公立醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

謝莉

（信陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 信陽(yáng) 464000）

一、強(qiáng)化公立醫(yī)院成本管理的重要性

（一）能夠避免財(cái)務(wù)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院成本管理主要指醫(yī)院通過(guò)定期歸集成本、核算成本并分析成本，進(jìn)而提出控制成本措施，達(dá)到降低醫(yī)院成本的管理活動(dòng)。包括人力資源成本、運(yùn)營(yíng)成本、其他費(fèi)用成本等。公立醫(yī)院實(shí)行差額預(yù)算財(cái)務(wù)管理體制，即財(cái)政補(bǔ)貼收入和醫(yī)院自創(chuàng)收入，主要靠醫(yī)院自創(chuàng)收入，財(cái)政補(bǔ)貼收入很少，而醫(yī)院的成本如果不控制，靠醫(yī)院自創(chuàng)收入無(wú)法補(bǔ)償?shù)轿唬瑫?huì)出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象。近三年來(lái)，因醫(yī)院公益性質(zhì)，承擔(dān)了額外的支出，很多醫(yī)院出現(xiàn)盈虧缺口，如果成本管理不加強(qiáng)，成本費(fèi)用無(wú)法控制，醫(yī)院長(zhǎng)期無(wú)結(jié)余，將面臨嚴(yán)重的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。成本管理關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，甚至是醫(yī)院的生存和發(fā)展，這促使醫(yī)院厲行節(jié)約，加強(qiáng)成本管控，改善財(cái)務(wù)狀況，避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理。

（二）醫(yī)保新支付方式的改革，要求醫(yī)院必須加強(qiáng)成本管理

為解決人民看病貴問(wèn)題，維護(hù)醫(yī)療事業(yè)的公益性，國(guó)家前幾年相繼出臺(tái)相關(guān)政策，公立醫(yī)院取消藥品和耗材加成。2021年醫(yī)保局頒布《GRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立高效的醫(yī)保支付機(jī)制。由原來(lái)的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，改為按病種分值付費(fèi)方式。改革的關(guān)鍵點(diǎn)在于，對(duì)同種疾病，治療方式相同，執(zhí)行統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，新付費(fèi)方式要求考慮病種的成本，否則醫(yī)?；鸩荒苋~得以補(bǔ)償。醫(yī)保DIP政策執(zhí)行，倒逼公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理，要求每個(gè)員工參與到成本管控中，醫(yī)療人員在精打細(xì)算下，研究更好的治療方式，提高醫(yī)療技術(shù)水平，爭(zhēng)取得到高額醫(yī)保基金補(bǔ)償；醫(yī)院管理層要升級(jí)改造成本管理模式，走內(nèi)部精細(xì)化管理道路，來(lái)獲取醫(yī)?；鹩?。

（三）能降低醫(yī)院運(yùn)行成本，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展

我國(guó)醫(yī)療體系中，公立醫(yī)院占重要地位，在醫(yī)療救治水平上，更具有優(yōu)勢(shì)，但私立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方式靈活，更能滿足中高端患者就醫(yī)需求。據(jù)2020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，民營(yíng)醫(yī)院占我國(guó)醫(yī)院總量的66.7%，近十年民營(yíng)醫(yī)院平均年增長(zhǎng)率超過(guò)12%，來(lái)自公立醫(yī)院之間及民營(yíng)醫(yī)院等的各種競(jìng)爭(zhēng)壓力，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)成本管理，降低醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中的成本。通過(guò)加強(qiáng)成本管控，一方面醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)效益得以提高，確保醫(yī)院發(fā)展資金的充裕；另一方面可降低患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，贏得患者認(rèn)可，體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性，從而在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，促使醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院在成本管控中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)院成本管理意識(shí)淡薄

