頦下島狀皮瓣與前臂游離皮瓣在外傷致面部缺損修復中的價值研究

郭 琳,楊 玲,楊安強,李 莉,馬海霞,任麗萍

上海長寧區(qū)婦幼保健院:1.醫(yī)學美容科;2.檢驗科;3.病理科,上海 200050

面部缺損作為口腔頜面外科較常見的疾病之一,通常由車禍、炸傷等導致,使患者面部出現(xiàn)缺損,影響面部美觀程度,對患者心理健康與社交造成危害,同時對機體口腔功能造成極大損害,降低患者的生活質(zhì)量[1]。面部作為機體較為特殊且暴露的位置,一旦發(fā)生缺損,可能給患者生理與心理均帶來極大傷害,基于此,臨床應(yīng)盡早選擇合適的方式進行修復,以保障患者預(yù)后。近年來,隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展,人們對面部缺損修復有了更高的要求,期望最大限度地減少瘢痕,防止出現(xiàn)繼發(fā)性畸形,且皮膚需顏色均勻、手感平整[2]。皮瓣修復術(shù)被廣泛用于面部缺損治療,其療效受到臨床認可,但其中的修復方式較多,如何選擇合適的修復方式成為臨床難題。既往常用前臂游離皮瓣,其制備方式較簡單,能夠修復的面積較大,但存在供區(qū)不隱蔽、治療后出現(xiàn)語言功能障礙、無法提供肌肉層修復等缺點。采用前臂皮瓣時需要犧牲一支主干血管,且吻合血管存在較大風險,因此只有在必要使用遠處皮瓣修復時才考慮采用需吻合血管的前臂皮瓣。對頦下血管蒂島狀皮瓣應(yīng)用解剖學的研究發(fā)現(xiàn),頦下動脈起自面動脈,距起點(5.4±0.3)cm處發(fā)出,起始端外徑(2.0±0.3)cm,頦下動脈有2條靜脈相伴行,且注入面靜脈。以面-頦下血管為蒂,可設(shè)計成頦下皮瓣、肌皮瓣和骨皮瓣。皮瓣的感覺神經(jīng)為頸皮神經(jīng),皮瓣血管蒂長(6.5±0.5)cm,毗鄰口腔頜面部,便于旋轉(zhuǎn),可修復面部下2/3及口腔內(nèi)的組織缺損,具有較好的色澤與外形[3]。在頦下島狀皮瓣整復頜面部缺損的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn),頦下島狀皮瓣血管恒定,血管蒂長,皮膚質(zhì)地細膩柔軟,彈性好,且顏色與面部一致,是修復口腔頜面部缺損的理想皮瓣,且操作簡單,可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[4]。隨著臨床研究的不斷深入發(fā)現(xiàn),頦下島狀皮瓣修復面部缺損的效果更理想,具有創(chuàng)傷較小、操作簡便、瘢痕隱蔽、修復面積較大等優(yōu)勢,可成為面部缺損的主要修復方式,但目前相關(guān)資料較少見。本研究比較了不同皮瓣在面部缺損修復中的價值,旨在為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月至2022年6月本院收治的外傷致面部缺損患者46例作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組,每組23例。研究組男13例,女10例;年齡35～67歲,平均(51.68±2.16)歲;炸傷6例,車禍9例,創(chuàng)傷8例;面部缺損面積6～9 cm2,平均(7.50±1.12)cm2。對照組男11例,女12例,年齡38～65歲,平均(51.03±2.54)歲;炸傷5例,車禍11例,創(chuàng)傷7例;面部缺損面積5～10 cm2,平均(7.92±1.06)cm2。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準[5]:(1)由外傷導致的面部缺損,且在本院接受修復治療;(2)病歷資料完整。排除標準:(1)合并口腔頜面部惡性腫瘤;(2)既往接受頜下、頦下手術(shù);(3)由其他原因?qū)е骂M面部缺損;(4)存在精神疾病、認知或交流障礙;(5)存在面部缺損修復禁忌證。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2方法 對照組皮瓣供區(qū)選擇前臂,嚴格按照患者具體頜面部缺損面積設(shè)計皮瓣大小,取皮瓣后完全止血,在病灶處完全切開前臂皮瓣血管蒂,減少皮瓣缺血時間,吻合血管過程中通過生理鹽水沖洗管腔,并注意血管扭轉(zhuǎn),吻合后仔細檢查動脈是否通暢。術(shù)后提供支持治療,并加強營養(yǎng),定期復查血管情況,確保傷口清潔,定時換藥。研究組治療前接受彩色多普勒血流檢測儀(美國通用電氣公司,LOGIQ P5型)進行血管定位,予以全身麻醉,患者取平臥后仰位,檢查頦下動脈與穿支的具體位置、走行情況,準確標記下頜骨走行方向,在平行于下頜骨下端1 cm位置劃線,嚴格按照頜面部缺損面積設(shè)計皮瓣大小。順著劃線位置切開皮膚及皮下組織,在其頸闊肌周邊下頜下腺位置,順著頸深筋膜深面與下頜舌骨肌分開皮瓣,并對下頜緣支進行解剖,找到頜外動脈,同時予以解剖,順著頜外動脈尋找頦下動脈,注意保護靜脈,切開血管分支后結(jié)扎,切取皮瓣的過程中注意不可分離頜骨骨面。制備皮瓣后實施修復與縫合操作,清掃頸淋巴結(jié),針對體質(zhì)較差者,縫合期間注意充分止血,防止血管受壓。術(shù)后提供營養(yǎng)支持,定期檢查皮瓣顏色、溫度等情況,若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時開展血管探測,給予對應(yīng)的抗感染及抗凝治療。

