興趣游戲在闌尾炎患兒術(shù)后疼痛護(hù)理中的應(yīng)用研究*

張 鳳,何 磊,范美榮,王 蕓,陳 璐

1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇鎮(zhèn)江 212000;2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院護(hù)理部,江蘇南京 210008;3.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒外科,安徽蕪湖 241000

疼痛是一種伴隨實際或潛在組織損傷的不愉快感官和情感體驗,是術(shù)后常見臨床癥狀之一。有研究表明,約50%的兒童在接受腸道手術(shù)后會因手術(shù)切口及活動牽拉等因素而承受重度疼痛,進(jìn)而影響患兒的生活質(zhì)量、睡眠情況和病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)程。因此術(shù)后有效控制疼痛成為促進(jìn)患兒早日康復(fù)的關(guān)鍵靶點。游戲能讓兒童沉浸其中,盡情釋放情緒、轉(zhuǎn)移注意力、減輕因外界刺激產(chǎn)生的負(fù)性情緒,同時提高語言表達(dá)及溝通能力[1]。常規(guī)疼痛護(hù)理措施以軀體癥狀為主而忽略患兒心理和行為特點,存在一定局限性。近年來,國內(nèi)外學(xué)者重視患兒的人文護(hù)理,借助游戲治療,幫助圍術(shù)期患兒在輕松、歡樂的氛圍中康復(fù),旨在緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)傷口愈合、穩(wěn)定就醫(yī)情緒[2]。目前針對闌尾炎患兒實施興趣游戲的文獻(xiàn)報道尚不多見,其應(yīng)用效果缺少科研佐證?；诖?本研究將興趣游戲用于闌尾炎患兒術(shù)后護(hù)理工作中,以期為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取類實驗研究設(shè)計,進(jìn)行臨床試驗的每組最少樣本量為31例[3],考慮15%的失樣率,故設(shè)定每組36例,因?qū)φ战M脫落1例,共納入71例。最終選取2021年1—4月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“本院”)小兒外科收治的35例闌尾炎患兒作為對照組,2021年5—8月本院收治的36例闌尾炎患兒作為試驗組。對照組男19例,女16例;年齡4～5歲,中位年齡為4歲;腹痛時長5～9 h,中位時長為7 h;父母平均年齡(34.13±6.85)歲。試驗組男22例,女14例;年齡3～5歲,中位年齡為4歲;腹痛時長6～9 h,中位時長為7 h;父母平均年齡(33.07±6.49)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<12歲;(2)符合兒童闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù);(3)既往無慢性疼痛病史;(4)能獨(dú)立行走;(5)無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他腹部器質(zhì)性疾病;(2)嚴(yán)重營養(yǎng)不良。所有患者監(jiān)護(hù)人均了解本研究并簽訂知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù) (1)護(hù)士依據(jù)疼痛評估量表(FLACC)評分采取分層級護(hù)理:FLACC評分≥4,匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛;FLACC評分<4,安慰、鼓勵患兒,并指導(dǎo)父母依據(jù)患兒偏好播放動畫片;(2)患兒在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)活動。

1.2.2試驗組采用興趣游戲干預(yù) 試驗組在對照組基礎(chǔ)上采取父母參與式興趣游戲。(1)建立研究小組:由3名醫(yī)生、4名10年以上高年資護(hù)士、1名疼痛護(hù)理組聯(lián)絡(luò)護(hù)士組成疼痛管理小組。醫(yī)生負(fù)責(zé)跟蹤了解患兒病情康復(fù)情況,并給予術(shù)后常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛等治療,指導(dǎo)患兒定期開展相關(guān)檢查,適時調(diào)整術(shù)后治療方案;高年資護(hù)士負(fù)責(zé)日常護(hù)理工作,如健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)等;疼痛護(hù)理組聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)疼痛護(hù)理,通過相關(guān)手段改善患兒疼痛癥狀,并協(xié)助高年資護(hù)士開展日常護(hù)理工作。疼痛管理小組每周進(jìn)行一次疼痛管理小組成員會議,就科室典型術(shù)后疼痛控制不良病例進(jìn)行討論分析,由疼痛護(hù)理組聯(lián)絡(luò)護(hù)士帶領(lǐng)學(xué)習(xí)最新疼痛管理知識。(2)制訂干預(yù)方案:小組通過前期檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行質(zhì)量評價,匯總歸納,初步擬訂干預(yù)方案,并選取20例患兒開展預(yù)實驗,再邀請相關(guān)專家咨詢,依據(jù)預(yù)實驗結(jié)果、患兒及父母反饋、專家提出的意見等最終明確干預(yù)方案。方案具體如下,①返回病房6 h內(nèi)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對一健康宣教,向父母詳細(xì)解釋闌尾炎病因、解剖結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)、疼痛發(fā)生機(jī)制、興趣游戲的內(nèi)容及規(guī)則等。②返回病房6～12 h內(nèi)責(zé)任護(hù)士鼓勵患兒互相認(rèn)識和熟悉,并通過游戲互動,鼓勵其早期下床活動;利用手工游戲,如繪畫、搭積木、串珠子等,分散患兒疼痛注意力。③返回病房12～24 h內(nèi)患兒借助責(zé)任護(hù)士發(fā)出的不同聽覺信號在墊子上爬行或走向父母,完成指令者給予物質(zhì)獎勵、口頭表揚(yáng),分散患兒疼痛注意力,提高患兒活動依從性,為后續(xù)游戲活動做準(zhǔn)備。④返回病房24～48 h內(nèi)患兒身體機(jī)能有一定恢復(fù),對周圍環(huán)境漸漸熟悉,活動強(qiáng)度進(jìn)一步加大,游戲設(shè)置“踩影子”“小腳踩大腳”等中等強(qiáng)度游戲,促進(jìn)其康復(fù)。⑤返回病房48～72 h內(nèi)患兒舒適感明顯增強(qiáng),設(shè)置更具趣味性的游戲,讓患兒釋放游戲天性,幫助患兒恢復(fù)健康。⑥根據(jù)興趣檔案,若患兒完成游戲則獎勵小貼畫、小玩具或水彩筆等物品,并頒發(fā)小獎狀。

