22 Mb,通常表現(xiàn)為嚴(yán)重畸形[6]。本研究中,家系1胎兒在4號(hào)染色體4p16.3p16.2區(qū)段存在5.3 Mb片段的缺失,但超聲提示胎兒存在多發(fā)嚴(yán)重畸形,這可能與胎兒同時(shí)在4p16.2p15.1區(qū)段存在28.7 Mb片段的重復(fù)有關(guān)。4p部分三體綜合征通常表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育、精神運(yùn)動(dòng)遲緩伴或不伴癲癇發(fā)作,以及小頭畸形、骨骼異常和心臟畸形等[7]。RBPJ基因突變與常染色體顯性遺傳的亞當(dāng)斯奧利弗綜合征3 疾病相關(guān),臨床表現(xiàn)包括先天性皮膚發(fā)育不全、末端橫向肢體缺損 (TTLD)、心臟畸形、腦發(fā)育不良、腎臟和眼睛異常等,其中TTLD表現(xiàn)從單純的遠(yuǎn)端指骨偏短到缺損完全沒(méi)有腳趾、手指、腳、手等類似截肢的表現(xiàn)[8]。家系2胎兒在4號(hào)染色體4p16.3p16.1區(qū)段存在5.9 Mb片段的缺失,彩超提示胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)及面容異常,與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。WHS是導(dǎo)致FGR的常見基因組病,鄭文婷等[9]研究顯示76.7%的WHS胎兒產(chǎn)前超聲表型為FGR。家系3胎兒4p16.3p15.1區(qū)段缺失片段達(dá)28.2 Mb,但超聲僅提示心臟室間隔缺損和右位主動(dòng)脈弓,推測(cè)因其超聲檢查時(shí)孕周尚小而未能發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)畸形。

大部分WHS是新發(fā)突變的,少數(shù)情況下由父母一方的染色體重排導(dǎo)致。有研究報(bào)道了4種不同的重排:(1)新發(fā)突變(70.0% );(2)不平衡易位(22.0%);(3) 臂內(nèi)倒位 (6.0%);(4) 重組染色體4,由不平衡的臂間倒位組成,可形成環(huán)狀染色體(2.0%)[10,11]。家系3驗(yàn)證胎兒的衍生染色體是由父親4號(hào)染色體與9號(hào)染色體平衡易位導(dǎo)致的不平衡重排所致。染色體平衡易位攜帶者因沒(méi)有遺傳物質(zhì)丟失,本身可無(wú)臨床癥狀,但其配子與正常配子結(jié)合后,理論上可形成18種類型的合子,其中僅1種為正常者,1種為平衡易位攜帶者,其他均為異常配子,因?yàn)檫z傳物質(zhì)的不平衡,最終妊娠結(jié)局只可能是流產(chǎn)、死產(chǎn)、生育畸形兒等[12]。因存在家族遺傳,再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,因此建議家系3孕婦再次妊娠盡早行產(chǎn)前診斷或胚胎植入前行遺傳學(xué)診斷。

綜上所述,WHS胎兒產(chǎn)前超聲缺乏特異性表型,對(duì)于產(chǎn)前超聲結(jié)構(gòu)異常的孕婦,建議行SNP-array檢測(cè),以提高染色體微小病變的檢出率,避免因傳統(tǒng)核型分析技術(shù)的分辨率低和培養(yǎng)失敗而導(dǎo)致漏診。聯(lián)合SNP-array檢測(cè)和染色體核型分析技術(shù),可為產(chǎn)前遺傳咨詢提供依據(jù)。