1.3觀察指標 (1)臨床療效及滿意度,顯效為皮瓣成活,血液恢復正常供應(yīng),且口腔功能恢復正常;好轉(zhuǎn)為皮瓣部分壞死,口腔功能較治療前改善;無效為皮瓣未成活,口腔功能無變化[6]?？傆行?(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。同時選擇本院自制的滿意度表評價患者對恢復情況的滿意程度,滿分為100分,分值越高表示滿意度越高。(2)統(tǒng)計兩組治療情況,包括手術(shù)時長、術(shù)后首次經(jīng)口進食時間、住院天數(shù),同時進行視覺模擬評分(VAS評分)、美觀度評價。VAS評分用于測評患者疼痛程度,滿分為10分,分值越高表示疼痛程度越高[7];美觀度用于測評患者頜面部恢復后的美觀度,滿分為10分,分值越高表示美觀度越高。(3)治療前、后判斷兩組口腔功能,包含外形狀態(tài)、吞咽能力、語言能力、咀嚼功能和口腔閉合,各項滿分均為10分,分值越高表示能力越強。(4)統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)治療前、后檢測兩組炎癥指標,包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-1、IL-6水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效、滿意度比較 研究組顯效8例,好轉(zhuǎn)12例,無效3例,對照組顯效5例,好轉(zhuǎn)9例,無效9例;研究組總有效率(86.96%)高于對照組的60.87%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組滿意度平均分(91.30分)高于對照組的65.22分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組治療情況比較 研究組手術(shù)時長、術(shù)后首次經(jīng)口進食時間、住院天數(shù)、VAS評分均低于對照組,但美觀度高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療情況比較

2.3兩組口腔功能評分比較 治療前,兩組口腔功能評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,研究組外形狀態(tài)、吞咽能力、語言能力、咀嚼功能、口腔閉合評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組口腔功能評分比較(分,

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪發(fā)現(xiàn), 研究組皮瓣遠端壞死、靜脈血栓、傷口感染各1例;對照組皮瓣遠端壞死3例,靜脈血栓2例,傷口感染6例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率(13.04%)低于對照組的47.83%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5兩組炎癥指標比較 治療前,兩組TNF-α、IL-1、IL-6水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,研究組TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥指標比較

3 討 論

口腔頜面作為機體上暴露面積最大且較為突出的部分,易在日常生活中受到創(chuàng)傷性的損傷,尤其是近年來交通事業(yè)不斷發(fā)展,國內(nèi)各類交通事故的發(fā)生率日益增長,增加了面部缺損的風險[8]。面部屬于機體美觀的直觀表達,與面部功能和口腔功能存在關(guān)聯(lián),發(fā)生面部缺損后不僅損壞患者容貌,降低面部美觀度,同時可能影響口腔功能,給患者生理與心理造成雙重打擊[9]?；诖?臨床早期選擇合適的面部缺損治療方式至關(guān)重要,在改善患者面部狀態(tài)與提升生活質(zhì)量方面具有積極作用。

