參芎葡萄糖注射液聯(lián)合低分子肝素治療急性腦梗死臨床研究

楊俊，葛翡蕾，樊延強(qiáng)，金小璐

1. 金華康復(fù)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，浙江 金華 321000

2. 金華市第二醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，浙江 金華 321000

3. 金華康復(fù)醫(yī)院五病區(qū)，浙江 金華 321000

急性腦梗死（ACI）臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈、耳鳴、語(yǔ)言不清、肢體偏癱麻木等，常伴有神經(jīng)方面的損傷，具有較高的死亡率或致殘率[1]。ACI 患者腦部血液供應(yīng)障礙，可導(dǎo)致腦組織缺氧、缺血性壞死、軟化。治療以保護(hù)和恢復(fù)缺血半暗帶神經(jīng)元細(xì)胞功能為主，溶栓治療因存在時(shí)間窗狹窄、出血風(fēng)險(xiǎn)大等應(yīng)用較為局限[2]。西醫(yī)多采取抗凝、抗血小板聚集、溶栓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)等治療ACI。低分子肝素是臨床常用的抗凝血用藥，其優(yōu)點(diǎn)是起效快、時(shí)間短，在臨床上取得了可觀的成就，但單純西醫(yī)治療對(duì)于ACI 患者康復(fù)療效欠佳，未能從病因上對(duì)患者進(jìn)行根治，易遺留各種后遺癥狀[3]。ACI 歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，病理因素涉及風(fēng)、火、痰、瘀等，以風(fēng)痰阻絡(luò)型ACI最常見(jiàn)。參芎葡萄糖注射液是由100 mg 鹽酸川芎嗪及20 mg 丹參素溶于100 mL 5%葡萄糖注射液中形成的中藥合劑，可活血化瘀、健脾化痰[4]。本研究采用參芎葡萄糖注射液聯(lián)合低分子肝素治療風(fēng)痰阻絡(luò)型ACI，觀察其臨床療效及安全性，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中ACI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性起病，且病程＜14 d，經(jīng)CT 掃描或MRI 顯示有缺血性低密度影，有局灶性神經(jīng)缺損癥狀，表現(xiàn)為頭痛眩暈、惡心嘔吐、吞咽困難、舌癱或偏癱、偏身感覺(jué)減退、大小便失禁等。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中風(fēng)痰阻絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：頭暈?zāi)垦?，半身不遂，偏身麻木。次癥：舌歪語(yǔ)謇，手足腫脹，氣短乏力，心悸自汗。舌脈：舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；具備基本的溝通能力，頭腦意識(shí)清醒；依從性良好，自愿配合治療過(guò)程；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有相關(guān)藥物過(guò)敏史（如參芎葡萄糖注射液、低分子肝素）；合并肝、腎、肺等功能障礙疾??；合并有其他顱內(nèi)腫瘤；合并傳染性疾病或血液系統(tǒng)疾病。

1.5 一般資料 選取2017 年1 月—2021 年12 月金華康復(fù)醫(yī)院收治的63 例ACI 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組31 例與B 組32 例。A 組男18 例，女13 例；年齡36～72 歲，平均（56.37±8.09）歲；病程24～48 h，平均（32.81±4.76）h；體質(zhì)量51～85 kg，平均（62.18±6.47）kg；梗死部位：基底節(jié)14 例，腦葉8 例，小腦6 例，腦干3 例。B 組男17 例，女15 例；年齡35～69 歲，平均（56.42±8.15）歲；病程26～45 h，平均（32.72±4.71）h；體質(zhì)量53～82 kg，平均（62.22±6.51）kg；梗死部位：基底節(jié)16 例，腦葉9 例，小腦5 例，腦干2 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

2 治療方法

2.1 A 組 先行吸氧、抗凝、抗血小板聚集、平衡水電解質(zhì)和酸堿、預(yù)防感染等常規(guī)治療，再給予低分子量肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000706，規(guī)格4 000 IU∶0.4 mL）4 000 IU皮下注射，每天2 次。