公立醫(yī)院是國(guó)家公益性組織，普遍認(rèn)為，醫(yī)院不能一味追求經(jīng)濟(jì)效益，應(yīng)該以服務(wù)于人民的健康為前提最大化利用醫(yī)院資源。然而如何分配有限的資源，如何去節(jié)約資源，很多管理層卻很少去思考，沒(méi)有成本控制概念。很多醫(yī)院的管理者往往只注重高學(xué)歷人才，發(fā)展臨床醫(yī)療技術(shù)，認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)人員的責(zé)任，殊不知醫(yī)院每個(gè)崗位與成本控制都息息相關(guān)。人事科在招聘高端化人才時(shí)，沒(méi)有考慮到醫(yī)院的實(shí)際情況，沒(méi)有考慮到人力資源成本要占比醫(yī)院的資源比例；設(shè)備科在審批臨床科室采購(gòu)設(shè)備時(shí)，沒(méi)有做過(guò)購(gòu)買(mǎi)可行性分析和效益成本分析；藥學(xué)部和總務(wù)科在藥品和醫(yī)用耗材的購(gòu)買(mǎi)時(shí)，沒(méi)有結(jié)合醫(yī)院實(shí)際需要，造成某些材料買(mǎi)回來(lái)后，一直擱置在科室二級(jí)庫(kù)，甚至超過(guò)保質(zhì)期；后勤管理部沒(méi)有關(guān)注醫(yī)院水電氣暖的消耗與同期對(duì)比增加原因；財(cái)務(wù)人員沒(méi)有受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，系統(tǒng)地做成本分析，針對(duì)成本突出問(wèn)題，沒(méi)有提出有效管控措施，綜合以上問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)注重成本控制，培養(yǎng)員工及管理層成本管控意識(shí)。

（二）醫(yī)院成本管理制度不完善

任何一個(gè)成功的企業(yè)，都有一套成熟的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理與控制制度，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)也如此。醫(yī)院要構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，必須降低醫(yī)院的內(nèi)部成本，以最低的成本獲取最大的經(jīng)濟(jì)效益。因此，醫(yī)院要建立健全的運(yùn)行機(jī)制、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控制度和內(nèi)部監(jiān)管制度。醫(yī)院成本控制不僅僅是財(cái)務(wù)人員的職責(zé)，而是跨越所有部門(mén)共同的經(jīng)濟(jì)行為，涉及財(cái)務(wù)收支管理、資產(chǎn)管理、預(yù)算管理、設(shè)備材料藥品投標(biāo)及采購(gòu)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理等，這些管理制度除了規(guī)范日常的工作外，還需要設(shè)置內(nèi)部監(jiān)管制度和審計(jì)制度，然而很多醫(yī)院人力資源配置不到位，崗位設(shè)置不合理，一人兼任多個(gè)職務(wù)，日常監(jiān)管不到位，內(nèi)控管理產(chǎn)生漏洞，醫(yī)院成本管控工作不細(xì)致，不能有效降低醫(yī)院的內(nèi)部成本。因此，醫(yī)院要重新審視和梳理內(nèi)部管理制度，建立完善的成本管理制度。

（三）醫(yī)院成本管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不精確

醫(yī)院成本管控水平取決于其成本核算的質(zhì)量，很多公立醫(yī)院成本核算沿用原來(lái)的模式，存在很多不完善的地方。首先，成本費(fèi)用分?jǐn)偛粶?zhǔn)確。醫(yī)院的成本中直接發(fā)生的成本直接計(jì)入，而病區(qū)共用的成本及管理費(fèi)用的分?jǐn)?，不管是均攤還是按誰(shuí)收益誰(shuí)分?jǐn)偅疾荒軠?zhǔn)確分?jǐn)偣灿觅M(fèi)用。其次，成本核算不全面。醫(yī)院現(xiàn)行成本強(qiáng)調(diào)醫(yī)院總成本及歸集到科室的成本，而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、每床日成本及單病種成本均未核算，因其核算工作相當(dāng)復(fù)雜，且需要高信息化系統(tǒng)支持，即使部分醫(yī)院核算了，但結(jié)果也是不精確的，對(duì)指導(dǎo)臨床有目的的控費(fèi)沒(méi)有意義，而醫(yī)保支付方式的改革，又要求其必須注重病種成本，才能達(dá)到控費(fèi)的目的。