游戲中患兒全程佩戴智能運(yùn)動手環(huán)記錄其首次下床活動時間及生命體征,確保安全。以患兒活動不會引起心慌、頭暈、氣促等癥狀為標(biāo)準(zhǔn),若患兒出現(xiàn)不適感、疲勞感則立即暫停游戲,并評估是否繼續(xù)原方案;若癥狀持續(xù)存在,則12～24 h內(nèi)重新評估,判斷是否停止游戲[4]。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組FLACC評分、術(shù)后首次下床活動時間、切口愈合時間、患兒睡眠質(zhì)量等。(1)FLACC評分包含表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性5個項目,每項賦值0～2分,總分為0～10分,得分越低表明術(shù)后疼痛越輕微,評估時間點為干預(yù)前(術(shù)后當(dāng)天)及術(shù)后24、72 h。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.85,具有較好的內(nèi)部一致性[5]。(2)術(shù)后首次下床活動時間指患兒手術(shù)完成到第一次下床活動的時間。(3)切口愈合時間為手術(shù)完成到甲級愈合用時,甲級愈合指傷口愈合良好,無紅腫、分泌物、滲血等情況。(4)睡眠質(zhì)量評估采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI),包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能7個維度,每個維度賦值為0～3分,滿分為21分,得分越低表明睡眠質(zhì)量越高,評估時間點為干預(yù)前(術(shù)后當(dāng)天)和干預(yù)后(出院時)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87,具有較好的內(nèi)部一致性[6]。數(shù)據(jù)收集均由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格且不參與方案實施和數(shù)據(jù)整理分析的責(zé)任護(hù)士完成。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,非參數(shù)兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前及術(shù)后24、72 h FLACC評分比較 干預(yù)前和術(shù)后24 h,兩組FLACC評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后72 h。試驗組FLACC評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前及術(shù)后24、72 h FLACC評分比較[分,M(P25,P75)]

2.2兩組術(shù)后首次下床活動時間、切口愈合時間比較 干預(yù)后,試驗組首次下床活動時間、切口愈合時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后首次下床活動時間、切口愈合時間比較[M(P25,P75)]

2.3兩組干預(yù)前、后PSQI評分比較 干預(yù)前,兩組睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能得分及總分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗組睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能得分及總分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前、后PSQI評分比較[分,M(P25,P75)]

3 討 論

兒童年齡尚小、心智發(fā)育不成熟、辨識能力不足,無法理解術(shù)后早期下床活動的意義。興趣游戲是兒童生活中的重要組成部分,可有效轉(zhuǎn)移患兒注意力,幫助患兒適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境和有創(chuàng)操作[7]。一項Meta分析結(jié)果顯示,在住院兒童中應(yīng)用治療性游戲可以減輕其術(shù)后疼痛,改善行為和態(tài)度,并緩解恐懼、焦慮和不安全感,提升其治療和護(hù)理依從性[8]。本研究主要立足患兒興趣愛好,同時考慮父母的重要性,從術(shù)前、返回病房6 h內(nèi)、返回病房6～8 h內(nèi)、返回病房12～24 h內(nèi)、返回病房24～48 h內(nèi)、返回病房48～72 h內(nèi),設(shè)計興趣游戲,鼓勵患兒早期下床活動,可以緩解患兒術(shù)后72 h疼痛,縮短患兒術(shù)后首次下床活動時間,促進(jìn)傷口愈合,有助提升患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量。