2.2 B 組 在A 組基礎(chǔ)上聯(lián)合參芎葡萄糖注射液（貴州景峰注射劑有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020703，規(guī)格：100 mL）靜脈滴注治療，每次100 mL，每天1 次。

2 組均連續(xù)治療15 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。治療前后對(duì)2 組頭暈?zāi)垦?、半身不遂、偏身麻木、舌苔白膩癥狀進(jìn)行評(píng)分。按嚴(yán)重程度無(wú)、輕、中、重，分別計(jì)0、1、2、3 分，得分越低表示癥狀越輕。②Barthel 指數(shù)評(píng)分。治療前后采用該指數(shù)評(píng)價(jià)2 組生活質(zhì)量?？偡?00 分，評(píng)分越高表示生活能力越強(qiáng)。③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。治療前后監(jiān)測(cè)2 組意識(shí)（水平、提問(wèn)、指令）、感覺(jué)、語(yǔ)言、凝視、視野、上肢運(yùn)動(dòng)（左/右）、下肢運(yùn)動(dòng)（左/右）、共濟(jì)失調(diào)、面癱、構(gòu)音障礙、忽視癥等15 個(gè)腦神經(jīng)系統(tǒng)情況，總分0～42 分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。④大腦平均血流速度。治療前后采用飛利浦ALOKA-SSD 4000 SV 型多普勒彩色超聲檢測(cè)儀測(cè)定2 組大腦前動(dòng)脈、后動(dòng)脈、中動(dòng)脈的平均血流速度，測(cè)定3 次取平均值。⑤不良反應(yīng)。記錄2 組胃腸道反應(yīng)、頭痛、皮疹、乏力、血壓降低等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）》[7]擬定。顯效：神經(jīng)缺損表現(xiàn)消失，無(wú)功能障礙，NIHSS 評(píng)分下降≥46%；有效：神經(jīng)缺損表現(xiàn)較前有好轉(zhuǎn)，殘留部分功能障礙，18%≤NIHSS 評(píng)分下降＜46%；無(wú)效：神經(jīng)缺損表現(xiàn)無(wú)變化，NIHSS 評(píng)分下降＜18%或升高?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見(jiàn)表1。B 組總有效率96.88%，高于A 組77.42%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療前，2 組頭暈?zāi)垦?、半身不遂、偏身麻木、舌苔白膩等各?xiàng)中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組上述中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05），且B 組低于A 組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與A 組治療后比較，P＜0.05

舌苔白膩2.47±0.52 0.49±0.13①②2.52±0.57 0.93±0.25①組別B 組A 組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)32 32 31 31頭暈?zāi)垦?.40±0.52 0.51±0.18①②2.38±0.49 0.76±0.24①半身不遂2.53±0.42 0.62±0.21①②2.48±0.39 0.95±0.28①偏身麻木2.48±0.51 0.58±0.16①②2.62±0.54 0.97±0.28①

4.4 2 組治療前后Barthel 指數(shù)評(píng)分、NHISS 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，2 組Barthel 指數(shù)評(píng)分、NHISS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組Barthel 指數(shù)評(píng)分升高（P＜0.05），NHISS 評(píng)分降低（P＜0.05），且B 組Barthel 指數(shù)評(píng)分高于A 組（P＜0.05），NHISS 評(píng)分低于A 組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后Barthel 指數(shù)評(píng)分、NHISS 評(píng)分比較（）分

表3 2 組治療前后Barthel 指數(shù)評(píng)分、NHISS 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與A 組治療后比較，P＜0.05

NHISS 評(píng)分14.42±2.03 3.51±0.41①②14.37±1.96 6.62±0.98①組別B 組A 組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)32 32 31 31 Barthel 指數(shù)評(píng)分62.53±7.81 84.79±10.68①②62.46±7.72 75.62±9.74①

4.5 2 組治療前后大腦平均血流速度比較 見(jiàn)表4。治療前，2 組大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈和后動(dòng)脈平均血流速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈和后動(dòng)脈平均血流速度均增大（P＜0.05），且B 組大于A 組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后大腦平均血流速度比較（） cm/s