（四）醫(yī)院成本管理缺乏信息化系統(tǒng)支撐

大部分醫(yī)院重視臨床科室創(chuàng)收情況，往往忽視成本管控工作，這也導(dǎo)致成本管控工作中信息化建設(shè)不到位。醫(yī)院信息化建設(shè)需要投入巨額資金，但是很多醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)的信息化模塊不是出自同一個(gè)商家，而是查漏補(bǔ)缺模式，在發(fā)展的不同階段，分別購(gòu)買(mǎi)不同商家的模塊。在眾多信息化系統(tǒng)中，各系統(tǒng)間接口眾多，聯(lián)絡(luò)性較差，系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不一致，導(dǎo)致醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不統(tǒng)一，成本核算無(wú)法利用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，只能停留在依靠手工核算階段，更別談病種的成本核算了。病種的成本核算，需要強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)支撐，對(duì)大量病例深入分析和統(tǒng)計(jì)，對(duì)數(shù)據(jù)更深層次歸集和分?jǐn)偂Ｒ虼?，?fù)雜的成本核算，需要信息化來(lái)處理繁多的數(shù)據(jù)，而信息化建設(shè)不到位直接制約了醫(yī)院成本管控效率。

（五）醫(yī)院未推行全面預(yù)算管理

醫(yī)院全面預(yù)算是對(duì)預(yù)算年度內(nèi)的醫(yī)院財(cái)務(wù)收支規(guī)模的預(yù)計(jì)，尤其是全年的支出預(yù)算，是成本控制的關(guān)鍵。然而很多醫(yī)院的預(yù)算管理不全面，首先是預(yù)算編制的內(nèi)容不全面，沒(méi)有覆蓋所有的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，經(jīng)常漏掉資本預(yù)算內(nèi)容；其次是預(yù)算編制的不科學(xué)，大部分成本的編制都是依據(jù)上年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)增量調(diào)整，并未結(jié)合醫(yī)院預(yù)期的發(fā)展形勢(shì)及國(guó)家的政策變化，有時(shí)甚至為了編制以收定支的預(yù)算，財(cái)務(wù)人員隨意調(diào)整支出數(shù)據(jù)，達(dá)到預(yù)期的編制平衡，這就與實(shí)際的成本發(fā)生數(shù)據(jù)背離，達(dá)不到控制成本的目的；最后是預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行兩張皮，執(zhí)行的過(guò)程中，沒(méi)有嚴(yán)格按預(yù)算編制的成本數(shù)據(jù)去執(zhí)行，導(dǎo)致成本預(yù)算的約束力不高，使得預(yù)算不能作為成本管控的依據(jù)。

（六）醫(yī)院成本管控未納入績(jī)效考核

很多醫(yī)院的績(jī)效主要以醫(yī)護(hù)的工作量獎(jiǎng)勵(lì)為主，而未將成本管控納入科室績(jī)效考核目標(biāo)中?？剖业某杀疚磁c職工的績(jī)效完全掛鉤，職工不會(huì)注意醫(yī)院的跑冒滴漏，開(kāi)源節(jié)流的積極性不高，醫(yī)院的整體成本居高不下，醫(yī)院財(cái)務(wù)上收入小于支出，長(zhǎng)此以往，會(huì)反過(guò)來(lái)影響員工的績(jī)效水平。因此，需將醫(yī)院成本管控納入績(jī)效考核，促使全體員工具有管控成本的責(zé)任，從成本發(fā)生過(guò)程中予以監(jiān)督，從事前、事中監(jiān)督，才能形成事后的控制成本。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管控的建議