3.1興趣游戲有利于減輕患兒術(shù)后疼痛 本研究結(jié)果顯示,術(shù)后72 h,試驗組FLACC評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明對試驗組采取的興趣游戲干預(yù)措施有效減輕了患兒術(shù)后疼痛,提高了患兒術(shù)后舒適感。我國約80%手術(shù)患者遭受術(shù)后急性疼痛的危害,不僅影響術(shù)后疾病恢復(fù),也嚴(yán)重制約身心發(fā)展,產(chǎn)生不可逆的成長傷害[9]。興趣游戲更加關(guān)注患兒每個時期的身體機(jī)能變化,利用做游戲吸引患兒注意力,可以有效緩解患兒的疼痛[10]。本研究中,患兒術(shù)后72 h FLACC評分明顯低于術(shù)后24 h,而術(shù)后24 h的FLACC評分也明顯低于干預(yù)前,其FLACC評分整體呈下降趨勢,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明患兒疼痛癥狀逐步減輕,充分體現(xiàn)興趣游戲的干預(yù)效果。既往研究也佐證了興趣游戲干預(yù)對減輕患兒疼痛感的作用[11]。為患兒設(shè)置小獎勵不僅能調(diào)動患兒參與游戲的積極性,也能改善其緊張、恐懼等負(fù)性情緒,進(jìn)而加快疾病康復(fù)進(jìn)程。

3.2興趣游戲有利于提升早期下床活動依從性 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,試驗組術(shù)后首次下床活動時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明興趣游戲可以提升患兒術(shù)后早期下床活動依從性。術(shù)后早期下床活動是快速康復(fù)外科理念的主要內(nèi)容之一,術(shù)后疼痛是影響患兒術(shù)后早期下床活動依從性的主要因素[12]。有研究表明,運(yùn)動可以促進(jìn)體內(nèi)釋放更多內(nèi)啡肽,內(nèi)啡肽是人體內(nèi)神經(jīng)肽的合稱,具有阿片類藥物的效果,其中β-內(nèi)啡肽的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的20倍,能減輕機(jī)體疼痛[13]。說明早期下床活動對減輕患兒術(shù)后疼痛有利。CHAURASIA等[14]也提出,興趣游戲的應(yīng)用有助于降低患兒術(shù)后疼痛感,提高其活動依從性,對促進(jìn)其病情的康復(fù)作用明顯。本研究試驗組患兒在護(hù)理后隨著疼痛評分大幅下降,術(shù)后首次下床活動時間也明顯縮短,充分佐證以上結(jié)論。此外,本研究考慮父母在患兒成長過程中不可或缺性,結(jié)合游戲的趣味性,通過游戲比賽調(diào)動患兒積極性,提高患兒早期下床活動的依從性。

3.3興趣游戲有利于促進(jìn)切口愈合 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,試驗組切口愈合時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明盡早讓患兒下床活動有助于加速切口部位血液循環(huán),促進(jìn)手術(shù)切口愈合。術(shù)后疼痛促使患兒體內(nèi)釋放炎癥介質(zhì),隨著炎癥介質(zhì)水平增加,填充切口肉芽組織中所形成的血管數(shù)量會減少,進(jìn)而影響傷口愈合[15]。本研究所設(shè)計的興趣游戲能夠吸引患兒注意力,分散患兒術(shù)后疼痛,促進(jìn)患兒早期下床的依從性,使患兒能積極面對負(fù)性情緒,放松身心,促進(jìn)縮短其術(shù)后康復(fù)周期[16]。

3.4興趣游戲有利于改善睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示,試驗組睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明興趣游戲能明顯改善試驗組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量。疼痛是影響患兒健康睡眠的潛在因素。闌尾炎術(shù)后患兒因手術(shù)切口引發(fā)疼痛,嚴(yán)重降低睡眠質(zhì)量,而低睡眠質(zhì)量又加重疼痛,兩者相互依存[17]。究其原因可能為:(1)軀體反應(yīng)和情緒反應(yīng)構(gòu)成個體心情的兩大分類,情緒反應(yīng)隨著軀體反應(yīng)的改變而改變,游戲能分散患兒注意力,進(jìn)而緩解肌肉僵直狀態(tài),降低大腦皮層喚醒水平,改善血液循環(huán),使患者處于舒適狀態(tài),睡眠質(zhì)量間接得到提升[18];(2)改善因疼痛引起的自主神經(jīng)過度警覺喚起狀態(tài),松弛心腦血管平滑肌,改善血流量,提高睡眠質(zhì)量[19]。

綜上所述,對闌尾炎術(shù)后患兒實施興趣游戲治療干預(yù)可有效緩解兒童闌尾炎術(shù)后疼痛,縮短術(shù)后首次下床活動時間,促進(jìn)傷口愈合,提高其睡眠質(zhì)量,此干預(yù)方式可在臨床中大力推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定的局限性,一是選擇一家醫(yī)院樣本的代表性不夠,結(jié)果可能存在偏倚,未來應(yīng)開展多中心研究;二是樣本量偏少,試驗結(jié)果的說服力還有待于提升,在今后的研究中還需要增加樣本量。