表4 2 組治療前后大腦平均血流速度比較（） cm/s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與A 組治療后比較，P＜0.05

大腦后動(dòng)脈26.53±4.36 33.88±6.08①②26.47±4.31 29.57±5.82①組別B 組A 組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)32 32 31 31大腦中動(dòng)脈39.42±6.22 47.78±8.31①②39.53±6.31 42.62±7.23①大腦前動(dòng)脈31.52±4.55 37.96±5.28①②31.48±4.46 34.54±5.13①

4.6 不良反應(yīng) A 組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4 例，頭痛、皮疹各3 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率32.26%；B 組出現(xiàn)乏力、血壓降低各1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率6.25%；B 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A 組（χ2=6.907，P=0.009）。

5 討論

ACI 的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，主要與血栓、高血壓、血小板功能異常和血液流變學(xué)異常等有關(guān)，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，若不及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命健康[8]。該病好發(fā)于中老年人，發(fā)病后腦組織會(huì)出現(xiàn)局部缺血缺氧，常伴有腦血液循環(huán)障礙或血管閉塞、狹窄，從而引起腦神經(jīng)損傷。目前，臨床針對(duì)該病主張積極抗凝、溶栓治療，其中低分子肝素鈉是一種抗凝藥物[9]，能抑制體內(nèi)血栓以及體外血栓、動(dòng)靜脈血栓形成，不影響血小板的聚集和纖維蛋白原與血小板結(jié)合，其通過(guò)抗X 因子達(dá)到抗凝效果，但單純西醫(yī)治療對(duì)于ACI 患者康復(fù)療效欠佳。

ACI 歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、腦卒中等范疇。其病因責(zé)之于風(fēng)、火、痰、瘀等方面，陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂為病機(jī)，病位與心、腦、肝、腎關(guān)系密切，風(fēng)痰瘀阻型常見(jiàn)。其中風(fēng)為肝陽(yáng)化風(fēng)，常見(jiàn)于情志所傷、操勞過(guò)度，痰瘀既是病理產(chǎn)物也是致病因素，痰濁長(zhǎng)期凝固于脈管，阻礙血流，血液凝固生瘀，加重機(jī)體氣血津液運(yùn)行而生痰，故在ACI 動(dòng)態(tài)病理變化中，痰濁、瘀血共同作用。針對(duì)風(fēng)痰阻絡(luò)證ACI，主張采取活血化瘀、健脾化痰的治療原則。參芎葡萄糖注射液主要包含川芎嗪和丹參素兩種有效成分。川芎嗪具有擴(kuò)張血管、減少氧自由基產(chǎn)生、維持血管內(nèi)皮功能等作用；丹參素能抗炎、抗氧化、減輕缺血所致腦水腫等。參芎葡萄糖注射液具有川芎嗪和丹參素的雙重功效[10]，故臨床上廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管疾病的治療。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，參芎葡萄糖注射液有抗血小板聚集，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低血液黏度，加速紅細(xì)胞的流速，改善微循環(huán)的作用[11]。本研究結(jié)果顯示，B 組總有效率高于A 組，說(shuō)明參芎葡萄糖注射液聯(lián)合低分子肝素能提高ACI 患者療效。治療后，B 組頭暈?zāi)垦?、半身不遂、偏身麻木、舌苔白膩等中醫(yī)證候積分低于A 組，提示參芎葡萄糖注射液聯(lián)合低分子肝素能改善ACI 患者中醫(yī)癥狀。治療后，B 組Barthel 指數(shù)評(píng)分更高、NHISS 評(píng)分更低，提示參芎葡萄糖注射液聯(lián)合低分子肝素能提高其神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。治療后，B 組大腦平均血流速度大于A 組，B 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A 組，說(shuō)明參芎葡萄糖注射液聯(lián)合低分子肝素治療ACI，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，還能改善腦血液微循環(huán)，提高療效。

綜上所述，參芎葡萄糖注射液聯(lián)合低分子肝素治療ACI 患者療效理想，能改善患者癥狀，提高其神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)腦血流速度，且安全性更好。