（一）強(qiáng)化成本管控意識(shí)

醫(yī)院的成本隨時(shí)在發(fā)生，只要發(fā)生醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，就一定會(huì)發(fā)生醫(yī)院成本，成本發(fā)生貫穿于醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的整個(gè)過(guò)程，涉及全院各個(gè)部門(mén)、各個(gè)崗位、各個(gè)環(huán)節(jié)，因此要加強(qiáng)成本管控要提升醫(yī)院全員的成本管理意識(shí)，尤其是管理層，要建立現(xiàn)代化成本管理理念，從醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)利益考慮，將成本管控放置在戰(zhàn)略層面上，將醫(yī)院所有經(jīng)營(yíng)活動(dòng)視為整體，引導(dǎo)部門(mén)員工形成成本意識(shí)，自覺(jué)進(jìn)行成本管理，醫(yī)院開(kāi)始精細(xì)化管理，達(dá)到成本管控的成效。首先，定期做好培訓(xùn)，加強(qiáng)宣教工作，培養(yǎng)節(jié)流意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員要控制好醫(yī)療服務(wù)成本，防止醫(yī)?；鹬Ц短潛p；成本核算部門(mén)需認(rèn)識(shí)到成本控制的重要性，意識(shí)到成本控制與自身利益和醫(yī)院發(fā)展密切相關(guān)。其次，醫(yī)院要培養(yǎng)一批專業(yè)化的財(cái)務(wù)隊(duì)伍，通過(guò)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的對(duì)比和分析，提出控制成本的措施，引導(dǎo)管理層關(guān)注，強(qiáng)化成本控制的重要性。

（二）完善醫(yī)院成本管控制度，建立嚴(yán)格的成本管理流程

醫(yī)院建立有效的成本管控制度是新醫(yī)改政策下醫(yī)院得以生存和發(fā)展的根本所在。公立醫(yī)院要樹(shù)立和完善現(xiàn)行的成本管控制度，建立科學(xué)系統(tǒng)的成本管控體系。首先，全成本核算涉及醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，需要醫(yī)院各個(gè)部門(mén)的密切配合，醫(yī)院應(yīng)成立全成本管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室在財(cái)務(wù)部門(mén)，成立由委員會(huì)、各職能科室、各臨床醫(yī)技科室構(gòu)筑的三級(jí)成本控制體系。明確各管理層級(jí)的權(quán)利職責(zé)，建立嚴(yán)格的成本管理流程。其次，建立有效的內(nèi)控制度和審計(jì)制度，細(xì)化各個(gè)環(huán)節(jié)和崗位的設(shè)置，運(yùn)用定量和定性的手段結(jié)合，找出醫(yī)院可能存在的利益風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制在可控范圍內(nèi)，通過(guò)開(kāi)展審計(jì)工作，監(jiān)督各部門(mén)的工作，為醫(yī)院的資產(chǎn)安全和成本控制提供有效監(jiān)督。

（三）規(guī)范成本核算工作

準(zhǔn)確的成本核算工作，可以為醫(yī)院的成本管控提供數(shù)據(jù)支撐，因此醫(yī)院應(yīng)重視財(cái)務(wù)人員，規(guī)范成本核算工作。首先，醫(yī)院要建立全成本核算目標(biāo)，明確全成本核算的對(duì)象、成本核算的目標(biāo)控制等，每個(gè)科室設(shè)置成本核算員，定期對(duì)其進(jìn)行成本核算方面的培訓(xùn)，確保每月上報(bào)科室基礎(chǔ)成本數(shù)據(jù)。其次，成本歸口科室要著重管理，根據(jù)成本費(fèi)用特點(diǎn)，優(yōu)化數(shù)據(jù)采集工作，確保上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及真實(shí)性，財(cái)務(wù)人員應(yīng)采用不同的成本分?jǐn)偡椒?，?duì)不同成本進(jìn)行歸集與核算。月末對(duì)醫(yī)院整體的成本對(duì)比分析，將成本控制工作與科室的績(jī)效掛鉤，以此來(lái)不斷完善成本核算工作。