本研究結(jié)果顯示,研究組總有效率(86.96%)高于對照組的60.87%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組滿意度平均分(91.30分)高于對照組的65.22分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組手術(shù)時長、術(shù)后首次經(jīng)口進食時間、住院天數(shù)、VAS評分均低于對照組,但美觀度高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前,兩組TNF-α、IL-1、IL-6水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,研究組TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示研究組的治療方式可有效縮短住院時間,促進炎癥反應(yīng)快速減輕,同時降低疼痛,提升美觀度,且患者對此滿意度高,并發(fā)癥少,安全性高。分析發(fā)現(xiàn),以往臨床治療該病的方式為組織瓣修復,主要是將存在于皮膚、神經(jīng)、軟組織及血管的皮瓣移植到缺損位置,促進創(chuàng)傷神經(jīng)及感覺恢復,因為組織瓣源自患者本身的組織,所以不會發(fā)生排斥反應(yīng),安全性高,但不同類型皮瓣的療效存在較大差別,前臂游離皮瓣、頦下島狀皮瓣為目前臨床較常見的修復皮瓣[10]。針對面部缺損修復,選擇前臂游離皮瓣進行治療,因其屬于游離皮瓣,成活率較高,該皮瓣的血管徑較粗,質(zhì)地柔軟,位置表淺,解剖結(jié)構(gòu)較為固定,軟組織量較多,可靈活轉(zhuǎn)移,且前臂血管通常無變異性,皮下組織層較少,適合制備皮瓣,能有效提升術(shù)后皮瓣的成活率[11]。但在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),前臂游離皮瓣雖然具有一定的應(yīng)用價值,但仍存在較多局限性,如供區(qū)畸形、手術(shù)創(chuàng)傷較大、需要顯微外科的技術(shù)支持等,且在獲得前臂皮瓣期間需重點注意分開血管與皮膚,稍有不慎將會增加發(fā)生并發(fā)癥的風險,因而該方式在臨床中被限制使用。

近年來,隨著臨床研究的深入發(fā)現(xiàn),頦下島狀皮瓣在面部損傷的修復中效果更好,在口腔頜面部的中小型組織缺損中具有重要意義,能有效彌補前臂游離皮瓣的缺點,減少供區(qū)并發(fā)癥,不需要顯微外科支持,操作更為簡便,同時與受區(qū)距離較近,容易轉(zhuǎn)移,避免過多拉扯,并且血供豐富,可以明顯提升手術(shù)成功率[12]。頦下動脈屬于頜外動脈主要分支,該位置較為固定,頦下島狀皮瓣與頜面部的顏色較為相似,質(zhì)地較柔軟,皮瓣的厚薄合適,加上皮瓣制備較為簡便,創(chuàng)傷較小,可促進術(shù)后快速康復。有研究發(fā)現(xiàn),頦下島狀皮瓣的供瓣區(qū)域與病灶位置較近,與淋巴結(jié)清掃的視野相同,進一步提升了操作的簡便性,且供瓣區(qū)域的位置較為隱蔽,其切口處于下頜,因此取得皮瓣后不會對供區(qū)造成較大影響[13]。與前臂游離皮瓣比較,頦下島狀皮瓣在面部缺損的修復中作用明顯,無需進行血管吻合,能直接對供區(qū)進行縫合,不僅縮短手術(shù)操作時間,而且減少創(chuàng)傷,促進術(shù)后早期康復[14]。

本研究結(jié)果顯示,治療前,兩組口腔功能評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,研究組外形狀態(tài)、吞咽能力、語言能力、咀嚼功能、口腔閉合評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。主要是因為頦下島狀皮瓣的血管較豐富,成活率高且具備感覺神經(jīng),有助于改善患者口腔功能,皮瓣愈合后,其質(zhì)地更為光滑和柔軟,使面部美觀程度明顯提升,改善患者生理狀況,幫助其盡快回歸社會,改善生活質(zhì)量[15]。與前臂游離皮瓣比較,頦下島狀皮瓣在取材簡便、手術(shù)操作時間方面具有較大優(yōu)勢,同時創(chuàng)傷較小,失血量較少,更適用于身體素質(zhì)較差的患者,且該皮瓣的血管走行恒定,蒂長可達8.5 cm,得到皮瓣后極易移動至面部與口腔,期間不需要通過血管吻合,供區(qū)也可直接拉攏縫合,降低皮瓣危險發(fā)生的風險[16]。頦下皮瓣的切口處于患者下頜,瘢痕較為隱蔽,符合患者對美觀的追求。此外,頦下皮瓣的血供較為豐富,抗感染能力較強,可減輕炎癥反應(yīng),提升皮瓣存活率,并且治療期間無需進行顯微血管縫合,可有效縮短手術(shù)操作時間,減少住院天數(shù),促進患者術(shù)后盡快康復,適用于基層醫(yī)院[17]。

綜上所述,頦下島狀皮瓣在面部缺損修復中效果更為理想,能減輕疼痛,提升美觀度,縮短住院時長,且并發(fā)癥少,增強患者口腔功能,減輕炎癥反應(yīng),患者滿意度高,值得推廣應(yīng)用。