（四）完善信息化成本管控系統(tǒng)

在當(dāng)今高速發(fā)展的信息化時(shí)代，醫(yī)院不僅要加強(qiáng)臨床一線前置信息化系統(tǒng)的建設(shè)，更要結(jié)合醫(yī)院管控成本的實(shí)際情況，推進(jìn)醫(yī)院成本核算的信息化支撐，加大信息化建設(shè)的力度。醫(yī)院成本核算要具有HIS系統(tǒng)、人財(cái)物相關(guān)軟件、預(yù)算軟件等，并且將這些系統(tǒng)整合起來(lái)，打造信息集成平臺(tái)，利用其完善成本數(shù)據(jù)庫(kù)，以便核算病種成本、床日成本等，為成本預(yù)測(cè)管理提供數(shù)據(jù)支持，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)院成本管控工作，實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管控。

（五）通過(guò)全面預(yù)算管理，管控醫(yī)院整體成本

全面預(yù)算管理中支出預(yù)算尤為重要，它是開(kāi)展成本管控的依據(jù)。因此醫(yī)院要科學(xué)合理地編制預(yù)算，推行全面預(yù)算管理制度。首先要成立預(yù)算管理委員會(huì)，健全醫(yī)院全面預(yù)算的管理組織機(jī)構(gòu)，醫(yī)院每個(gè)部門(mén)要積極參與，預(yù)算支出的經(jīng)濟(jì)內(nèi)容要覆蓋全面，根據(jù)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)及國(guó)家的政策調(diào)整，科學(xué)合理地編制醫(yī)院預(yù)算。其次要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，領(lǐng)導(dǎo)層和歸口科室在審批支出時(shí)，一定要層層把關(guān)，堅(jiān)持原則，慎重對(duì)待每筆預(yù)算內(nèi)的支出，以此達(dá)到全面管控成本的目的。最后要設(shè)立預(yù)算監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)際支出偏離預(yù)算的，一定要找出根本原因，縮小預(yù)算差異率，杜絕支出超出預(yù)算，從而提高預(yù)算的執(zhí)行效率，以達(dá)到管控醫(yī)院整體成本的目的。

（六）做好成本管控監(jiān)督，納入績(jī)效考核指標(biāo)

醫(yī)院的制度難以執(zhí)行，根本原因在于沒(méi)有和員工的核心利益掛鉤，尤其是內(nèi)控制度，以內(nèi)控為抓手對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程的控制，內(nèi)部審批、采購(gòu)、物流必須和內(nèi)部控制及預(yù)算相結(jié)合。因此，要將成本管控納入績(jī)效考核中，促使全體員工履行自己成本管控的職責(zé)，從經(jīng)濟(jì)活動(dòng)發(fā)生前和發(fā)生過(guò)程中控制，同時(shí)還應(yīng)建立應(yīng)急機(jī)制和處罰制度，進(jìn)而約束醫(yī)院成本控制。好的績(jī)效考核制度，可以激發(fā)員工的工作潛能，降低醫(yī)院的人力成本，還能配合醫(yī)院成本管控體系的運(yùn)作，更好地服務(wù)于醫(yī)院成本管控工作。

四、結(jié)束語(yǔ)

隨著新醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院需加強(qiáng)病種成本的核算，不斷降低醫(yī)院成本支出，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力。醫(yī)院的全體員工都需明確成本管控的重要性，完善成本管控的制度體系，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，規(guī)范醫(yī)院的成本核算工作，通過(guò)全面預(yù)算管理工作，加強(qiáng)預(yù)算成本的執(zhí)行率，借助信息化手段，打造節(jié)約型醫(yī)院，從而促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。